回本溯源-立足诊疗-——关注重症肺部感染治疗的三个角度-终稿(加解说词)PPT课件.pptx

回本回本溯源，立足溯源，立足诊疗关注重症肺部感染治疗的三个角度1.肺部感染及其治肺部感染及其治疗关注点关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺炎是肺炎是ICU常常见的的感染性疾病感染性疾病，病死病死率高率高11.Zhang Y,et al.Int J Infect Dis.2014 Dec;29:84-90.发生率死亡率50%40%30%20%10%0%16.2%37.4%33.7%34.5%我国ICU-肺炎和VAP发生率与死亡率ICU-肺炎呼吸机相关性肺炎对2007-2012年年间的的344篇篇文文献献进行行系系统回回顾与与荟萃萃分分析析，结果果显示示我国我国ICU-肺炎病死率高达肺炎病死率高达37.4%以上以上，相关，相关诊疗措施亟待改善。措施亟待改善。鲍曼不动菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌嗜麦芽窄食单胞菌阴沟肠杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌化脓链球菌20%15%10%5%0%17.1%16.3%14.2%7.5%6.0%3.9%2.6%12.7%3.7%1.5%2011年中国CHINET呼吸道主要病原菌分布G G-菌是肺炎的主要病原体，占所有病原体的菌是肺炎的主要病原体，占所有病原体的80.8%80.8%。细菌，尤其是菌，尤其是G G-菌，是引起肺炎的菌，是引起肺炎的主要病原体主要病原体2 22.杨青,等.中国感染与化疗杂志,2013,13(5):357-64.3.Waterer GW,et al.Am J Respir Crit Care Med.2011 Jan 15;183(2):157-64.4.Delacher S,et al.J Antimicrob Chemother.2000 Nov;46(5):733-9.患患患患 者者者者药药物物物物病原体病原体病原体病原体回本溯源，立足回本溯源，立足诊疗始始终从三个角度从三个角度关注关注肺炎患者肺炎患者的治的治疗3,4细菌菌-患患者者：病病人人特特征征及及疾疾病病严重重 程度的分程度的分层，是否危及生命，是否危及生命细菌菌-药物物：是是否否存存在在MDR感感染染风险药物物-患患者者：是是否否遵遵循循PK/PD的的原原 理用理用药肺部感染及其治疗关注点细菌菌-患者：重症肺部感染的患者：重症肺部感染的识别与与治治疗策略策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）评分模式：分模式：PSI&CURB-651重症肺部感染的重症肺部感染的识别中中华医学会呼吸病学分会：医学会呼吸病学分会：重症肺炎重症肺炎诊断断标准准2中国医中国医师协会会专家共家共识：重重症肺炎（症肺炎（ICU）的）的标准准3CAPCAP和和HAPHAP患者患者风险评估估8,98,9评分分标准准PSIPSI8 8CURB-65CURB-659 9优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗简单易行缺点不宜在临床急诊开展对区分普通CAP与重症 CAP是否需要ICU监护治疗存在一定缺陷建议标准1.采用PSI联合CURB-65评分标准。2.将PSI I、II级归为门(急)诊治疗，PSI III级归为短期留观住院治疗，PSI IV、V级归为入院治疗。3.CURB-65评分为2分时归为入院治疗评分，3分时归为ICU治疗。8.Fine MJ et al.N Engl J Med.1997 Jan 23;336(4):243-50.9.Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-382.执执行行行行建建建建议议根据各种根据各种评分分标准，准，评估患者是否估患者是否为重症肺炎重症肺炎临床医生可采用床医生可采用CUBR-65CUBR-65评价价标准快速准快速评估肺炎患者估肺炎患者病情病情有有条条件件的的情情况况下下，可可联合合参参考考CUBR-65CUBR-65与与PSIPSI评价价标准准评估估患患者疾病者疾病严重情况，及重情况，及时采取有效的采取有效的处理措施理措施 8.