掌腱膜挛缩症.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,掌腱膜挛缩症,DupuytrenDisease,天水手足外科医院,腱膜挛缩症,腱膜挛缩症,是一种进行性掌腱膜纤维组织增殖性病变。在手的掌腱膜组织发生结节状和索带状病变，并累及表层皮肤，病变可波及手指腱膜，导致掌指、指间关节进行性屈曲挛缩畸形。,掌,腱,膜,挛,缩,症,Guillaume Dupuytren,首次为掌腱膜挛缩症患,者施 行了手术，并于,1831 年 12 月,5,日用法文,进行了报道。1834年他,又在,Lance(,柳叶刀)杂志,用英文报道了本病。此后,将本病冠以,Dupuytren,病,或,Dupuytren,挛缩症。,流行病学,掌腱膜挛缩症是北欧地区,的多发病。,在瑞典、挪威等国,发病率较高，白人发病率高于,黑人，黄色人种发病较少，而,黑人更少发病。在欧洲患者中,三分之一有家族史。,流行病学,70年代后国人发病率,呈上升趋势,与社会老年,人增多,重视手部伤病的,防治以及手外科专业医生,与技术的发展相关。,发病年龄一般,40,岁以上，,男女比例,10:1,，,病 因,病因不清楚，可能与下列因素有关:,人种与遗传；,某些慢性病，如糖尿病、肿瘤、慢性心肺 疾病、风湿性疾病、癫痫等,炎症；,先天异常；,创伤；,性别和年龄；,职业；,酗酒、吸烟。,病 因,现代研究表明：,D,发病,与产生过多生长因子、自由,基和细胞外基质成分改变有,关。一些学者认为粘附分子,整合素、免疫调节、细胞凋,亡、肌成纤维细胞也与之关,联。多数学者认为肌成纤维,细胞是,DD,发病中最关键的病,理因素。,解剖与病理,掌腱膜位于手掌中部，,是皮肤下面的三角形筋膜,样组织，被覆在屈指肌腱,及蚓状肌的表面。掌腱膜,从腕部向指根与屈指肌腱,方向一致呈扇形散开，分,成,4,条纵形的纤维束，抵止,于掌远侧横纹以远的皮肤，,部分纤维止于屈指腱鞘上。,解剖与病理,掌腱膜延伸到手指部，其纵形纤维大体分成,3,束：中央束在手指掌侧，通过纤维脂肪组织与手指全长的皮肤相连；两侧束则连于肌腱的纤维鞘管、指骨膜和指关节囊上。,解剖与病理,除了纵形纤维外，在手指的近节与中节，,Grayson,韧带的横行纤维从腱鞘中线越过指神经血管束浅面止于皮肤。在指骨侧方又有,Cleland,韧带的短的斜行纤维经指神经血管束背面止于皮肤。此二韧带的纤维均与侧方指膜纤维混合。,解剖与病理,在,M P,平面,腱前束两旁,的纵行纤维位于指神经血管,束的浅层及中央,然后斜向,手指侧方,称为螺旋束。造,成手指屈曲挛缩的主要病变,组织就是螺旋束,侧方指膜,(混有,Grayson,韧带与,Cleland,韧带)侧束与中央束,应当切除干净。