儿科抗生素的合理应用.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,邢台市妇幼保健院 顾淑惠,儿科抗生素的合理应用,导 言,1.每一种医生都应当可以合理使用抗生素。,2.抗生素的临床药理是人体、药物和病原菌三者之间互相作用的成果。,3.不一样部位的感染,常见的致病菌不一样样，院内与院外的致病菌耐药率均不一样样，加之疾病的严重程度和合并症都会影响经验性治疗时抗生素的选择。,重要内容,认识抗生素,儿科抗生素的合理应用,新生儿抗生素合理应用,走出抗生素应用的误区,一、认识抗生素,提高病原学的诊断水平,抗生素的分类,临床常用的几种抗生素,抗生素的联合应用,提高病原学诊断水平,痰是最以便和无创性病原学诊断标本,痰标本质量好坏，送检及时与否（2小时内送检），试验室质控怎样直接影响细菌的分离率与成果解释,抗生素的分类,按化学构造分,按抗菌谱分,按对微生物的作用方式分,按作用原理分类,抗生素的作用机制,阻断细胞壁的合成,阻断核糖体蛋白的合成,损伤细胞膜影响通透性,影响叶酸合成,阻断,DNA,、,RNA,的合成,抗生素的作用机制,干扰病原微生物细胞壁的合成：如磷霉素、万古霉素、青霉素、头孢菌素，且均为“繁殖期迅速杀菌剂”；,损伤细菌的细胞膜：如多黏菌素、多烯类抗生素、米唑类抗真菌 药等，通过影响细胞膜表面活性、变化通透性、克制生物细胞脂质的生物合成；,抗生素的作用机制,影响菌体的蛋白质合成：核糖体30S亚基：氨基甙类、四环素类；核糖体50S亚基：大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类；,克制核酸合成：喹诺酮类克制DNA旋转酶、呋喃类破坏DNA,克制细菌的叶酸代谢：磺胺类,克制结核环酯酸的合成：抗结核药。,药代动力学分类,浓度依赖性杀菌并具有抗菌后效应特性者：如氨基糖甙类、喹诺酮类。此类药物浓度越高杀菌率和杀菌范围对应增长；同步此类药物具有抗菌后效应，即当血药浓度随时间从峰浓度降至该药对致病菌的最低抑菌浓度（MIC）如下时，仍有抗生素的后效应来制止细菌的继续生长。因此欲到达良好的抗菌效果必须提高峰浓度，又因其存在后效应，使用时可延长间隔期。,抗生素的药代动力学分类,时间依赖性和极短的后效应者：如-内酰胺类抗生素，它们对大多数细菌只有极小的浓度依赖性杀菌，再高的血浓度并不能更多更快地杀灭细菌。同步，此类抗生素又缺乏后效应，当抗生素浓度随时间下降至细菌的MIC如下时，细菌又很快开始继续生长，对这一类抗生素来说，必须缩短用药间隔时间，每8小时甚至每6小时用药一次，或持续静脉滴注，尽量保持稳定的超过MIC的血药浓度。,抗生素的药代动力学分类,是时间依赖性又有后效应者：如大环内酯类及万古霉素等，属时间依赖，因而需要维持较为稳定的超过MIC的血药浓度，又因其存在后效应，因而容许在剂量间隔期的血药浓度略低于MIC。,按化学构造分：10类,-,内酰胺类,喹诺酮类,大环内脂类,氨基糖甙类,糖肽类,四环素类,多烯类,芳香族类,磺胺类,其他,-,内酰胺类,特点：具有-内酰胺环，能被-内酰胺酶水解而失效，作用机制是克制细胞壁的合成，分为：,青霉素类,头孢菌素类,青霉素类或头孢菌素类+-内酰胺类克制剂,单环菌素类,炭青霉烯类与碳头孢烯类,青霉素类,青霉素G：重要用于链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体等的感染。葡萄球菌及大多数革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌等大多耐药,抗葡萄球菌青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林,抗G-为主广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、磺苄西林、哌拉西林，阿莫西林与氨苄西林抗菌谱类似，抗菌活性是后者的两倍，重要用,青霉素类,于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织的感染。