围术期肺功能的保护.pdf

围术期肺功能的保护复旦大学附属中山医院 外科监护室诸杜明复旦大学附属中山医院 外科监护室诸杜明内容提要为什么要保护围术期病人的肺功能？为什么要保护围术期病人的肺功能？如何保护肺功能如何保护肺功能现 状?老年人口；60岁以上，老龄社会：老年人口达总人口10%以上?上海：2007年，60岁以上老年人口比例达到20.8% ?上海：据预测，到2020年全市户籍人口中60岁及以上老年人口的比例将超过34% ?截止2008年底，我国60岁以上老年人口已接近1.6亿，占总人口的12%，也就是说全国人口将近八分之一是老年人。老年人呼吸功能减退的原因?肺实质改变：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱；肺泡塌陷，肺泡总面积减少，闭合气量增加。肺实质改变：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱；肺泡塌陷，肺泡总面积减少，闭合气量增加。?胸廓改变：胸椎后凸，胸腔容量减少，膈肌和肋间肌退化，收缩效能下降。胸廓改变：胸椎后凸，胸腔容量减少，膈肌和肋间肌退化，收缩效能下降。?从而导致：最大通气量、时间肺活量减少，残气量，气道阻力增加。从而导致：最大通气量、时间肺活量减少，残气量，气道阻力增加。?随着年龄的增加，氧分压逐渐下降，PaO2=102-(0.33x年龄)mmHg随着年龄的增加，氧分压逐渐下降，PaO2=102-(0.33x年龄)mmHg现 状（三）?烟民数量世界第一 ，据卫生部公布的2007年中国控烟报告，中国吸烟者超过3亿，被动吸烟者超过5亿。?中国是世界第一大烟草种植国、第一大消费国并且是世界上唯一一个烟草国有专卖体制的国家。?1999年，前世卫总干事布伦特兰博士访华时曾断言，烟草将会杀死29岁以下的3亿中国人中的1亿，其中5000万将死于中年?授予中国“脏烟灰缸”奖，吸煙吸煙2002，我國吸烟者约為3.5億，而且這3.5億人還顺带製造5.4億的2002，我國吸烟者约為3.5億，而且這3.5億人還顺带製造5.4億的“被動被動”煙民，加起有9億人，差多占總人口的70%民，加起有9億人，差多占總人口的70%?鶴舞白沙我心飛翔一品黃山天高雲淡大紅鷹勝之鷹愛我中華鶴舞白沙我心飛翔一品黃山天高雲淡大紅鷹勝之鷹愛我中華BMI30kgm-2 视为肥胖视为肥胖?仰卧位时显著降低肺顺应性，通气/血流比例失调仰卧位时显著降低肺顺应性，通气/血流比例失调?胸椎后凸，腰椎前凸，胸廓减小且活动度变小，膈肌抬高。胸椎后凸，腰椎前凸，胸廓减小且活动度变小，膈肌抬高。?仰卧位PaO2=105-(0.9x年龄)mmHg仰卧位PaO2=105-(0.9x年龄)mmHg?坐位PaO2=84-(0.29x年龄)mmHg坐位PaO2=84-(0.29x年龄)mmHg?正常者PaO2=102-(0.33x年龄)mmHg设年龄为70岁，氧分压大致分别为40、63和79 mmHg（吸空气时）正常者PaO2=102-(0.33x年龄)mmHg设年龄为70岁，氧分压大致分别为40、63和79 mmHg（吸空气时）肥胖对呼吸功能的影响评估?肺功能监测FEV1， MVV ?血气分析PaO2, PaCO2?简易试验止 痛不完善不完善：?影响睡眠休息，导致疲劳。影响睡眠休息，导致疲劳。?胸廓活动受限，不敢深呼吸和用力咳嗽胸廓活动受限，不敢深呼吸和用力咳嗽过度：过度：?嗜睡，呼吸道敏感性下降，咳嗽反射减弱。嗜睡，呼吸道敏感性下降，咳嗽反射减弱。?呕吐时容易发生误吸。呕吐时容易发生误吸。