,解剖与病理,据细胞与胶原主要成分在病变组织中的分布病理上分为,早 期 繁殖阶段,活动期 浸润阶段,晚 期 残余阶段,早 期 成纤维细胞增生,活动期 为成纤维细胞浸润和缠卷,晚 期 主要是纤维化形成,掌腱膜挛缩容易影响的解剖结构,掌指关节屈曲畸形,影响虎口开大,拇指掌指关节不能伸直,指血管神经向指中央移动,Grayson,韧带受损,临床分型,黄硕鳞(1992 年)根据受累手指关节和手术效果,把本症分成型:,型 仅在手掌的皮下摸到结节,型 手掌存在结节又出现挛缩束带,但未累及掌指关节(,MP),与近侧指关节(,PIP),型 在型的程度上,MP,受累,PIP,正常,型 在型的程度上又累及,PIP,临床分期,病程可分为三期,早期,掌腱膜增厚，手掌后手指出现皮下结节,进行期,掌腱膜开始出现挛缩，皮肤和筋膜较 固定，伸指时皮肤发白，并出现沟和凹陷，结节变大更为明显,晚期,结节消失代之皮下条索，关节挛缩，被动不能伸指,诊 断,DD,尚无公认的诊断标准,主要靠临床诊断，应具有以下表现:,掌腱膜挛缩形成小结及条索状,手掌部相应部位皮肤凹陷,皮肤与掌腱膜粘连,手指屈曲畸形,影像学检查无关节破坏表现,如有病理检查,可见纤维细胞增生、浸润或纤维化。,鉴别诊断,一般的疤痕挛缩,先天性关节挛缩症,治 疗,DD,治疗分为非手术和手术治疗,目前认为黄氏分法中,型、型可保守治疗,型需要手术治疗,型必须尽快手术治疗,治 疗,非手术疗法包括,针刺筋膜切断术,放射治疗,理疗,超声波治疗,酶切腱术,胶原酶切腱术,药物疗法如二甲基亚砜、维生素,E、,别嘌呤醇以及类固醇激素的,口服或局部注射,治 疗,手术治疗仍然是掌腱膜挛缩症的重要治疗手段。,从,Dupuytren,开创掌腱膜切开术以来，手术方式虽然不断改进，但手术基本原则变化不大。,治 疗,通过国外学者对手术后,的随诊资料分析表明；,手术治疗对较轻的早期,病变效果较好，但对晚,期病变效果不佳，而且,术后复发率较高。,手术治疗,目前采用的手术方式有,皮下挛缩腱膜切断术,部分掌腱膜切除术,全部掌腱膜切除术,掌腱膜切除创面旷置术,掌腱膜切除游离植皮术,截指术。,皮下挛缩腱膜 切 断 术,适 应 证：,年老体弱，不能耐受切除术者,手指严重屈曲挛缩，作为掌腱膜切除术的术前准备，皮下切断掌腱膜，扳直手 指或牵引手指关节，清洁皮肤,只适用于索带状挛缩，不适用于手指的挛缩或蹼状挛缩,皮下挛缩腱膜切断术,操作要点：,用,15,号刀片或,11,号刀片，从手掌的尺侧刺人皮下，在挛缩带的浅面作皮下剥离，分开与皮肤的粘连。借扳直挛缩的手指，刀刃加压在拉紧的索带上将其切断。术毕应能伸直手指，用小夹板固定在伸指位,3,6,周。,皮下挛缩腱膜切断术,术中注意刀刃不能通到,索带的深层，以免误伤,附近的神经血管。,本法简单，但操作有较大,的盲目性，有损伤神经血,管的危险，同时又不能清,除增厚的掌腱膜，疗效有,限，术后容易复发。,部分掌腱膜切除术,适应证,环、小指的掌指关节与近侧指关节受累屈曲挛缩,病情较重，进展较快者,掌腱膜挛缩症的强好发素质者,部分掌腱膜切除术,操作要点：,切口：横切口、单,“,Z,”,形切口,或多,“,Z,”,形切口、,“,V,Y,”,形切口、,“,W,”,形切口。,全部操作在直视或放大镜下进行,暴露掌腱膜的挛缩部分及其纵束、,螺旋束和纤维间隔，全部用锐性,切除，纠正受累的手指尽量到能,被动伸直的位置。注意保护神经,血管束。,部分掌腱膜切除术,若手指仍不能伸直，可能存在,Checkrien,韧带与侧副韧带的掌侧纤维挛缩未纠正，应当暴露并切断之。有时尚需松解腱鞘，才能伸直手指。,本手术精确有效，复发率也不比掌腱膜全切除术高。