十五、抚恤金申请表（二）.doc

<p>抚恤金申请表（二）

申请人
姓名

性

别

籍

贯

年

龄
岁
与死者之关系

住址

身份证
字 &nbsp;号

死亡人
姓 &nbsp;名

性

别

籍

贯

年

龄
年 &nbsp; 月 &nbsp; 日生
到 职
日 期
年 &nbsp;月 &nbsp;日
服务单位

职

称

薪

领

死 亡
日 期

死亡原因

死亡原因与执行
公务关系

劳保年数

请发恤葬
金 &nbsp; &nbsp;额
1．抚恤金 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; 个月薪资计 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; 元
2．丧葬费计 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;元 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;项共计人民币 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;元
3．公司奠仪 &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;元
总经理
董事长

人事经理

厂长经理

主管科长

申请人</p>