术后呼吸功能衰竭的原因（一）肺容积减少肺容积减少膈肌上升膈肌上升气胸气胸胸膜渗出胸膜渗出肺水肿肺水肿痰液粘稠痰液粘稠肺不张肺不张腹胀肠麻痹、肠梗阻腹胀肠麻痹、肠梗阻术后呼吸功能衰竭的原因（二）疼痛疼痛膈肌和胸壁活动减少腹胀中枢抑制膈肌和胸壁活动减少腹胀中枢抑制术后呼吸功能衰竭的原因（三）咳嗽受限咳嗽受限疼痛疼痛中枢抑制（镇静、镇痛）中枢抑制（镇静、镇痛）腹胀腹胀痰液粘稠痰液粘稠手术对呼吸功能的影响“急性肺容积限制”“急性肺容积限制”?在全麻下施行手术的过程中或手术后在全麻下施行手术的过程中或手术后?特别是在施行上腹部消化道手术以及胸部手术后特别是在施行上腹部消化道手术以及胸部手术后?显著的肺功能抑制显著的肺功能抑制“急性肺容积限制”的程度表述:“急性肺容积限制”的程度表述:?减少吸气储备基础值的10%减少吸气储备基础值的10%?减少潮气量50%-70%减少潮气量50%-70%?减少功能残气量约35%减少功能残气量约35%手术部位对肺功能的影响手术部位对肺功能影响的程度依次为手术部位对肺功能影响的程度依次为?中上腹部大手术中上腹部大手术?剖胸手术剖胸手术?下腹部手术下腹部手术?四肢手术等四肢手术等但以上仅是一般规律。但以上仅是一般规律。胸部手术：2075心脏手术：1567.4上腹部手术：2069下腹部手术：220其他手术：0.221胸部手术：2075心脏手术：1567.4上腹部手术：2069下腹部手术：220其他手术：0.221手术后肺部感染的发生率（仅次于切口感染）（仅次于切口感染）手术与麻醉对肺功能的影响0102030405060708090100术前4h8h12h1234567（天）（天）% %VCFVCFEV1上腹部术后VC,FVC,FEV上腹部术后VC,FVC,FEV1 1的变化率的变化率上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期（Kpa)PaCO2（Kpa)PaCO2PaO2P(A-a)O2024681012术前135PaO2P(A-a)O2024681012术前135（天）（天）上腹部术后PaO上腹部术后PaO2 2,PaCO,PaCO2 2,P(A-a)O,P(A-a)O2 2平均值变化平均值变化术后肺部并发症的种类?肺部感染肺部感染?肺不张肺不张?肺水肿肺水肿?肺栓塞肺栓塞?急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症内容提要为什么要保护围术期病人的肺功能？为什么要保护围术期病人的肺功能？为什么要保护围术期病人的肺功能？为什么要保护围术期病人的肺功能？为什么要保护围术期病人的肺功能？为什么要保护围术期病人的肺功能？如何保护肺功能如何保护肺功能术前做呼吸道准备?戒烟戒烟?雾化吸入雾化吸入?使用祛痰、解痉药使用祛痰、解痉药?对有明确呼吸道感染者使用抗生素对有明确呼吸道感染者使用抗生素?检测肺功能检测肺功能?无创面罩锻炼无创面罩锻炼?适当使用营养制剂适当使用营养制剂雾化治疗悬浮在空气中的液体或固体微粒悬浮在空气中的液体或固体微粒起治疗作用的是雾化微粒起治疗作用的是雾化微粒雾化微粒的速度为 100km/h雾化微粒的速度为 100km/h80% 药物沉积于咽喉部80% 药物沉积于咽喉部10% 在吸入装置的壁或底部10% 在吸入装置的壁或底部10% 进入肺部10% 进入肺部颗粒直径 :2-5 积聚和 沉淀于肺或随呼吸出入肺部颗粒直径 :2-5 积聚和 沉淀于肺或随呼吸出入肺部雾化器将药物的水溶液转变成雾药物将药物的水溶液转变成雾药物随着正常呼吸吸入肺内随着正常呼吸吸入肺内治疗药物可有效地到达下呼吸道治疗药物可有效地到达下呼吸道两种类型喷射雾化和超声雾化两种类型喷射雾化和超声雾化喷雾雾化和超声雾化的区别JET雾气是冷的雾气是冷的雾化颗粒小雾化颗粒小便宜便宜有噪声有噪声ULTRASONIC可加温可加温颗粒大颗粒大昂贵昂贵噪声小噪声小可用于雾化治疗的药物种类Beta 2受体激动剂Beta 2受体激动剂抗毒覃碱样药物：异丙托溴胺抗毒覃碱样药物：异丙托溴胺色甘酸钠色甘酸钠抗生素抗生素化痰药：沐舒坦化痰药：沐舒坦Particle deposition手术后呼吸功能不全的防治?