哌拉西林对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰氏阴性菌抗菌活性较强,抗G+青霉素：美洛西林、匹美西林、替莫西林,头孢菌素类,一代头孢 二代头孢 三代头孢 四代头孢,（包括头霉素类,）,头孢唑林 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢吡肟,（先锋,）（西力欣）（凯福隆）（马斯平）,头孢氨苄 头孢呋辛酯 头孢曲松 头孢匹啰,（先锋,）（新菌灵）（头孢三嗪、头孢匹姆,头孢拉定 头孢克洛 菌必治）头孢克里定,（先锋,）（希刻劳）头孢哌酮,头孢噻吩 头孢孟多 （先锋必）,（先锋,）头孢西丁 头孢他啶,头孢噻啶 （福美仙）（复达欣）,（先锋,）头孢替坦,头孢地嗪,头孢米诺,（莫敌）,头孢美唑,头孢噻腾,一代头菌素的特点,对产酶金葡菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等较二、三代，尤其是三代强,对G-菌作用远较二三代弱，对某些条件致病菌（绿脓杆菌、产气杆菌、沙雷菌属、一般变形杆菌、不动杆菌等）基本无效或无效。,头孢唑林、头孢噻吩有一定肾毒性,一代头孢菌素的特点,一代头孢细菌素重要见于头孢唑啉、头孢拉定和头孢羟氨卞。其中头孢唑啉的抗菌性最强，头孢拉定80%-90%以原形经肾脏排泄，可以用于泌尿系统的感染、院外的呼吸道感染、皮肤组织感染、以及围产手术的防止性应用,二代头孢菌素特点,对G+包括产酶金葡菌的活性与第一代相仿或略弱,对G-作用较一代强，但不如三代；对产气杆菌、雷极杆菌等耐一代者有相称活性，但对绿脓杆菌、沙雷菌属、不动杆菌属，缺乏活性或无效,头霉素类对厌氧菌包括脆弱类杆菌有很好抗菌活性,二代头孢菌素的特点,二代头孢菌素对于革兰氏阳性菌的作用与一代头孢菌素相仿，对于革兰氏阴性菌的作用较一代头孢菌素明显增强。不过对于铜绿甲单胞菌的活性较差。头孢呋辛可以透过血脑屏障，可以用于流行性脑脊髓膜炎的治疗。头孢克洛对于流感杆菌作用较强。,三代头孢菌素类特点,对肠杆菌科细菌有强大的抗菌活性,头孢他啶对绿脓杆菌作用在三代中最强，另一方面为头孢哌酮,对产酶金葡菌有一定活性，但较一二代弱,四代头孢菌素类特点,对G+包括产酶金葡菌有相称抗菌活性,对G-包括绿脓杆菌作用与三代相似,易穿透细菌的细胞膜，作用与二三代相似,对-内酰胺酶包括诱导产生的染色体酶（类）十分稳定，比二三代亲酶性低，水解缓慢。,四代头孢霉素的特点,四代头孢菌素对于G+菌的抗菌活性较三代头孢菌素明显增强，不过对于G-杆菌的抗菌活性，与三代头孢菌素相仿。对于-内酰胺酶稳定不适宜被破坏，对于细胞壁的通透性更强，和蛋白的亲和力更高，对于染色体介导和质粒介导的头孢菌素酶耐药性好，杀菌作用更强。目前临床品种是：头孢吡肟和头孢匹罗。三代和四代头孢菌素运用于严重的医院内感染，多重耐药感染和免疫缺陷患者的感染,碳青霉烯类抗生素特点,碳青霉烯类抗生素是目前最强的针对革兰氏阴性菌的抗生素，,对于革兰氏阴性杆菌除先天性耐药的嗜麦芽菌外，均有强大的杀菌活性。,对于革兰氏阴性球菌，除了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和肠球菌外，均有强大的杀菌作用。,对于厌氧菌的活性优于甲硝唑，,碳青霉烯类抗生素特点,对于超广谱-内酰胺酶和染色体介导的头孢菌素酶较为稳定。,重要用于危重的感染、多重耐药感染和免疫功能缺陷的患者。但这些药物不适宜使用时间过长，否则会引起二重感染，尤其是真菌感染，近年来对于碳青霉烯类耐药的铜绿甲单胞菌逐渐增长，应当引起足够的重视,-内酰胺酶克制剂合剂,加入-内酰胺酶制剂后抗菌活性明显增强。如哌拉西林/舒巴坦，替卡西林/棒酸的复方制剂等，重要用于严重的医院内感染。,大环内酯类抗生素对于革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌如流感杆菌，卡他莫拉菌、链球菌、百日咳杆菌和步氏杆菌以及某些厌氧菌均有活性，此外对于支原体、衣原体军团菌敏感，但近年来，葡萄球菌和链球菌的耐药率逐年增长。,红霉素重要的不良反应有消化道症状、肝损害和静脉炎。新一代的大环内酯类药物克服了上述的缺陷，同步细胞内药物的浓度大大以提高，半衰期延长，以便了临床应用。新一代的大环内酯类药物重要有阿奇霉素、克拉霉素，重要用于小区的呼吸道感染，皮肤感染和泌尿生殖系统的感染。