第二部分：医疗质量安全管理.doc

林西县医院※※※
科
等级医院评审材料
（第二部分）

医疗质量安全管理

2.1 认真落实核心制度

一、 内容见医院下发的《核心制度》小册。
二、 个人学习笔记、科室考核记录试卷 或 其他“A4”！！！式文件
。
三、 落实情况贯穿诊疗过程的始终，并见于病历。

※※※
科核心制度考核记录

时 间
201 年 月 日 时
地 点

负责人

被考核人

考核内容
如：首诊负责制举例 ：复制后粘贴

考核结果

持续改进

2.2 ※※※
科医疗质量安全管理小组

一、 科室医疗质量安全管理小组
组 长： ☆☆☆（科主任）
副组长： ◇◇◇（副主任）、♀♀♀（护士长）
成 员： ☆☆☆（科主任）、◇◇◇（副主任）、♀♀♀（护士长）、＃＃＃（质控人员）、＆＆＆（其他）、＠＠＠（其他）。

二、 科室医疗质量安全管理小组职责自行修改

（一）依法执业
1. 实行卫生技术人员资格准入管理。
2. 实行新技术新业务准入管理。新技术新业务必须经医院质量管理委员会、医院伦理委员会论证审批后方可应用于临床。
3. 通过管理小组规范临床诊疗行为。
（二）加强医疗质量安全管理与持续改进
1. 健全质量、安全管理机构，为医疗质量与安全提供组织保障
2. 定期组织各级人员学习法律法规、医疗、护理常规，加强个体质量管理，强化全员法律意识和质量安全意识。
3. 建立健全规章制度，为医疗质量与安全提供制度保障。
4. 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
5. 参加医疗质量控制办公室会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）加强医疗执业环节中质量关键过程的管理
1. 加强环节质量管理及信息反馈和效果评价工作。
2. 对医疗文书书写质量缺陷进行监控
① 加强培训，提高认识。从法律和自我保护上认识医疗文书的重要性；采用不同形式对医务人员进行培训。② 采取三级病案质量检查制度，多环节把关。采取自查、终末质控、抽查及定期复查等形式；上级医师查房时要进行病案质量检查；执行科主任检查病历、报告制度；主治医师抽查改为每份病历必查。
3. 加强疑难、危重病人管理。
4. 落实、强化会诊及三级查房制度
上级医师查房解决疑难重症的诊断、治疗及抢救；科主任查房体现国内外诊疗最新水平及教学意识；增强学术氛围，培养中青年医师正确的临床思维；各级医师查房意见必须签字。医疗质量安全管理小组针对会诊制度进行了重点专项检查，重点检查会诊制度的落实情况，医疗质量安全管理小组针对三级医师查房制度进行重点专项检查。
5.严格执行手术分级管理制度
制订手术分级管理细则；建立各级人员手术的考核、准入制度；明确各级人员手术权限，不得越级手术。
6. 加强用药合理性与安全性管理
① 坚持合理用药原则 ② 监测药品不良反应。
7. 加强护理质量管理
① 构建护理评价体系,实现质量与安全的持续改进。
② 强化“三基”训练，优化护理流程。
③ 规范护理礼仪行为。重点开展“优质护理工程”、“病房床旁交班规范”、“接待规范”等活动，对全科护士进行了全员培训，并检查落实。

三、 科室医疗质量安全管理重点各专业不同

（一） 切实落实核心制度，加强以新技术新项目、合理用药、血液安全、医院感染等
工作为重点的医疗质量管理与控制，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
（二） 以医疗安全隐患排查治理为重点，对暴露的突出问题和存在的安全隐患进行全面梳理、排查整治,并采取针对性措施加以整改。
（三） 广泛开展宣传教育活动,引导社会公众正确认识医学科学和医疗风险,保障患者合法权益。并逐步探索建立长效机制,提高医疗质量、保证医疗安全的同时，构建和谐医患关系。
（四） 健全医疗安全事件预警机制，逐步加强对医疗安全事件应对、处置能力，最大限度地保护医患双方的合法权益。
（五） 加强对特殊病例、特殊病人、特殊手术等超常情况的处理。
1. 急诊、危重及疑难病例。
2. 手术后病例，尤其是重大手术及新开展手术术后患者。
3. 合并严重或特殊感染者。
4. 特殊手术：被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；各种原因导致毁容或致残的；同一病人24小时内需再次手术的；外院医师来院参加手术者；异地行医必须按执业医师法有关规定执行；大器官移植。
5. 非常贫困病或无直系亲属陪护或无完全责任能力者。

