昆明理工大学学生及家庭经济情况调查表.doc

昆明理工大学学生及家庭经济情况调查表
学院： 专业： 年级：
学生本人基本情况
姓 名

性别

出生年月

民 族

身份证
号码

政治面貌

入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人
口数

毕业
学校

个人
特长

孤 残
□是 □否
烈士
子女
□是 □否
其它

家庭通讯信息
详细通讯地址

邮政编码

联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康
状况

家庭经
情况有关信息
家庭人均年收入 （元/年），家庭总的基本生活费 （元/年）。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其它情况： 。
签章
本人承诺以上所填内容属实。
学生签字：
学生家长或监护人

学生家庭所在地乡、镇政府或民政部门

经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
乡、镇政府或民政部门信息
详细通讯地址

邮政编码

联系电话
（区号）－
注：1、本表一律用黑色墨水的钢笔和黑色芯碳素笔书写，若用其它颜色的钢笔、碳素笔、和圆珠笔书写，本表作废、无效。
2、本表不得涂改，一经涂改，本表作废、无效。