,糖肽类,糖肽类抗生素重要有万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，重要是用于针对耐药的金黄色葡萄球菌和肠球菌的抗生素，是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和耐药的肠球菌感染的首选抗生素。重要不良反应是听力的损害和肾损害,抗生素作用性质分类,按其作用性质可分为四类：,繁殖期杀菌剂：有-内酰胺类、先锋霉素族；,静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；,速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；,慢效抑菌剂，如磺胺类。,不一样种类的抗生素可产生迥然不一样的效果。,抗生素联合应用的指征,病因未明而又危及生命的严重感染,混合感染,减少耐药产生,减少不良反应目前抗生素的联合应用存在严重滥用问题，实际上，联合应用抗生素不如单独应用安全有效。,抗生素的联合应用,繁殖杀菌期与静止杀菌剂联用后获协同作用的机会增多；,快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用；,快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用，快效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用；,静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用；,繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。,繁殖期、静止期杀菌剂、迅速抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作用。,儿科合理使用抗生素,小儿内科门诊各类呼吸道感染多为小区获得性感染。常见的有急性细菌性咽炎和扁桃体炎，病原菌重要为A族溶血性链球菌，少数为C组和G组溶血性链球菌，偶为白喉杆菌。首选药物为青霉素，口服阿莫西林；,急性细菌性中耳炎为病毒性上呼吸道感染，也可合并轻度中耳炎体现，不需要抗菌药物的治疗，但假如体现为急性耳部疼痛，听力下降、发热，鼓膜进行性充血和膨隆，则考虑与否有急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗；急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌最为常见。少数为A族溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌，可以口服阿莫西林。,儿科抗生素的合理应用,急性细菌性鼻窦炎常是继发病毒的上呼吸道感染，以累及上颌窦者多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，可以选用阿莫西林、氨苄西林、阿莫西林,/,克拉维酸甲、头孢克洛、头孢丙烯等，也可以用阿莫西林,/,克拉维酸甲混悬液；,儿科抗生素的合理应用,急性支气管炎重要是由鼻病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒引起，不需要常规使用抗菌药物。少数病例由肺炎支原体、百日咳、肺炎衣原体等引起，可以予以抗菌药物治疗。若咳嗽时间过长，如超过2周，考虑百日咳引起的咳嗽，可以选用红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等大环类内酯类药物；,慢性支气管炎急性发作，常由感染、环境污染、存有变异源、或者吸烟等许多原因引起，抗菌药物的治疗作用目前也有不一样的作用，假如伴有痰量多，浓痰或者咳嗽加重，考虑也许由细菌感染引起，可以选用抗菌药物。,儿科抗生素的合理应用,抗菌素的选用应当根据抗菌药物的药效学、动力学来制定给药方案。,目前根据药物的特性将抗菌药物分为时间依赖型和浓度依赖型。时间依赖型药物：-内酰胺类、大环内酯类、克林霉素（TMIC）。浓度依赖型药物：氨基糖苷类和喹诺酮类（CmaxMIC）。内酰胺类临床应用尤其是在门诊急诊应用中的常见问题是，为图以便将1d的剂量1次给药，这些药物具有极小的浓度依赖杀菌作用并仅产生短期的甚至无持续效应。