内河船舶船员特殊培训、考试、发证（审验）申请表.doc

内河船舶船员特殊培训、考试、发证（审验）申请表

姓 名

性 别

2寸证件照片
（加盖单位公章）
身份证号码

出生地

服 务 单 位

服务簿号码

现持适任证书
等级：
适任证书编号：
职务：
申 请 类 型
1、初次申请 □
2、再有效审验 □ 原特殊证书编号：
特殊培训证书
种 类
1、油船 0 □ 2、散化船B □ 3、客船C □
4、滚装船R □ 5、高速船H □ 6、拖轮T □
最近三年水上服务资历
船 名
职 务
船 舶 种 类
总 吨
功率（千瓦）
任职起止时间

以上内容由申请人填写
以下内容由发证机关填写
安 全 记 录
良好 □
不良 □ 说明：
申 请 人
考 试（考核）
成绩
理论： 及格 □
不及格 □
实操： 及格 □
不及格 □
考核：合格 □ 不合格 □
经 办 人
意 见
经审核：申请人符合 □ 不符合 □ 发证条件，
拟同意 □ 不同意 □ 发证。
签名：
备注：
部门负责人
意见
经办人意见： 同意 □ 不同意 □ 签名：
备注：
局领导意见
同意 □ 不同意 □ 签名：
备注：
发 证 记 录
证书编号：
发证（审验）日期：
经办人：
备 注

说 明
1、 申请人应如实按要求填写，如有弄虚作假，取消考试或发（换/验/补）证资格。
2、 用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。
3、 □内适用打√，不适用打×。
4、 备注栏填写不同意发证的理由或发放证书的限制等内容。