液体通气应用前景PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,液体通气应用前景,-evidence from clinical trials,解放军总医院呼吸科 陈良安,中国人民解放军总医院,Chinese PLA General Hospital,ALI/ARDS,缺少有效治疗方法,临床表现,顽固性低氧血症、呼吸窘迫,胸部,X,线双肺弥漫性浸润影,后期并发多器官功能衰竭,病理生理,肺顺应性降低、肺内分流增加、通气,/,血流比例失调,缺少有效治疗方法,肾上腺皮质激素？,表面活性物质？,活化蛋白,C,？,NO,？,机械通气治疗,是当前主要治疗手段,78,ALI/ARDS,死亡率仍在,30,以上,Intensive Care Med:2006,32:24-33,；,Chest 1999;116:74S-82S,ARDS-Treatment Options,Prone Positioning,Inhaled Nitric Oxide,Liquid Ventilation-Perfluorocarbon liquids,Intravascular Oxygenator(IVOX),Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECLA),液体通气,部分液体通气,PFC,特性,PFC,雾化和汽化,吸入治疗,PFC,肺保护分子机制研究,研究展望,全液体通气,PFC,种类及理化参数,British Journal of Anaesthesia,2003,91(1):143-151,全氟化碳（,PFC,）生理作用,高携氧及,CO2,，肺内气体转运；,抑制肺组织的炎性反应，防止或减轻肺损伤,;,“,液态,PEEP,”,效应，使萎陷的肺泡重新开放，降低肺泡表面张力,;,PFC,的重力作用可改善肺内通气血流比,;,促进肺内内源性肺泡表面活性物质产生等,;,稳定细胞膜及抑制肺内炎性介质及细胞因子释放。,液体通气,ALI/ARDS,治疗新方法,用液态呼吸介质完全或部分替代气态介质，配合呼吸机进行人工通气的技术。,液体通气发展,全液体,通气,部分液体,通气,PFC,吸入治疗,全液体通气（,TLV,）,1989,年首次用于临床,(,新生儿,),。,工作方式,:,向肺内注入相当于肺总量的,PFC,，通过液体通气机驱动液体在肺内外循环。,PFC,用量为肺总量与呼吸道容积之和。,TLV,的装置和技术要求复杂，临床应用受到限制。,Perfluorocarbons Attenuate Oxidative Lung Damage,研究目的,比较,TLV,与,CMV,对肺损伤的治疗效果,研究对象,小型猪,生理盐水肺灌洗复制,ALI,观察指标,动脉血气、组织病理,TLV,组较,CMV,组氧合明显升高，气道峰压下降，病理损伤减轻,CMV,组,TLV,组,Multicenter Comparative Study of CMV to TLV in Oleic Acid Injured Sheep,实验动物：绵羊,研究目的,比较,TLV,与,CMV,对,ALI,治疗作用的不同,在,3,个研究中心进行,ASAIO J.200,8,54:256-269,TLV,组氧分压、心输出量升高，生理分流减少,ASAIO J.200,8,54:256-269,TLV,组肺顺应性升高，平均气道压，台压下降,ASAIO J.200,8,54:256-269,研究结果,TLV,较常规机械通气可以明显改善,ALI,时心肺多项指标，是一种很有前景的,ALI/ARDS,通气策略。,不足之处是,TLV,装置复杂，操作不方便。,ASAIO J.200,8,54:256-269,TLV,新观点,-,The 6th International Symposium on Perfluorocarbon Application and Liquid Ventilation,Full lung liquid ventilation with a dedicated total liquid ventilator is the most logical approach to apply LV efficiently and reliably in humans.,The outcome of this international conference recommends,continued development of a total liquid ventilator toward clinical applications.,ASAIO J.200,9,55(3):206-8,全液体通气呼吸机应具备的功能,ASAIO J.200,9,55(3):206-8,全液体通气过程中可能的风险,ASAIO J.200,9,55(3):206-8,部分液体通气（,PLV,）,1991,年，将,TLV,和正压通气优点相结合形成了,PLV,。,向肺内注入相当于功能残气量的,PFC,以消除肺泡内的气液界面，然后连接正压呼吸机进行通气。,PLV,简化了液体通气技术的应用程序，操作比,TLV,简单。