一季度护理文书质量分析PPT课件.ppt

护理文书第一季度书写质量分析总结2014.4.171一、一季度护理文书质量检查结果项项目目内科内科普儿科普儿科新生儿科新生儿科妇妇科科产产五五产产六六产产七七一月份一月份96.597.597.596969595969697979696二月份二月份97.597.597.597.597.597.596.596.5969695.595.59797三月份三月份98989899999898989898.598.598982 二、一季度优质护理各科室护理质量得分比较3三、各科室护理质量分析评价 内科内科 本季度存本季度存在主要在主要问题问题1.1.体温单有漏项错项体温单有漏项错项2.2.病人外出无记录病人外出无记录3.3.入院护理评估记录单有缺项或与病人实际情况不符入院护理评估记录单有缺项或与病人实际情况不符4.4.跌倒坠床评估单的评估分值与实际不符跌倒坠床评估单的评估分值与实际不符 原因分析原因分析1.1.护士对病人进行评估时不认真护士对病人进行评估时不认真2.2.护士书写病历不认真护士书写病历不认真3.3.护士对护理文书书写不重视护士对护理文书书写不重视 整改措施整改措施1.1.要求要求责责任任护护士在接待病人士在接待病人时进时进行行评评估估,要要对对照照评评估估单单,逐条逐条认认真真进进行行评评估估2.2.针对护针对护理理评评估估记录单记录单中的入院中的入院诊诊断的断的书书写写,在科内会在科内会议议中中统统一要求一要求,再次在科内会再次在科内会议议上上强强调书调书写写规规范范,请护请护士士认认真真书书写写 效果评价效果评价复查后护理文书均已符合护理文书书写规范复查后护理文书均已符合护理文书书写规范4 普儿科普儿科 本季度存本季度存在主要问题在主要问题1.1.体温单有漏项错项体温单有漏项错项2.2.入院病人当日未及时评估跌倒坠床风险值入院病人当日未及时评估跌倒坠床风险值3.3.临时医嘱未正确签署治疗时间临时医嘱未正确签署治疗时间4.4.入院护理评估记录单有缺项或未及时评估入院护理评估记录单有缺项或未及时评估5.5.信息审核表家属未及时签名信息审核表家属未及时签名 原因分析原因分析1.1.当班责任护士工作繁忙当班责任护士工作繁忙,评估工作不及时评估工作不及时2.2.主班护士监督不到位主班护士监督不到位3.3.责任护士缺乏慎独精神责任护士缺乏慎独精神 整改措施整改措施1.1.要求要求责责任任护护士立即完成士立即完成评评估工作估工作,及及时时填写填写评评估估单单2.2.主班主班护护士予以士予以监监督和督促督和督促3.3.护护理文理文书组书组成成员员加大督加大督查查力度力度 效果评价效果评价复查后护理文书均已符合护理文书书写规范复查后护理文书均已符合护理文书书写规范5 新生儿科新生儿科 本季度存本季度存在主要在主要问题问题1.1.入院护理评估记录单护士未签名或评估与实际情况不符入院护理评估记录单护士未签名或评估与实际情况不符2 2.信息审核表家属未签名或未填日期信息审核表家属未签名或未填日期3 3.住院患者护理记录单记录未体现专科特点或用词不当住院患者护理记录单记录未体现专科特点或用词不当4 4.病人告知书缺少病人签名或入院日期病人告知书缺少病人签名或入院日期5 5.跌倒坠床评估单达到风险值，未采取相应措施跌倒坠床评估单达到风险值，未采取相应措施 原因分析原因分析1.1.接待护士未及时认真检查家属登记表格接待护士未及时认真检查家属登记表格2.2.病人家属填写审核表时疏忽病人家属填写审核表时疏忽,接待护士未仔细核对接待护士未仔细核对3.3.护士未及时客观对病人病情评估护士未及时客观对病人病情评估4.4.护士对护理文书书写规范掌握不到位护士对护理文书书写规范掌握不到位 整改措施整改措施1.1.告知告知责责任任护护士及士及时检查时检查家属填写的表格家属填写的表格2.2.接待接待护护士要指士要指导导家属填写表格家属填写表格3.3.告知告知责责任任护护士要及士要及时时、客、客观观的的对对患儿患儿评评估后再做估后再做记录记录4.4.护护士要加大学士要加大学习护习护理文理文书书书书写的力度写的力度 效果评价效果评价复查后护理文书均已符合护理文书书写规范复查后护理文书均已符合护理文书书写规范6 妇科妇科 本季度存本季度存在主要问题在主要问题1.1.体温单有漏项体温单有漏项2.2.病人有病情变化时未及时记录病人有病情变化时未及时记录3.3.病人外出无记录病人外出无记录4.4.病情记录与病人实际情况不符病情记录与病人实际情况不符5.5.入院护理评估单有缺项或当日未及时评估入院护理评估单有缺项或当日未及时评估6.6.病人告知书有漏项病人告知书有漏项7.7.跌倒坠床评估单评估达到风险值，未采取相应措施跌倒坠床评估单评估达到风险值，未采取相应措施 原因分析原因分析1.1.责任护士绘制体温单不认真仔细责任护士绘制体温单不认真仔细2.2.护士未重视护理文书书写护士未重视护理文书书写3.3.责任护士缺乏工作经验，判断病人病情变化能力不足责任护士缺乏工作经验，判断病人病情变化能力不足4.4.