硬膜外麻醉PPT课件.ppt

硬脊膜外阻滞硬脊膜外阻滞 李楠李楠南京市大厂医院麻醉科1.硬脊膜外阻滞硬脊膜外阻滞一、定一、定义：将局麻将局麻药注射于注射于硬脊膜外硬脊膜外间隙隙，阻阻滞脊滞脊N根部根部，使其支配的区域，使其支配的区域暂时性麻痹性麻痹分分类：单次法、次法、连续法法高位硬膜外阻滞：高位硬膜外阻滞：C5T6 中位硬膜外阻滞：中位硬膜外阻滞：T612低位硬膜外阻滞：低位硬膜外阻滞：腰部腰部骶管阻滞：骶管阻滞：骶裂孔骶裂孔2.二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响 作用机制未明作用机制未明 局麻局麻药作用的部位作用的部位：椎旁阻滞椎旁阻滞经根蛛网膜根蛛网膜绒毛阻滞毛阻滞弥散弥散过硬膜硬膜进入入蛛网膜下隙蛛网膜下隙产生生“延延迟”的的脊麻脊麻3.局麻局麻药在硬膜外在硬膜外间隙的隙的扩散散1.局麻局麻药容量和容量和浓度：度：质量关系量关系2.注注药速度速度3.体位体位4.身高身高5.年年龄：420y6.妊娠：妊娠：足月孕足月孕妇局麻局麻药量量1/37.动脉硬化：神脉硬化：神经元元 基基质8.其他：脱水其他：脱水 休克休克 恶液液质4.硬脊膜外硬脊膜外间隙的隙的压力力 负压 颈颈胸部胸部 腰部腰部 骶部骶部 -5.硬膜外阻滞的影响硬膜外阻滞的影响1.CNS的影响：的影响：v直接：直接：一一过性性脑脊液脊液压，注，注药过快会快会 短短时间头晕局麻局麻药逾量逾量/注入静脉注入静脉丛会引起惊厥会引起惊厥连续硬膜外阻滞硬膜外阻滞时累累积性吸收比性吸收比骤然注入然注入超量超量药物易耐受物易耐受v间接：阻滞后低血接：阻滞后低血压引起引起6.硬膜外阻滞的影响硬膜外阻滞的影响2.心血管系心血管系统的影响的影响 神神经性因素性因素 阻滞交感阻滞交感N传出出纤维，血管血管扩张 平面高于平面高于T4，心交感心交感N纤维麻痹麻痹，HR，心，心脏射血力射血力7.药理性因素理性因素 局麻局麻药吸收后，吸收后，抑制平滑肌抑制平滑肌，阻滞，阻滞受体受体CO 局部因素局部因素 注注药过快快，脑脊液脊液压 血管血管张力及力及CO 反射反射性性8.硬膜外阻滞的影响硬膜外阻滞的影响3.呼吸系呼吸系统的影响的影响 阻滞平面阻滞平面 局麻局麻药种种类、浓度度 老年、体弱、老年、体弱、过度肥胖度肥胖 其他：其他：药物、手物、手术操作、体位操作、体位9.4.内内脏的影响（的影响（BP）BP 6070mmHg，肝血流减少26%5.肌肌张力力的影响的影响 反射性松弛 选择性地阻滞运动神经末梢10.三、硬脊膜外阻滞的三、硬脊膜外阻滞的临临床床应应用用 适适应证与禁忌与禁忌证v适适应证应证：腹部、盆腔、下肢等部位的手腹部、盆腔、下肢等部位的手术术 颈颈部、上肢、胸部部、上肢、胸部v禁忌禁忌证证：绝对绝对禁忌禁忌证证：严严重休克、穿刺部位感染、重休克、穿刺部位感染、凝血机制异常凝血机制异常 相相对对禁忌禁忌证证：严严重重贫贫血、高血血、高血压压病及心病及心脏脏代代偿偿功能不良功能不良11.麻醉前麻醉前访视和麻醉前用和麻醉前用药麻醉前麻醉前访视访视麻醉前用麻醉前用药药：巴比妥：巴比妥类类/苯二氮卓苯二氮卓类 阿托品等阿托品等12.常用局部麻醉常用局部麻醉药局麻药常用浓度 （%）起效时间（min）维持时间（h）最大用量（mg）利多卡因 125121.5400丁卡因0.250.3310153460布比卡因0.50.7541047150左旋布比同布比卡因罗哌卡因0.50.75同布比卡因13.应用局麻用局麻药的注意事的注意事项 1.