四、 科室医疗质量安全管理措施各专业不同（参照马晓伟讲话）

（一） 健全医疗安全管理制度，要制订质量保证和持续改进方案，开展医疗质量和安全评价，不断提高医疗安全管理水平。
　　（二） 加强“三基三严”培训。强化对医务人员的“三基三严”培训，夯实基本功。要切实树立“以病人为中心”的核心价值观，加强医德医风建设，以高度的责任心和专业精神为病人看好病、服好务。
　　（三） 抓好质量管理的重点环节。要引导医护人员进一步加强基础医疗质量管理，狠抓医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员的管理；加强质量检查和考核，制订并落实考核方案和奖惩办法；加强对首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度和查对制度等核心制度的落实和检查；严格处方权授予的标准和程序；加强手术分级管理与审批制度的落实。
　　（四） 加强医患沟通。要注重对患者的人文关怀，健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，提高医务人员的医患沟通水平；医务人员应及时向患者及其家属说明患者病情、预后、诊疗方案、疾病风险等内容，认真、细致地做好解释工作，把对病人的尊重、理解和关怀体现在医疗服务全过程，努力构建和谐医患关系。
　　（五） 落实医院感染管理措施。各级各类医护人员要进一步提高认识，重点加强对医院感染重点部门、重点环节的监控、管理和检查，针对发现的问题采取积极有效的干预措施；加强对医务人员的培训，提高医院感染管理措施的依从性；严格执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程，最大限度地减少医院感染的发生。
　　（六） 加强药品和医疗器械临床应用管理。各级各类医务人员要进一步健全药事管理制度和药事管理组织，完善处方点评制度，规范临床应用行为，推动药物的临床合理应用；要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强不良事件等安全信息监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告和处置工作。
　　（七） 建立医疗安全事件报告机制和应急处置机制。加强医疗安全信息化建设，推荐使用便捷、实时监管的医疗管理信息系统，建立并落实医疗安全事件报告制度，提高预测预警和分析报告能力。同时要做好医疗安全事件的应急处置预案，一旦发生医疗安全事件，立即启动处置预案，积极有效应对，尽可能消除医疗安全事件的不良影响。
　　（八） 建立医疗安全责任追究机制。医疗质量安全管理小组要切实履行医疗服务监管职责，加大监管力度，对发生严重医疗不良事件的医护人员要敢于打破情面，依法对相关责任人进行严肃处理。

※※※某某某；
每月记录一次。
科医疗质量安全管理会议记录

时间

地点

主持人

参加人员

会议内容
（传达质控会议精神、有关质量安全的集体讨论及决议、科室存在问题、持续改进措施、处理记录等）

第 页（共 页）

（续页）此页根据内容多少，可增减。

第 页（共 页）
记录人：

※※※某某某；
每季度记录一次。
科医院感染管理会议记录

时间

地点

主持人

参加人员

会议内容
（传达会议精神、突发公共卫生事件通报、存在问题及持续改进措施、处理记录、下一季度安排等）

第1页（共 页）

（续页）此页根据内容多少，可增减。

第 页（共 页）
记录人：
院级质控会议记录

时间

地点

主持人

参加人员

会 议 内 容

第 页（共 页）

（续页）此页根据内容多少，可增减。

第 页（共 页）

（续页）此页根据内容多少，可增减。

第 页（共 页）
记录人：
2.3 ※※可打印
科医疗质量安全（201？年度）工作计划

参照<管理重点>、<管理措施>，要突出质量安全内容。

2.4 ※※可打印
科医疗质量安全（201？年度）工作总结

参照<工作计划>内容。

2.5 医疗安全事件过去成为缺陷、事故等
管理措施

一. 进行医疗质量的自查自报 
参照《内蒙古自治区医院评审标准》，结合※※※
科自身发展战略的需要，突出核心制度和诊疗操作常规的严肃性，每月进行自查和自报，便于科室从自我层面上及早发现和解决医疗缺陷，同时也便于医院从整个系统中能较好地做到一级反馈控制。
二. 注重病人满意度的调查 
通过多种形式开展病人满意度的定期调查和随访（主要包括门诊和出院病人的问卷调查、电话随访以及住院病人的病友会等形式），通过病人满意度的调查分析可以及时发现病人对※※※
科医疗服务状况的认同程度，及时发现医疗服务质量上的优势和劣势，从而为科室有效防范和监控医疗缺陷提供保障。
三. 加大医疗环节质量管理的力度 
环节质量是医疗质量管理的重要组成部分，主要通过三种形式来监控医疗质量环节质控：一是定期现场检查，包括每日常规查房、运行病历质控、医疗质量的专项检查(如临床路径实施情况的检查等)。二是不定期检查，获知科室人员在医疗工作中存在问题或困难时，及时组织调查、沟通和协调，从而能及时采取相应控制措施。三是通过每天重点交班的形式来了解全科室的医疗工作动态，尤其是危急重病人的收治情况，从而能较好地预防医疗缺陷的发生。
四. 完善医疗终末质量管理 
每月由质量安全管理小组通过对出院病历质量控制和医疗指标质量控制来监控医疗终末质量，质控重点突出病历资料内容的完整性、签字的规范性、知情同意的规范性、完成的及时性，同时重点强化对※※※
科合理检查、合理治疗、合理用药的评价。医疗终末质量管理主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣，其结果与个人绩效、职称晋升、聘任状况挂钩。
五. 抓好医疗投诉和纠纷管理 
在日常医疗投诉和纠纷管理中通过不同形式严格执行医院文件的要求，真正做到“将病人的意见/投诉作为赠给我们的礼物”去分析和分享。主要措施包括：对典型医疗纠纷或医疗缺陷的案例由质量安全管理小组组织※※※
科医护人员例会，就案例进行讨论和分析；对“红色”医疗纠纷或重度医疗缺陷案例上报医务科和护理部组织相关专家与责任人一起参加医疗纠纷听证会，由专家组对案例进行分析及判定，根据案例性质，给予不同程度的处理，并责成相关人员提出整改措施；由质量安全管理小组定期组织科室医疗投诉经验分享会，查找可能的管理漏洞，提出改进措施；建立医疗缺陷的质询制度，由医院医疗质量专家委员会对※※※
科的医疗缺陷提出质询；每月由质量安全管理小组对促成医疗缺陷的责任人、相关人员共同对医疗缺陷进行分析，查找缺陷起因和造成的危害，提出改进措施，让科室的全体人员从中吸取教训。

林西县医院※※※
科
医疗缺陷登记及处理记录
发生医疗缺陷时间： 年 月 日 时 分
责任医生：
责任护士：
病 人 基 本 情 况
姓名： 性别： 年龄： 职业： 过敏史：
症状：
体征：
辅助检查：
临床诊断：
医 疗 缺 陷 资 料

整 改 情 况
处理经过：

效 果：

防范措施：

上 报

记录人： 记录时间： 年 月 日