呼吸呼吸频率率 3030次次/分分 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2250 250 多叶、段性肺炎多叶、段性肺炎 意意识障碍障碍/定向障碍定向障碍氮氮质血症血症 (BUN20 mg/dL,7 mmol/L)(BUN20 mg/dL,7 mmol/L)白白细胞减少症胞减少症 (WBC 4000/uL)(WBC 4000/uL)血小板减少症血小板减少症 (PLT100,000/uL)(PLT100,000/uL)低体温低体温 (中心体温中心体温 36 36)低血低血压，需要，需要积极的液体复极的液体复苏气管气管插管机械通气插管机械通气脓毒性休克，需要血管活性毒性休克，需要血管活性药物物重症肺炎（重症肺炎（ICUICU）的）的标准准111111.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学,2011,31(10):865-967.根据中国医根据中国医师协会急会急诊医医师分会分会专家共家共识诊断断标准：准：或或A A 满满足足足足1 1条主条主条主条主要要标标准准准准 B B 满满足足足足3 3条次条次条次条次要要标标准准准准 主要主要标准准 次要次要标准准 1重重症肺炎患者症肺炎患者治治疗策略：策略：降降阶治治疗12,1312.American Thoracic Society,et al.Am J Respir Crit Care Med.2005 Feb 15;171(4):388-416.13 Niederman MS.Curr Opin Crit Care.2006 Oct;12(5):452-7.定向窄定向窄谱抗生素治抗生素治疗根根据据微微生生物物培培养养结果果，从从广广谱治治疗转向窄向窄谱治治疗起始起始经验性广性广谱抗生素的充分治抗生素的充分治疗2获得得可可靠靠的的细菌菌培培养养和和药敏敏结果果后后，及及时换用用有有针对性的窄性的窄谱抗菌抗菌药物物降降阶梯梯治治疗可可降降低低抗抗菌菌药物物的的过量量使使用用，减减少少耐耐药的的发生生包括治包括治疗适当和治适当和治疗充分两个方面充分两个方面为达达到到充充分分治治疗的的目目的的不不仅需需要要使使用用正正确确的的抗抗生生素素，而而且且需需要要合合理理的的剂量量、疗程程、给药途途径径，感感染部分染部分较高的穿透力，必要高的穿透力，必要时可可联合合治治疗10.指南推荐：重症肺部感染治指南推荐：重症肺部感染治疗的抗生素的抗生素选择14,1514,15l指指南南推推荐荐第第4 4代代头孢菌菌素素头孢吡吡肟，碳碳青青霉霉烯类（美美罗培培南南和和亚胺胺培培南南等等），以以及及BL/BLIBL/BLI类（哌拉拉西西林林/他他唑巴巴坦坦等等）单一一或或联合合给药为目目前治前治疗重症重症CAPCAP、NPNP的主要的主要方案方案。14.Bodmann KF.Chemotherapy.2005 Aug;51(5):227-33.15.Wilke M,et al.Infect Drug Resist.2013 Dec 18;7:1-7.lPSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会指南重症肺炎标准、中国医师协会专家共识重症肺炎（ICU）标准，是我国目前评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准l重症肺部感染患者治疗应遵循降阶策略，即起始经验性治疗应选择广谱抗生素进行充分治疗，此后根据培养结果，定向窄谱抗生素治疗l第四代头孢、碳青霉烯类和酶抑制剂为指南所推荐治疗重症CAP、NP的一线药物小小结 患患者者疾疾病病严重重程程度度的的评估估对于于患患者者治治疗方方式式及及药物物选择具有重要指具有重要指导意意义！肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌菌-药物：物：MDRMDR感染的危害与治感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）细菌耐菌耐药已成已成为全球关注的焦点全球关注的焦点17-1917-19美美国国：2015.032015.03已已实施施抵抵抗抗耐耐药细菌威菌威胁计划划1818在在全全球球范范围内内，“ESKAPE”ESKAPE”耐耐药已已成成为导致致患患者者发病病及及死死亡亡的的重重要原因要原因171717.Rice LB.J Infect Dis.2008 Apr 15;197(8):1079-81.18.USA.National Action Plan for Combating Antibiotic-Resistant Bacteria.2015.03.19.WHO.2014年全球耐药报告.httpwww.who.intdrugresistancedocumentssurveillancereportenWHOWHO：近三十年以来，无主要新型抗生素上市：近三十年以来，无主要新型抗生素上市1919氟氟诺喹酮无新型抗生素上市无新型抗生素上市抗抗生生素素耐耐药性性是是“当当今今世世界界面面临的的最最紧迫迫的的公公共共卫生生问题之一之一”“尽尽一一切切力力量量确确保保抗生素的抗生素的有效性有效性”奥巴奥巴马14.MDRMDR菌感染菌感染的的VAP&NPVAP&NP存活率存活率显著著降低降低20,2120,2120.Tedja R,et al.Am J Infect Control.2014 May;42(5):542-5.21.Micek ST,et al.Crit Care.2015 May 6;19:219.MDR-菌感染的肺炎菌感染的肺炎vs.非非MDR-菌肺炎的存活率菌肺炎的存活率显著降低著降低MDR-/非非MDR-铜绿假假单胞胞菌菌 NP死亡率比死亡率比较MDRMDR菌感染的菌感染的ICUAPICUAP存活率存活率显著降低著降低，且，且耐耐药程度程度越高，存活率越低越高，存活率越低222222.Martin-Loeches I,et al.J Infect.2015 Mar;70(3):213-22.G-菌是菌是导致致HAP、VAP和和HCAP的常的常见致病菌致病菌肺部感染的肺部感染的G-耐耐药菌以菌以铜绿假假单胞菌，大胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌和不杆菌，肺炎克雷伯氏菌和不动杆菌属杆菌属为主主肺部感染的主要耐肺部感染的主要耐药菌菌12,20,23,2412,20,23,2412.American Thoracic Society,et al.Am J Respir Crit Care Med.2005 Feb 15;171(4):388-416.20.Tedja R,et al.Am J Infect Control.2014 May;42(5):542-5.23.Jean SS,et al.Expert Opin Pharmacother.2011 Oct;12(14):2145-8.24.胡付品,等.中国感染与化疗杂志,2014,14(5):365-74.27.21%19.64%16.40%13.38%6.18%3.96%2.97%1.71%1.42%1.57%1.25%4.31%耐耐药监测药监测数据数据大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属铜绿假单胞菌肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属沙雷菌属沙门菌属流感嗜血杆菌伯克霍尔德菌属其他产ESBL大肠埃希菌产ESBL肺炎克雷伯菌属不动杆菌属*铜绿假单胞菌*0%10%20%30%40%50%60%54.0%31.8%16.4%13.4%我国耐我国耐药形式形式严峻，耐峻，耐药G-菌菌检出率高出率高*在G-菌中的检出率l产ESBL肠杆杆菌菌、不不动杆杆菌菌属属、铜绿假假单胞胞菌是肺部感染感染的主要菌是肺部感染感染的主要G-耐耐药菌菌数据来自数据来自2013年年CHINET耐耐药监测结果果细菌菌共同点共同点不同点不同点产ESBL肠杆菌感染长期住院(14天)入住ICU既往接受抗菌治疗插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)机械通气尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染住院时间更长，多20天化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数MIC时间依依赖性抗生素性抗生素血药浓度MSW 的假的假说非常重要，因当下抗生素非常重要，因当下抗生素给药方案的血方案的血药浓度度-时间曲曲线多在多在MSW 区域区域（药物物浓度度高于高于MIC，但低于，但低于MPC）。）