危重病人的防栓治疗与护理PPT课件.pptx

危重病人的防栓治疗和护理危重病人的防栓治疗和护理2024/3/9 周六1静脉血栓栓塞症 (VTE)肺栓塞(PE)什么叫静脉血栓栓塞症什么叫静脉血栓栓塞症深静脉血栓深静脉血栓(DVT)2024/3/9 周六2 通常情况下，我们没有足够的抢救时间！也是引起通常情况下，我们没有足够的抢救时间！也是引起医疗纠纷的常见原因！医疗纠纷的常见原因！VTE 沉寂的沉寂的“杀手杀手”通常情况下，我们没有足够的抢救时间！通常情况下，我们没有足够的抢救时间！也是引起医疗纠纷的常见原因！也是引起医疗纠纷的常见原因！2024/3/9 周六3DVTDVT是指是指:血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。碍的一种疾病。1.1.多见于下肢多见于下肢,左下肢发生率是右下肢左下肢发生率是右下肢2-32-3倍倍2.2.下肢下肢DVTDVT可分为：可分为：远端（小腿肌肉静脉丛）远端（小腿肌肉静脉丛）近端近端（腘静脉或近侧部位如股静脉）（腘静脉或近侧部位如股静脉）近端血管直径大，此部位栓子脱落后，近端血管直径大，此部位栓子脱落后，易出现致命性的易出现致命性的PTE!PTE!深静脉血栓形成深静脉血栓形成:2024/3/9 周六4外伤或手术外伤或手术心脏瓣膜疾病或置换心脏瓣膜疾病或置换动脉粥样硬化动脉粥样硬化留置导管留置导管循环淤滞高凝状态内皮损伤恶性肿瘤恶性肿瘤怀孕和围产期怀孕和围产期雌激素治疗雌激素治疗炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病脓毒血症脓毒血症易栓症易栓症左心室功能不全左心室功能不全不能活动或瘫痪不能活动或瘫痪静脉功能不全或静脉曲张静脉功能不全或静脉曲张肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕维柯氏三角（维柯氏三角（Virchows triad）2024/3/9 周六5l年龄60岁l缺水l肥胖 BMI26l手术时间60分l急性创伤大量出血，有炎症症状l内科疾病，如心脏病，内分泌疾病l服用避孕药l患有静脉曲张并有静脉炎l有吸烟史诱因诱因病人易发生深静脉血栓的高危人群病人易发生深静脉血栓的高危人群2024/3/9 周六650病人无症状病人无症状小腿有触痛或者足背做屈曲运动时痛小腿有触痛或者足背做屈曲运动时痛Homans sign及早发现深静脉血栓的症状2024/3/9 周六7深静脉血栓的表征深静脉血栓的表征l肤色改变：呈红色严重时呈紫绀l肿：可由腹股沟延至膝下小腿l皮肤发热：患肢部分l局部性痛：持续或阵发性触痛 压痛l表皮可见静脉肿大l乏力l病人体温出现升高2024/3/9 周六8D-二聚体定量二聚体定量 D-D 1.19H mg/l FEU (0.55)筛查2024/3/9 周六9pre-operationpost-operation 筛查 多普勒超声检查多普勒超声检查 2024/3/9 周六10 筛查 MR/CT静脉显像静脉显像 静脉造影静脉造影2024/3/9 周六11预防的意义预防的意义2024/3/9 周六12现代护理的发展方向防治结合预防在先预防在先 加强评估加强评估 及时处理及时处理2024/3/9 周六13 DVTDVT危险评估需谨慎、细心、全面危险评估需谨慎、细心、全面 相关危险因素多而复杂相关危险因素多而复杂 全面评估有一定难度全面评估有一定难度 借助于量表可降低难度借助于量表可降低难度2024/3/9 周六14起源于起源于19981998年年ChestChest美国胸科医师学会美国胸科医师学会(ACCP)(ACCP)抗栓指南抗栓指南最新更新于最新更新于20122012年年ChestChest2 2月发布的第九版抗栓指南月发布的第九版抗栓指南9090位专家组成的专家组共同制定位专家组成的专家组共同制定在在20082008年第八版基础上更完善年第八版基础上更完善在在20152015年完善了年完善了CapriniCaprini血栓危险因素评估表血栓危险因素评估表深静脉血栓风险评估表深静脉血栓风险评估表-常用常用2024/3/9 周六15l全院范围内的危重病人l骨科l血管外科我院暂定的适用人群我院暂定的适用人群2024/3/9 周六16入院24小时内为病人进行静脉血栓风险评估由专科护士解释深静脉血栓的发生和预防，住院期间会接受的治疗和护理。确定高危人群？确定高危人群？怎么评估怎么评估2024/3/9 周六172024/3/9 周六18基于Autar风险评估表2015-07-18 新修订的深静脉血栓评估及预防措施表怎么评估怎么评估2024/3/9 周六19类型类型分值分值低危总分10 分中危1114分高危15分处理：处理：总分11分要给予预防措施评估后该做什么？评估后该做什么？