护士对护理文书书写规范掌握不全护士对护理文书书写规范掌握不全5.5.责任护士书写完毕后未再核查责任护士书写完毕后未再核查 整改措施整改措施1.1.责责任任护护士士书书写写结结束后再核束后再核查查一遍一遍2.2.告知告知护护理文理文书书的重要性的重要性,既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据3.3.科科室晨会上学习护理文书书写规范室晨会上学习护理文书书写规范4.层级高的年资长的要发挥作用，指导层级低的年轻护士判断病人的能力层级高的年资长的要发挥作用，指导层级低的年轻护士判断病人的能力 效果评价效果评价复查后护理文书均已符合护理文书书写规范复查后护理文书均已符合护理文书书写规范7 产产五五 本季度存本季度存在主要在主要问题问题1.1.住院患者护理记录单未按要求记录生命体征或用词不当住院患者护理记录单未按要求记录生命体征或用词不当2.2.体温单呼吸绘制错误体温单呼吸绘制错误3.3.入院护理评估单有缺项入院护理评估单有缺项4.4.压疮风险评估单入院当日未及时评估压疮风险评估单入院当日未及时评估5.5.病人告知书有漏项错项病人告知书有漏项错项 原因分析原因分析1.1.责任护士对护理文书书写规范掌握不全面责任护士对护理文书书写规范掌握不全面2.2.责任护士书写护理文书不认真责任护士书写护理文书不认真 整改措施整改措施1.1.加加强强护护士士对护对护理文理文书书书书写写规规范学范学习习、规规范范书书写要求写要求2.2.护护士士长长加加强强护护理文理文书书书书写写质质量的量的检查检查 效果评价效果评价复查后护理文书均已符合护理文书书写规范复查后护理文书均已符合护理文书书写规范8 产六产六 本季度存本季度存在主要问题在主要问题1.1.入院护理评估记录单有错项漏项入院护理评估记录单有错项漏项2.2.体温单未正确记录手术日数或有错项体温单未正确记录手术日数或有错项3.3.入院护理评估单入院当日未及时评估入院护理评估单入院当日未及时评估4.4.手术护理记录单病房护士未签名手术护理记录单病房护士未签名5.5.压疮风险评估单术后未及时评估压疮风险评估单术后未及时评估 原因分析原因分析1.1.责任护士书写护理文书不认真责任护士书写护理文书不认真2.2.责任护士书写结束后未再次核对责任护士书写结束后未再次核对3.3.护士对护理文书书写规范掌握不全护士对护理文书书写规范掌握不全 整改措施整改措施1.1.告知告知责责任任护护士士书书写写护护理文理文书书要要认认真真2.2.责责任任护护士士书书写写结结束后再次束后再次认认真核真核对对3.3.科室加科室加强强护护理文理文书书书书写写规规范的培范的培训训 效果评价效果评价复查后护理文书均已符合护理文书书写规范复查后护理文书均已符合护理文书书写规范9 产七产七 本季度存本季度存在主要在主要问题问题1.1.体温单未正确记录手术日期体温单未正确记录手术日期2.2.手术护理记录单缺病房护士签名手术护理记录单缺病房护士签名3.3.入院护理评估记录单有缺项入院护理评估记录单有缺项4.4.体温单有缺项体温单有缺项5.5.住院患者护理记录单未按要求记录生命体征住院患者护理记录单未按要求记录生命体征6.6.手术当日病人，跌倒坠床评估单写有警示标识，病床床头无标识手术当日病人，跌倒坠床评估单写有警示标识，病床床头无标识 原因分析原因分析1.1.责任护士缺乏慎独精神，未按病人实际情况填写护理表单责任护士缺乏慎独精神，未按病人实际情况填写护理表单2.2.责任护士接待手术病人完毕未及时签名责任护士接待手术病人完毕未及时签名3.3.责任护士书写护理文书不仔细责任护士书写护理文书不仔细 整改措施整改措施1.1.全科全科护护士会士会议议上上强强调护调护理文理文书书书书写重要性写重要性2.2.责责任任护护理理书书写完写完毕毕要仔要仔细细核核对对3.3.责责任任护护士接待手士接待手术术病人后要及病人后要及时签时签名名4.4.护护理文理文书组书组要加大督要加大督查查力度力度 效果评价效果评价复查后护理文书均已符合护理文书书写规范复查后护理文书均已符合护理文书书写规范10l本季度存在主要问题:1.入院护理评估单签名不及时或有缺项2.医嘱单签名不及时3.病人告知书有错项漏项4.体温单绘制错误或有漏项5.手术护理记录单缺病房护士签名6.住院患者护理记录单未及时记录病情变化或用词不当7.住院患者风险评估单评估不及时或评估分值错误三、护理质量分析评价四、全院护理质量分析评价11l原因分析:1.护士书写护理文书不认真，缺乏敬业精神和慎独态度2.护士未重视护理文书书写重要性，从而未提高护理文书书写能力3.年轻护士缺乏工作经验，判断病情变化能力不足4.护士对护理文书书写规范掌握不全5.护士对住院患者各种风险评估内容掌握不到位12l整改措施:1及时将检查结果反馈给科室护士长及质控护士，针对问题及时整改，护理工作一定要落实到实处2.转变观念，增强护士的法律意识3.加强护理人员对护理文书书写的学习力度4本次存在的问题下季度将作为检查重点13谢谢聆听敬请多多指导14