,PLV,与,TLV,比较,Paediatr Respir Rev.2005,6(2):117-27,部分液体通气（,PLV,）,较多的动物实验和部分临床研究表明：,PLV,能有效改善,ALI/ARDS,的气体交换、提高肺顺应性、减轻肺内病理损伤，疗效优于常规机械通气。,虽然,PFC,用于,ALI/ARDS,具有很好的应用前景，但,PLV,对,ALI/ARDS,临床患者的疗效还存有争议，甚至结论完全不同，有许多问题需要进一步研究。,Partial Liquid Ventilation with Perflubron in Premature Infants with ARDS,13,例,ARDS,早产儿,多中心研究,PLV,：,13,例患者机械通气，经气管插管注入相当于功能残气量的,PFC,治疗终点：,PLV,的安全性和,PLV,的生物学效应,N Engl J Med,1996:335:761-7,A.PLV,前机械通气时的胸片。,B.PLV,后,1,小时胸片。,C.PLV,后,48,小时胸片。,D.PLV,后,3,周胸片,气体交换和肺力学得到显著改善,PLV1,小时，,PaO,2,由,60,34mmHg,上升到,143,99mmHg (p=0.02),PaCO,2,在,4,小时内降至正常水平（,p=0.03,）,肺动态顺应性在第,1,小时内增加了,60,，且在,24,内持续增加。,N Engl J Med,1996:335:761-7,研究结果及局限性,研究结论,PLV,可以改善气体交换和肺顺应性且不良反应小。,研究局限,自身前后对照,研究例数少，需要扩大规模来验证研究结论,。,PLV,对成人,ARDS,的治疗作用,多中心,、,前瞻,、,随机,、,对照研究,90,例,ARDS,患者,研究目的,评价部分液体通气（,PLV,）对成人,ALI/ARDS,的生物作用和安全性,研究分组：,CMV,组,(n=25),PLV,组,(n=65),Am J Respir Crit Care Med.2002,Vol 165.781-787,PLV,与,CMV,组脱机成功率,Kaplan-Meier,曲线,PLV,组与,CMV,组比较,无统计差异（,P=0.98,）,年龄,55,岁,PLV,组与,CMV,组比较,有统计差异（,p=0.045,）,虚线,:CMV,组,实线：,PLV,组,虚线,:CMV,组,实线：,PLV,组,Am J Respir Crit Care Med.2002,Vol 165.pp 781-787,副作用比较：,低氧血症，呼吸性酸中毒和心动过缓等副作用在,PLV,组更容易发生，但无统计意义，这些副作用具有自限性，临床容易处理。,CMV(%)PLV(%),低氧,44 57,低血压,40 43,气胸,20 23,心动过缓,8 25,心跳停搏,16 23,呼吸性酸中毒,4 14,肾功能衰竭,12 4,Am J Respir Crit Care Med.2002,Vol 165.781-787,研究结果,PLV,组由,ALI,进展为,ARDS,的发生率较对照组低（,39,vs.82,，,p=0.03,）,截止到第,28,天，脱机成功率（,p=0.98,）、脱机后持续时间（,p=0.85,）和死亡率,(p=0.63),在,PLV,组和,CMV,组之间无明显差异。,分层分析发现：年龄,55,岁的,ALI/ARDS,患者中，,PLV,组脱机成功率显著增高（,p=0.045,），脱机后持续时间较,CMV,组也有增加的趋势（,p=0.06,）。,Am J Respir Crit Care Med.2002,Vol 165.pp 781-787,Partial liquid ventilation in adult patients with ARDS,56,个研究中心参与研究,筛选,1998,2000,年,3817,例,ARDS,患者，最后,311,例患者入选,研究终点：,28,天内的不应用机械通气的时间,死亡率；脱机所需时间；,28,天时的患者生存率和脱机率等。,研究分组：,CMV,组,PLV,低剂量组,PLV,高剂量组,Am J Respir Crit Care Med.2006,Vol 173.pp 882-889,Variable CMV Group PLV(low)p value vs.PLV(high)p value vs.,Low-Dose High-Dose,Ventilator-free days,13.09.3 7.48.5 0.001 9.99.1 0.043,(to day 28),Mortality to day 28,%,15.0 26.3 0.064 19.1 0.39,Alive and off ventilator,at day 28,%,76 53 0.001 61 0.027,Time to resolution of ARDS,d,10 14.6 0.001 10.6 0.12,Time to unassisted ventilation,d,12.5 18.9 0.001 13.9 0.017,Am J Respir Crit Care Med.2006,Vol 173.pp 882-889,第,28,天死亡率：,CMV,组死亡率较,PLV,组低，但无统计差异。