局麻局麻药药中中加入加入肾肾上腺素上腺素 1:20万万/1:40万万 2.局麻局麻药的的浓度和容量度和容量 3.局麻局麻药药的的混合使用混合使用 4.注注药方法方法试验剂试验剂量量：3ml，排除脊麻，排除脊麻 试试探耐受性探耐受性分次注分次注药药 或或 一次注入一次注入预预定量定量追加追加维维持量：首次持量：首次总总量的量的1/21/314.五、硬膜外五、硬膜外间间隙穿刺隙穿刺术术 1.体位体位 15.2.穿刺点穿刺点 体表体表标志志:C7 T3 T7 L4 3.穿刺穿刺术:直入法直入法 侧入法入法 16.17.4.硬膜外硬膜外间间隙的确定隙的确定 阻力阻力骤失失：突破黄：突破黄韧带 负压现象象：悬滴法滴法 玻管法玻管法 脑脊液（脊液（-）18.19.连续硬膜外阻滞置管方法 步步骤 测量量 置管置管 拔拔针 置管置管长度度34cm 注注NS，回吸，固定，回吸，固定20.注意事注意事项 导管芯管芯 导管与穿刺管与穿刺针一并拔出一并拔出 插管插管时异感、异感、弹跳跳 导管全血管全血 预防防药液回流液回流21.硬膜外阻滞平面与范硬膜外阻滞平面与范围的的调节1.穿刺部位穿刺部位2.导导管的位置和方向管的位置和方向3.药药物容量和注物容量和注药药速度速度4.体位：少体位：少5.病人情况：病人情况：婴幼儿幼儿 老年人老年人 妊娠后期妊娠后期 病理病理因素因素22.硬膜外阻滞失硬膜外阻滞失败败v 1.阻滞范阻滞范围达不到手达不到手术要求要求 穿刺点穿刺点 硬膜外硬膜外间间隙粘隙粘连连v 2.阻滞不全：阻滞不全：痛痛 不松不松 麻醉麻醉药药的的浓浓度、容量不足度、容量不足 导导管管进进入椎入椎间间孔，阻滞范孔，阻滞范围围有限有限 导导管在管在硬膜外硬膜外间间隙置入方向？隙置入方向？23.v 3.完全无效完全无效 导管脱出管脱出/误入静脉入静脉 导管扭折管扭折/血血块堵塞堵塞 硬膜外穿刺失硬膜外穿刺失败v 4.硬膜外穿刺失硬膜外穿刺失败原因原因 病人体位不当，脊柱畸形，病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖，度肥胖，穿刺点定位困穿刺点定位困难 穿刺穿刺针误入椎旁肌群入椎旁肌群/其他其他组织而未察而未察觉24.下列情况下列情况应考考虑放弃硬膜外阻滞放弃硬膜外阻滞 多次穿破硬脊膜多次穿破硬脊膜 误伤血管血管 出血多出血多/误伤脊髓或脊神脊髓或脊神经 导管割断残留管割断残留25.硬膜外阻滞硬膜外阻滞术中管理中管理 1.BP 快速快速输液液 麻黄碱麻黄碱 2.呼吸抑制呼吸抑制：肋：肋间间肌、膈肌肌、膈肌 颈颈、上胸部：小、上胸部：小剂剂量、低量、低浓浓度度 3.恶心呕吐心呕吐 辅辅助助药药物、神物、神经经封封闭闭、全麻、全麻26.四、硬脊膜外阻滞的并四、硬脊膜外阻滞的并发发症症 穿破硬膜穿破硬膜 v 原因原因 操作因素操作因素 经验经验不足不足 麻痹大意麻痹大意 用具不合适用具不合适 病人因素病人因素 多次多次硬膜外阻滞史硬膜外阻滞史 脊柱畸形或病脊柱畸形或病变变 老年人、小儿老年人、小儿 先天性硬膜菲薄：反复穿破先天性硬膜菲薄：反复穿破 27.v 预防v穿破后处理最好改麻醉方法穿刺点在L2以下，可慎行脊麻28.误入血管入血管v发发生率：生率：0.22.8%v预预防措施：防措施：导导管正中置入，管正中置入，导导管不宜管不宜过过尖尖 注注药药前前轻轻回抽回抽 试验剂试验剂量量 警惕血染警惕血染29.