它们的浓度大概在最小杀菌浓度的4-5倍时的杀菌率即处在饱和。因此，高浓度并不比低浓度能更有效地杀菌。这种给药措施，达不到TMIC的药效学药动学规定，将严重影响临床疗效。,儿科抗生素的合理应用,院内感染,近年来，儿科临床上的院内感染常是革兰氏阴性菌。产超广谱内酰胺酶（ESBI）的肺炎克雷伯氏菌和大肠埃希氏菌除对头霉素类、碳青霉烯类抗生素敏感外,对既有的内酰胺类抗生素均耐药；这些菌株的产生是大量应用第三代头孢菌素的应答。,对于耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染，首选万古霉素或去万古霉素。也可以根据状况,选用亚胺培南，美罗培南、某些内酰胺酶克制剂，复方制剂以及其他敏感的抗菌药物。,新生儿规范使用抗生素,与否需要使用抗生素,感染在什么部位,制定治疗方案及疗程,与否需要使用抗生素,有无细菌感染的高危原因,细菌感染的证据,细菌感染的临床体现,细菌感染的高危原因,1.母体原因：胎盘及胎膜的完整性、病原菌的携带（包括产道定植、疾病状况等）、分娩方式等,2.新生儿防御屏障：皮肤黏膜的完整性、免疫状况、肠道菌群的建立等,细菌感染的证据,血系列检查,白细胞总数：对预测感染最无协助，因随日龄变化太广，许多非感染性意外，如脑室周围出血、惊厥、窒息都会引起升高；,淋巴细胞计数：假如婴儿淋巴细胞一直低于2.8*109/L，需要深入检查严重的联合免疫缺陷病,嗜中性粒细胞：生后48小时内中性粒细胞减少0.2是有用的指标，在中性粒细胞绝对值计数低，I/T比值异常则更提醒感染；,血小板计数：败血症时血小板减少的敏感性和特异性分别为65%和47%,CRP,由肝脏合成，由细菌感染或急性组织损伤后4-6小时开始升高，36小时达高峰，炎症后6-12可在血液中检出，半衰期为19小时,随炎症因子的增长而升高，与感染程度呈正有关，且在感染得到有效控制后很快下降；,在创伤、手术及风湿病等非感染性炎症状况下也可以升高；,新生儿生后数小时内CRP的敏捷度低；,水平与胎龄及出生体质有关，足月儿生后3天内CRP水平高于早产儿,PCT,由甲状腺C细胞分泌产生，在感染后4-12小时内升高，半衰期为15-20小时；,水平取决于感染的严重程度；,活跃程度比CRP及细胞因子强；,在非细菌感染状况下（严重创伤、手术或心脏骤停）可以升高；,在甲状腺癌、热休克、不一样免疫治疗及某些自身免疫病患者的血清中也有升高,细胞因子,1.IL-6由败血症初级细胞因子即肿瘤坏死因子（TNF）和IL-1介导产生；,2.IL-6水平在感染后急速升高，在2小时内达峰值，并且其在血液内的持续时间较TNF和IL-1长；,3.某些非细菌感染状况，如重大手术、严重创伤、高危重自身免疫功能障碍、移植物排斥反应等也可诱导IL-6释放；,4.脑血管疾病、冠心病、肾病及休克等发生时IL-6水平明显升高。,PCR,PCR是用于放大扩增特定DNA片段的分子生物学技术。PCR可通过检测细菌和真菌特定rRNA序列进行鉴别诊断，并且PCR的检测成果理论上可在6-8小时内获得，这对败血症的初期诊治有一定协助。,感染在什么部位,感染部位不一样，选择抗生素及其剂量就也许不一样。,抗生素选择要注意组织和细胞内药物浓度，如大环内酯类药物在组织和细胞内较同期血药浓度高，分析其疗效时不以血药浓度为基础，将感染部位（如支气管上皮分泌物）药物浓度结合MIC进行分析。,新生儿常见需要考虑组织浓度的是透过血脑屏障，青霉素、氨苄西林、美罗培南、头孢呋辛、头孢噻肟钠、头孢曲松、万古霉素、利奈唑胺等都可透过血脑屏障，由于头孢曲松等竞争性克制清蛋白和胆红素的结合，高胆时慎用,新生儿科抗感染治疗要点,病史采集和体格检查,先天感染、产时还是产后感染,辨别院内还是院外感染,评估危险原因,熟悉感染发生发展过程，病理过程,个体基础状况,感染部位及也许病原评估,感染程度（感染播散、败血症、休克、化脑，与否外科干预病灶清除）,耐药感染风险、多重感染风险,规范标本和送检,重视迅速病原诊断，理解诊断新技术,对的解读检测成果,理解流行病学资料,熟悉抗生素及其药代学特点,理解耐药知识,借鉴权威指南,做好感控，防治传播,新生儿合理应用抗生素,早产儿、低出生体重儿、巨大儿、新生儿窒息：原则上无感染指证，血常规wbc不不小于12x109/L,不使用抗生素；无感染指证，血常规wbc不小于12x109/L不不小于15x109/L，使用抗生素不超过3天，抗生素选用青霉素类及头孢第1代；无感染指证，血常规wbc不小于15x109/L不不小于20 x109/L，使用抗生素不超过5天，抗生素选用青霉素类及头孢第1代或第2代；无感染指证，血常规wbc不小于20 x109/L，使用青霉素类及头孢第1代或第2代联用；有感染指证如发热、反应低，可考虑青霉素类及头孢第2代联用，有严重感染的可请示科主任使用头孢第3代或碳氢酶烯类抗生素。