,低剂量,PLV,高剂量,PLV,CMV,组,28,天内死亡率曲线,研究结果,-disappointing!,与传统的机械通气（,CMV,）相比，低剂量,PLV,组和高剂量,PLV,组并没有获得有利的结果。,研究中,CMV,组较,PLV,组不应用机械通气的时间延长，死亡率下降。,THANK YOU,SUCCESS,2025/1/12 周日,36,可编辑,持续,PLV,与单次及间断,PLV,治疗对气体交换的影响,22,只表面活性物质缺乏模型猪随机分为单次,PLV,组、间断,PLV,组与持续,PLV,组,监测氧合指数、,Pa0,2,FiO,2,比值及有效通气指数,（氧合指数,=,平均气道压,cmH,2,OXFiO,2,X100/PaO,2,）,Crit Care Med,2001,29:645-651,持续,PLV,组（,C-PLC,）氧合指数、,Pa0,2,FiO,2,比值较单次治疗组（,S-PLV,）及间断治疗组（,M-PLV,）显著改善,Crit Care Med,2001,29:645-651,氧合指数,=,平均气道压,cmH,2,OXFiO,2,X100/PaO,2,间断,PLV,组肺水肿、炎症反应及肺不张显著重于持续,PLV,组,间断,PLV,组,持续,PLV,组,Crit Care Med,2001,29:645-651,Meta,分析,-PLV,对成人,ALI/ARDS,死亡率的影响,检索,CENTRAL,、,MEDLINE,、,CINAHAL,等数据库及相关期刊,选取在成人,ALI/ARDS,患者中对,PLV,与其它通气模式进行随机对照分析的试验，并对其进行,Meta,分析,结果显示,:,PLV,组与对照组在,28,天死亡率方面无显著差异，目前研究结果既不支持也不反对应用,PLV,治疗,ALI/ARDS,Cochrane Dadabase Syst Rev,2004,4:707-724,PLV,临床研究小结,Authors year case surivors,Greenspan et al.1989 1 -,Greenspan et al.1990 3 -,Shaffer et al.1994 6 1,Leach et al.1995 7 1,Leach et al.1996 13 8,Greenspan et al.1997 2 (CDH)-,Gross et al.1995 1 (CDH)-,Hirschl et al.1995 5 (4CDH,1PH)3,Leach et al.1997 20 -,Hirschl RB et al.2002 90,阴性结果,Kacmarek RM et al.2006 311,阴性结果,CDH=Congenital diaphragmatic hernia;PH=pulmonary hypertension,PLV?,PFC,吸入液体通气,在呼吸机的进气管道连接雾化或汽化装置，将,PFC,吸入肺内以达到治疗目的,PFC,吸入液体通气：,PLV,的替代技术，对设备和技术的要求比,PLV,进一步简化！,Persistent Improvement of Gas Exchange and Lung Mechanics by Aerosolized Perfluorocarbon,实验动物：,20,只肺损伤模型猪,分组,雾化,PFC,组,PLV,组,间歇指令通气（,IMV,）组,比较动脉血氧分压及二氧化碳分压、氧合指数、肺动态顺应性不同,Am J Respir Crit Care Med,2001,164:31-35,Am J Respir Crit Care Med,2001,164:31-35,雾化,PFC,治疗组氧分压（,P,a,O,2,）显著高于对照组和低剂量,PLV,（,LV-PLV,）组，低于功能残气量,PLV,（,FRC-PLV,）组,Am J Respir Crit Care Med,2001,164:31-35,雾化,PFC,治疗组和,FRC-PLV,组肺顺应性显著提高，但雾化,PFC,治疗组肺顺应性在治疗后持续改善，显著高于,FRC-PLV,组,我们的研究,-PFC,雾化吸入对,ARDS,的治疗作用,研究对象：,ARDS,猪,研究方法：,PFC,雾化吸入,王晓光，刘又宁,.2005,军医进修学院博士论文,PFC,雾化吸入对氧合改善明显,王晓光，刘又宁,.2005,军医进修学院博士论文,Vaporized Perfluorocarbon Improves Oxygenation and Pulmonary Function in a Ovine Model of ARDS,实验对象：静注油酸构建的绵羊,ALI,模型,分组,PFC,汽化吸入组（,10,只）,对照组（,10,只）,比较指标,血气变化,呼吸力学指标,Anesthesiology 1999,91:461-469,吸气峰压下降,动脉血氧分压明显上升（,p0.01,）,Anesthesiology 