,部分掌腱膜切除术,部分掌腱膜切除术,部分掌腱膜切除术,部分掌腱膜切除术,掌腱膜全切除术,适应证：,年纪较轻，特别是掌腱膜挛缩症的强好发素质者,病情进展快,病变广泛，多手指罹患，对皮肤粗厚无弹性者，尚需于腱膜切除后植皮,掌腱膜全切除术,操作要点,：,切开皮肤后，在掌腱膜浅层剥离皮瓣达全腱膜范围，结扎掌浅弓穿支，暴露,4,个肌腱纤维鞘管及,4,个蚓状肌管的垂直纤维与手指的中央束、侧束及螺旋束，全部给予锐性切除，直到切口：横切口、,“,L,”,形切口、倒,“,L,”,形切口、锯齿形切口。,屈曲的手指能被动伸直为止。,掌腱膜全切除术,必要时也须切断,Checkrien,韧带与侧副韧带掌侧纤维，松开腱鞘。若皮肤与病变组织紧密粘着，可将皮肤与腱鞘一并切除。皮肤缺损可移植全厚皮片，也可用局部移行皮瓣修复。,掌腱膜全切除术,本手术病变切除 彻底，效果可靠，但手术复杂，并发症多，术后的复发率与掌腱膜部分切除术相比无明显优势。,掌腱膜切除皮肤旷置术,把其他部位切口缝合，而远侧掌横纹处的横切口任其开放不缝合，放上厚的敷料加压包扎。创面换药,3,6,周后自然愈合。开放切口术后疼痛较轻。,开放法不失为一种简单、安全、有效的手术方法。,皮肤愈合质量较差，西北欧较流行，国内少见报道。,为避免术后血肿或皮肤张力缝合的缺点，,McCash(1964),提出手掌横切口开放的技术,掌腱膜全切术手掌植皮,截指术,在小指尺侧，螺旋束的近端与小指展肌相连，肌肉收缩使该束如肌腱样牵拉小指屈曲，造成比环指更严重的屈曲挛缩，纠正更加困难，效果亦差。,截指术,小指的功能只占手功能的,10,，当罹患的小指严重屈曲挛缩影响其他手指活动时，对于老年人，倒不如将小指切除，留下有神经血管营养支配的,手指皮瓣去修复手掌的皮肤缺损创面，这也是一种实用方法。,截指术,小掌,指皮,皮肤,瓣缺,覆损,盖区,手,手术注意事项,1、,手掌皮肤皱褶及半月形凹陷内积聚的污秽，必须在术前清洗干净。若有皮肤糜烂，需愈合后才进行手术，以免感染。,2、,手术需在止血带下进行，使术野清晰。戴手术放大镜把能看清的病变组织切除干净。术毕仔细止血。,手术注意事项,3、,切口缝合时不要在手指的关节屈面留下直的中线瘢痕，应调整成锯齿状缝合。,4、,需用多根橡皮条从不同方向引流，外加厚的敷料均匀包扎，以防止血肿。对于开放技术的手掌横切口，厚敷料可在术后第,5,天去除，换上干净的敷料。,5、,挛缩屈曲的手指扳直后，尚需用弹性支架牵引防止屈曲复发，伸展支架需间断使用,3,6,个月。,手术注意事项,6,、术后常规应用抗感染药物,3,天,7,、术后视伤口情况，,12,天拔出负压引流 管,8,、术后,3,天开始主动屈伸手指活动,9,、植皮患者的功能锻炼在拆除纱包后进行,10,、术后主动伸指受限者，辅助应用伸指支具,进行功能锻炼,术后并发症,血肿,皮肤坏死,感染,掌腱膜挛缩症与腕管综合征的相关性,早在,1980,年国外学者就论述了掌腱膜挛缩症与腕管综合征的关联性，并且论述了这两种疾病可以通过一次手术同时治疗。,掌腱膜挛缩症与腕管综合征两种疾病的诱发因素较多,的发生在同一个体时，两种疾病同时并发的几率明显,增加，可通过一次手术完成。,