2024/3/9 周六20低危患者低危患者：基础预防+物理预防中危患者中危患者：物理预防+药物预防高危患者高危患者：基础预防+物理预防+药物预防 VTE护理指引护理指引：2024/3/9 周六21合理应用止血带合理应用止血带操作轻柔操作轻柔正确补液正确补液多饮水多饮水基本预防措施基本预防措施2024/3/9 周六22早期下床活动早期下床活动早期功能锻练早期功能锻练有效抬高患肢有效抬高患肢基本预防措施基本预防措施2024/3/9 周六23改善生活习惯改善生活习惯基本预防措施基本预防措施2024/3/9 周六24肝素、低分子肝素，利伐沙班、磺达肝癸钠华法林护士：知晓指南，掌握药物适应征、禁忌症，保证正确用药，药物预防药物预防2024/3/9 周六25 由于大手术后的患者是由于大手术后的患者是VTEVTE发生的极高危人群，所以发生的极高危人群，所以应充分权衡患者的血栓风险和出血风险的利弊，合理选择抗应充分权衡患者的血栓风险和出血风险的利弊，合理选择抗凝药物。对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益凝药物。对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。药物预防药物预防2024/3/9 周六261普通肝素：可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。2低分子肝素：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。常用！常用！药物预防药物预防2024/3/9 周六27 低分子量肝素低分子量肝素:首选抗凝剂首选抗凝剂 常用于腹壁皮下深层脂肪注射常用于腹壁皮下深层脂肪注射药物预防药物预防2024/3/9 周六283a 因子抑制剂：治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。（1）间接a 因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。（2）直接a 因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1 次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。常用！常用！利伐沙班一日一次、无需注射，更好保护患者远离院外VTE风险药物预防药物预防2024/3/9 周六294维生素K 拮抗剂 目前临床最常使用的维生素K 拮抗剂（如华法林），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR 在2.02.5，INR3.0 会增加出血危险；（2）易受药物及食物影响。药物预防药物预防2024/3/9 周六30l研究表明：研究表明：75%75%的的DVTDVT形成于手术后最初的形成于手术后最初的4848小时小时l结论：预防措施应该在术中和术后的最初阶段使用结论：预防措施应该在术中和术后的最初阶段使用l药物预防过早开始易引起出血，一般术后药物预防过早开始易引起出血，一般术后6-126-12小时开始小时开始l物理预防可以填补物理预防可以填补“空窗期空窗期”物理预防带给患者出血的风险小于药物，物理预防带给患者出血的风险小于药物，可以填补药物预防的可以填补药物预防的“空窗期空窗期”2024/3/9 周六31梯度弹力袜梯度弹力袜 气压治疗仪气压治疗仪物理预防物理预防2024/3/9 周六32梯度压力袜（梯度压力袜（GCSGCS）-促进血液回流促进血液回流抗栓压力带的使用指南指出：抗栓压力带的使用指南指出：1.全天使用 2.建议停止使用不超过30分钟 3.中危以上患者入院后就需使用 4.建议住院期间术前、术中、术后全程使用5.出院后继续使用，高危患者持续预防至术后三个月 梯度压力形式为梯度压力形式为1818、1414、8 8、1010、8mmHg8mmHg与基础值相比血流增加了与基础值相比血流增加了138%138%物理预防物理预防2024/3/9 周六33气压治疗仪原理：气压治疗仪主要通过由远心端至近心端依次放气过程，将淤积的淋巴液推回血液循环中，加速肢体静脉血流速度，消除水肿；预防凝血因子的聚集防止血栓形成。物理预防物理预防2024/3/9 周六34踝泵运动流程 2024/3/9 周六35VTEVTE预防预防重要指南重要指南NICENICE英国英国国家临床国家临床医疗质量医疗质量标准署标准署AAOSAAOS美国美国骨外科医骨外科医生学会生学会AORNAORN美国美国手术室注手术室注册护师协册护师协会会中国中国ICUICU指南指南中国中国骨科指骨科指南南ACCPACCP美国美国胸科医师胸科医师联合协会联合协会ACOGACOG美国美国妇产科妇产科学会学会指南指南2024/3/9 周六36l为病人做深静脉血栓风险评估及施行有关预防治疗及护理措施是有必要的。尤以重大手术及重症监护的患者。l病人和家属能够共同参与了解，则接受性及依从性高。l以预防指南为标准，医生为主体，护理人员积极配合推行，成效更著。l培训小组联络员培训所有护士为患者提供专业预防护理知识使病人的防栓治疗和护理有成效结论结论2024/3/9 周六37Thank you!2024/3/9 周六38