空气栓塞空气栓塞原因原因:血管破裂血管破裂+注入气体注入气体过多多过快快进进气量气量10ml，致死可能，致死可能v处处理：理：一旦一旦诊诊断断为为静脉气栓，静脉气栓，应应置病人于置病人于头头低左低左侧侧卧位，卧位，防止气栓上行入防止气栓上行入脑脑，使气栓停留在右心房被心搏，使气栓停留在右心房被心搏击击碎，避免形成气碎，避免形成气团团阻塞阻塞 房缺房缺/室缺：左室缺：左侧半俯卧位，防冠脉气栓半俯卧位，防冠脉气栓心心脏停搏：心停搏：心脏按按压、心室穿刺抽气、心室穿刺抽气30.穿破胸膜：穿破胸膜：气胸、气胸、纵纵隔气隔气肿肿导导管折断管折断v 原因原因穿刺穿刺针针斜面切断斜面切断导导管管质质量量拔管困拔管困难难导导管折叠打管折叠打结结31.全脊麻全脊麻定定义义：行行硬膜外阻滞硬膜外阻滞时时，如穿刺，如穿刺针针或硬或硬膜外膜外导导管管误误入蛛网膜下隙而未能及入蛛网膜下隙而未能及时时发现发现，超，超过过脊麻数倍量的局麻脊麻数倍量的局麻药药注入注入蛛网膜下隙，可蛛网膜下隙，可产产生异常广泛的阻滞，生异常广泛的阻滞，称全脊麻。称全脊麻。发发生率：生率：0.24%临临床表床表现现：全无痛：全无痛觉觉、低血、低血压压、意、意识丧识丧失、呼吸停止，甚至心跳失、呼吸停止，甚至心跳骤骤停。停。32.处理原则：维持病人循环及呼吸功能。若神志消失，气管插管机械通气，加速输液，血管收缩药等。若循环功能维持稳定，30min后可清醒。灌洗蛛网膜下隙 20min内预防措施 预防穿破硬膜 强调试验剂量33.异常广泛阻滞异常广泛阻滞常常规剂规剂量局麻量局麻药药，异常广泛的脊神，异常广泛的脊神经经阻滞，阻滞，节节段性，骶神段性，骶神经经甚至低腰部甚至低腰部神神经经支配的区域，功能仍保持正常。支配的区域，功能仍保持正常。临临床特点：床特点：缓缓慢慢发发生，生，2030min硬膜外硬膜外间间隙广泛阻滞隙广泛阻滞硬膜下硬膜下间间隙广泛阻滞隙广泛阻滞34.脊神脊神经根或脊髓根或脊髓损伤 脊神脊神经根根损伤部位：后根部位：后根临临床表床表现现：根痛：根痛 感感觉减退减退/消失消失 脑脊液冲脊液冲击征征根痛根痛3天内最天内最剧，2W内内缓缓解解/消失消失对症治症治疗，预后后较好好35.脊髓脊髓损伤轻轻重不等重不等横横贯贯性性伤伤害：害：剧剧痛，一痛，一过过性意性意识识障碍，障碍，完全松弛性完全松弛性瘫痪瘫痪 脊麻可掩盖截脊麻可掩盖截瘫瘫症状症状预预后：重者截后：重者截瘫瘫，死亡，死亡36.脊髓脊髓损伤损伤早期与早期与脊神脊神经经根根损伤损伤的的鉴别鉴别“触触电”/痛感；痛感；剧剧痛，一痛，一过过性意性意识识障障碍碍感感觉觉障碍障碍为为主，主，“根痛根痛”，很少运，很少运动动障障碍碍感感觉觉缺失缺失仅仅限于限于12根，一致性根，一致性 感感觉觉障碍：比穿刺点低障碍：比穿刺点低13节段段37.治疗措施：预防为主：腰2以上穿刺尤应谨慎小心 遇异感或疼痛，应退针观察，切忌注入局麻药或插管，避免扩大损伤范围 及早治疗脱水皮质类固醇：防止溶酶体破坏，减轻脊髓自体溶解若鉴别困难宜按脊髓损伤对待38.硬膜外血硬膜外血肿穿刺出血率：穿刺出血率：26%血血肿、并、并发症：症：0.00130.006%v原因：原因：穿刺、置管穿刺、置管损伤 凝血功能障碍凝血功能障碍 抗凝治抗凝治疗v临床表床表现：背痛背痛、肌无力、括肌无力、括约肌障碍肌障碍、截截瘫39.v诊诊断断：脊髓受：脊髓受压压 奎肯奎肯试验试验、椎管造影、椎管造影、CT、MRv预预后后：早期：早期诊诊断、尽快手断、尽快手术术减减压压v预预防措施防措施40.感染感染 （最严重）硬膜外间隙感染：葡萄球菌污染药具穿刺部位感染其他感染灶细菌血行播散 蛛网膜下隙感染 阻滞后4h：脑脊膜炎 难发现细菌，抗生素41.谢谢！42.3/9/202443.