1999,91:461-469,吸气峰压变化,动脉血氧分压变化,研究结果,建立了,PFC,汽化吸入的方法,PFC,汽化吸入治疗可以改善油酸导致,ALI,绵羊的氧合以及肺功能,Vaporized Perfluorobexane Attenuates VILI in Isolated Perfused Rabbit Lungs,实验动物（兔）随机分为,PFC,治疗组及常规通气对照组，行肺脏塌陷与过度膨胀循环,20,次,观测肺湿重、肺动脉压、灌注液中血栓素,B2,浓度及肺灌注液流动分布,Anesthesiology 2005,102:597-605,Anesthesiology 2005,102:597-605,治疗组最大吸气压低于对照组,治疗组血栓素,A2,浓度显著低于对照组,结果显示，,PFC,汽化治疗可减轻呼吸机所致肺损伤，并可减轻炎症反应,Comparative Effects of Vaporized Perfluorobexane and PLV in Oleic Acid-induced lung injury,实验对象：油酸注射导致,ALI,猪（,30,只）,分组：,Control(gas ventilation,GV),组,2.5%PFH,组,5%PFH,组,10%PFH,组,PLV,组,Anesthesiology 2006,104:278-89,氧合指数在各治疗组与对照组之间均未见差异,5%PFH,组病理组织学改善最明显,研究结果,与,PLV,组和对照组比较，,5%PFH,汽化吸入组对,ALI,病理组织学改善最为明显。,PFH,汽化吸入、,PLV,与对照组比较，对氧合的改善和呼吸力学的改善无统计差异。,Anesthesiology 2006,104:278-89,PFC,汽化吸入对,ARDS,的治疗作用,研究对象：,ARDS,猪,研究方法：,PFC,汽化吸入,王晓光，刘又宁,.2005,军医进修学院博士论文,PFC,汽化吸入对氧合改善效果明显，且明显降低气道压、改善肺顺应性，对循环无明显影响，临床前景好,王晓光，刘又宁,.2005,军医进修学院博士论文,我们的研究,PFC,吸入对,ALI,的治疗作用,对象：临床,ALI,患者,方法：通过,NPPV,进行,PFC,汽化吸入,治疗组,30,例，,对照组,30,例,中期研究结果表明：通过,NPPV,气化吸入,PFC,可以在较短时间内明显改善,ALI,患者氧合状况,PFC,吸入前后影像学变化,PFC,吸入前,PFC,吸入后,吸入前后氧合指数（,PaO,2,/FiO,2,）变化,中期研究结果,建立了经无创呼吸机,PFC,汽化吸入的方法，此方法临床应用方便、可行。,ALI,患者,PFC,汽化吸入后氧和指数有较大改善。,目前尚未发现与,PFC,汽化吸入有关的不良反应。,全氟己烷对肺泡巨噬细胞生物学行为的影响,目的：探讨,PFH,治疗,ALI,的分子作用机理,对象：全肺灌洗获得,Wistar,大鼠肺泡巨噬细胞,方法,应用,SELIDI,蛋白质芯片比较组间的蛋白质表达差异；,应用透视电镜进行形态学观察，,流式细胞技术比较凋亡率和细胞周期的差异,陈天狮，陈良安,.2005,，军医进修学院硕士论文,部分研究结果,C,组,PFH,组,LPS,组,LPS+PFH,组,FCM,检测的,DNA,含量图谱,LPS,组和,LPS,PFH,组蛋白质指纹图谱的比较,研究结论,PFH,可通过抑制其分泌和基因表达的双重作用而调节活化,AM,内的蛋白含量。,PFH,对,LPS,刺激培养的,AM,凋亡有诱导作用，,AM,的细胞周期不受,LPS,和,PFH,的影响。,PFH,对,AM,的吞噬活性有一定的抑制作用。,PFC,对肺微血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤的保护作用研究,对象：大鼠大鼠,PMVECs,细胞,分组：对照组、,PFC,组、,LPS,组、,LPS+PFC,观察,PFC,对,LPS,诱导的,PMVECs,和肺泡上皮细胞损伤的,凋亡损伤的保护作用,TLR-4,信号通路的影响,炎性反应的影响,徐淑凤，陈良安,.2008,，军医进修学院博士论文,部分研究结果,不同处理组,PMVECs,细胞凋亡率的直方图,caspase-3,蛋白的,western blotting,结果,徐淑凤，陈良安,.2008,，军医进修学院博士论文,研究结论,PFC,可以显著减轻,LPS,诱导的,PMVECs,和,A549,细胞凋亡的损伤。,PFC,通过阻断,TLR-4,分子的激活和基因表达来阻止,LPS,信号的启动，进而拮抗,LPS,的促炎性反应的作用和诱导血管,PMVECs,和,A549,细胞的凋亡作用。,徐淑凤，陈良安,.2008,，军医进修学院博士论文,小结,PFC,有独特的物理与生物学特性；,LV,的研究一直在进行,PLV,有争议；,PFC,吸入有较好的趋势，但需临床研究证实；,TLV,有明显的疗效而再度引起关注；,液体通气展望,大样本、多中心、对照严格的临床研究,全液体通气装置的进一步开发,全氟化碳的吸入治疗得疗效评价,全氟化碳吸入装置的研发,全氟化碳生物作用的分子机理研究,全氟化碳的其它用途,谢 谢！,THANK YOU,SUCCESS,2025/1/12 周日,71,可编辑,