。临床治床治疗方案方案单以以”治治疗成功率成功率“为目的，目的，这一一“无心无心”的的错误如果如果继续下去，下去，最最终会会导致耐致耐药菌成菌成为主要感染主要感染细菌。菌。Abdul-Aziz MH,et al.Semin Respir Crit Care Med.2015 Feb;36(1):136-53 MSW肺泡上皮细胞毛细血管壁肺泡-毛细血管屏障的结构图肺部肺部组织药物物浓度是决定肺部感染度是决定肺部感染治治疗成功成功的关的关键43,4443,44l肺肺泡泡上上皮皮细胞胞间连接接致致密密，是是抗抗生生素素进入入肺肺部部组织的的主主要要屏屏障障，因因此此根根据据血血药浓度度与与MICMIC值所所制制定定的的体体外外药物物敏敏感感性性折折点不完全适用于肺部点不完全适用于肺部感染感染l肺肺泡泡-毛毛细血血管管屏屏障障的的存存在在，可可显著著降降低低水水溶溶性性抗抗生生素素（如如-内内酰胺胺类）在在肺肺部部的的浓度度，因因而而对MICMIC值高高的的细菌菌易易出出现亚治治疗浓度度，达达不不到到其其PK/PDPK/PD目目标值43.Marta uLldemolins et al.CHEST 2011;139:12101220.44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.肺泡毛肺泡毛细血管屏障的特性和影响因素血管屏障的特性和影响因素43,4443,44l肺泡上皮细胞连接紧密，可影响抗生素在细胞间的被动扩散；抗生素必须通过血-肺泡屏障才能够到达肺部组织，有窗的毛细血管床预计能够容许分子量1000的抗生素被动扩散l抗生素被动扩散通过肺泡上皮细胞间紧密连接的影响因素感染部位支气管粘膜和肺泡的炎症感染部位的pH值抗生素的极性和扩散性：脂溶性抗生素能够较好的通过肺泡上皮细胞脂质膜，水溶性抗生素通过肺泡上皮细胞较困难蛋白连接的程度：仅游离的抗生素能够在血清和间质液之间平衡，蛋白连接可影响间质液和肺部组织中的抗生素浓度43.Marta uLldemolins et al.CHEST 2011;139:1210-1220.44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.特性和特性和影响因素影响因素按照理化溶解特性抗生素的按照理化溶解特性抗生素的分分类43,4443,4443.Marta uLldemolins et al.CHEST 2011;139:1210 1220.44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.水溶性抗生素：水溶性抗生素：脂溶性脂溶性抗生素：抗生素：优先分布血管内和先分布血管内和间隙体液中，不能隙体液中，不能够通通过脂脂质细胞膜，胞膜，细胞内不胞内不能通能通过渗透到达渗透到达有效的有效的浓度，不能度，不能杀灭细胞内的胞内的病原菌，病原菌，ELFELF/血血浆浓度比率度比率1 1 1脂溶性抗生素脂溶性抗生素VdVd依依赖于脂肪于脂肪组织的量，脂肪的量，脂肪组织的量通常与的量通常与总体体重成比例重成比例，有，有较大的大的VdVd值；主要在肝；主要在肝脏代代谢常常见的水溶性和脂溶性抗生素的水溶性和脂溶性抗生素454545.Crit Care Med 2009;37(3):840-51.水溶性水溶性脂溶性脂溶性-内酰胺氟喹诺酮氨基糖苷类大环内酯类糖肽类林可酰胺类达托霉素四环素和替加环素多粘菌素利福平甲硝唑棘白菌素类利奈唑胺总结患者患者药物物细菌菌挽救挽救生命生命PSIPSI与与CURB-65CURB-65评分分模模式式、中中国国医医师协会会专家家共共识 重重症症肺肺炎炎（ICUICU）标准准、中中华医医学学会会呼呼吸吸病病学学分分会会 重重症症肺肺炎炎标准准，是是目目前前我我国国评估肺炎患者疾病估肺炎患者疾病严重程度的三大重程度的三大标准准MDRMDR菌菌感感染染风险是是决决定定抗抗菌菌治治疗方方案案的的关关键，同同时应给予予充充足足的的剂量、量、缩短短给药间期和延期和延长滴注滴注抗抗生生素素的的选择要要考考虑对细菌菌的的敏敏感感性性，可可参参考考相相关关第第三三方方的的耐耐药监测分分析（如前文的析（如前文的红绿灯灯图示和蜘蛛示和蜘蛛图）并）并结合当地的合当地的药敏数据敏数据抗抗生素肺部生素肺部PK/PDPK/PD达达标值是决定肺部感染治是决定肺部感染治疗成功的成功的关关键34.