,新生儿合理应用抗生素,胎粪吸入综合症：抗生素防止选用青霉素类及头孢第1代或第2代；有感染指证如发热、反应低，可考虑青霉素类及头孢第2代联用，有严重感染的可请示科主任使用头孢第3代或碳氢酶烯类抗生素。,新生儿合理应用抗生素,.新生儿湿肺、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血：抗生素防止选用青霉素类及头孢第1代或第2代，不超过3天。,新生儿黄疸：一周内抗生素防止选用青霉素类及头孢第1代或第2代，不超过3天；不小于一周不使用抗生素。,新生儿贫血：不使用抗生素。,新生儿合理应用抗生素,新生儿感染性疾病如新生儿败血症、新生儿脑膜炎、新生儿肺炎：有感染指证如发热、反应低，可考虑青霉素类及头孢第,2,代联用，有严重感染的可请示科主任使用头孢第,3,代或碳氢酶烯类抗生素。疗程,1,到,2,周。,新生儿脐炎伴脓性分泌物或发热：可考虑青霉素类及头孢第,2,代联用，有严重感染的可请示科主任使用头孢第,3,代或碳氢酶烯类抗生素。疗程,1,到,2,周。,新生儿合理应用抗生素,新生儿TORCH感染伴肝功能损害：不使用抗生素；,新生儿梅毒仅限于青霉素类，疗程10到4天。,新生儿坏死性小肠结肠炎：可考虑青霉素类及头孢第2代联用，有严重感染的可请示科主任使用头孢第3代或碳氢酶烯类抗生素。疗程1到2周。,新生儿硬肿症、新生儿低血糖：防止选用青霉素类及头孢第1代或第2代；不小于一周不使用抗生素。,新生儿低钙血症、新生儿产伤、先天性心脏病：不使用抗生素。,抗生素应用误区,广谱抗生素比窄谱抗生素效果好。抗感染的治疗是一种循序渐进的过程，对急性感染，抗生素一般要用35天。抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用一种能处理问题的就不用两种。轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。,新的抗生素比老的抗生素好。每种抗生素均有其自身的特性，优势劣势各不相似，一般要因病、因人选择，坚持个体化给药。一种新的抗菌素研制出来，具有它的先进性，但并不是说所有的新药就一定比老的好。关键还是看对不对症。,抗生素应用误区,抗生素是消炎药。实际上抗生素仅合用于由细菌引起的炎症，而对由病毒引起的炎症，如病毒性感冒或哮喘病人的变态反应性炎症没有效反而有害。,抗感染新思绪,跳出怪圈，换个思绪抗感染 近年来，发达国家把对感染的防止放在提高患者的免疫力上，由于绝大多数的院内感染是内源性的，与患者的免疫力有亲密关系。人体有6大贮菌库：上呼吸道、口腔、胃肠道、泌尿道、阴道、皮肤。假如其生物社会失去控制，就会源源不停地向感染或菌群失调的领域供应。致病菌可以说取之不尽，用之不竭，虽然把一种菌库的细菌所有杀死，也会立即被别的细菌定植。医院感染就是这样，当病人刚住院时带的敏感菌株，住院后被杀灭，取而代之的是来自医院医护人员或其他病人身上的耐药菌株。,抗感染治疗新思绪,在我国，中医讲究“祛邪扶正”，两者不可偏废。抗菌素重要起的是祛邪的作用，但抗生素必须通过机体自身的免疫力才能发挥作用。因此，还应当有其他的措施来扶正，双管齐下，才能获得最佳效果。,长时间以来，我们陷入了“感染用抗生素培养出耐药菌株导致新的感染再用抗生素”恶性循环的怪圈。假如能从提高人体免疫力入手，减少人群的感染机率，就会走出这个怪圈。20世纪九十年代初，中华防止医学会微生态学分会副主任委员熊德鑫专家提出了“用微生态疗法防治疾病”的观点。有人曾预言，20世纪是抗生素的辉煌时期，二十一世纪将成为微生态治疗的黄金时代。,总结,认识抗生素，选对抗生素,使用抗生素要重视病原学诊断,经验性治疗转向靶向性治疗。,抗生素的药效学和药代动力学特性。,患者自身的原因。,综合患者、细菌和药物三方面的原因。,谢谢聆听,