雾化、解痉、抗生素雾化、解痉、抗生素?翻身拍背，早期活动翻身拍背，早期活动?解除对肺的机械压迫因素如：胃胀、气胸、胸腔积液解除对肺的机械压迫因素如：胃胀、气胸、胸腔积液?防止返流误吸防止返流误吸?适当止痛适当止痛?休息营养休息营养?无创通气无创通气无创伤性?避免气管插管产生的即时并发症-需专业人员操作，插管时低氧血症加重，误吸，损伤，误入食道，严重者可致命。避免气管插管产生的即时并发症-需专业人员操作，插管时低氧血症加重，误吸，损伤，误入食道，严重者可致命。?因为操作简单而早期即可使用机械通气，避免或减少致命性抢救延迟，改善预后。因为操作简单而早期即可使用机械通气，避免或减少致命性抢救延迟，改善预后。?无须顾虑病情反复而延迟撤除人工气道， NIV 在需要时可很快很容易地建立。无须顾虑病情反复而延迟撤除人工气道， NIV 在需要时可很快很容易地建立。减少不舒适感?气管导管刺激引起呛咳，咽喉疼痛气管导管刺激引起呛咳，咽喉疼痛?口腔不能闭合口腔不能闭合?不能进食不能进食?不能讲话交流不能讲话交流?口腔可自由闭合口腔可自由闭合?可以进食可以进食?可以讲话可以讲话?便于活动便于活动气管切开的并发症?出血出血?张力性气胸张力性气胸?皮下气肿皮下气肿?导管滑脱导致窒息导管滑脱导致窒息?气管食管瘘气管食管瘘?肺部感染，切开部位的感染肺部感染，切开部位的感染减少并发症的发生率（ Meduri,203 例）32 （喉损伤或狭窄）32 （喉损伤或狭窄）11(皮肤坏死）11(皮肤坏死）损伤损伤12120 0鼻窦炎鼻窦炎12121 1肺炎肺炎4.54.50 0低血压低血压1.41.41.51.5胃膨胀胃膨胀8 80 0气胸气胸经气管插管通气（%）经气管插管通气（%）无创性通气（%）无创性通气（%）并发症并发症降低治疗费用?减少肺部感染发生率，减少抗生素使用减少肺部感染发生率，减少抗生素使用?减少镇静药物的使用减少镇静药物的使用?缩短入住监护室时间缩短入住监护室时间生理学方面具有的与有创通气相似之处1 改善动脉血气：通过提高吸入氧浓度，CPAP 提高功能残气量迅速改善氧分压。2 增加有效通气，降低高碳酸血症时的PaCO23 一些作者认为：最初两小时血气反应可以预测 NIV 对病人治疗的效果。1 改善动脉血气：通过提高吸入氧浓度，CPAP 提高功能残气量迅速改善氧分压。2 增加有效通气，降低高碳酸血症时的PaCO23 一些作者认为：最初两小时血气反应可以预测 NIV 对病人治疗的效果。减轻呼吸负荷?呼吸肌疲劳：呼吸肌纤维在负荷下反复收缩，最终不能其较强的收缩力量和较慢的收缩速度。呼吸肌疲劳：呼吸肌纤维在负荷下反复收缩，最终不能其较强的收缩力量和较慢的收缩速度。?吸气用力可分为两部分：吸气肌的等容收缩以抵消auto-瞥见(吸气阈值），随后等张收缩以产生吸气流量和 VT吸气用力可分为两部分：吸气肌的等容收缩以抵消auto-瞥见(吸气阈值），随后等张收缩以产生吸气流量和 VT?低水平 CPAP 可抵消 auto-瞥见的不利影响，IPPV 压力的增加可抑制吸气肌包括膈肌的自主活动，压力增至 20cmH2O,EMG 示膈肌明显抑制。低水平 CPAP 可抵消 auto-瞥见的不利影响，IPPV 压力的增加可抑制吸气肌包括膈肌的自主活动，压力增至 20cmH2O,EMG 示膈肌明显抑制。呼吸类型发生改变?自主呼吸频率下降自主呼吸频率下降?分钟通气量增加分钟通气量增加?主观呼吸困难改善主观呼吸困难改善无创通气的适应症改善二氧化碳高导致昏迷改善不能插管或拒绝插管好转除外MOSDALI或ARDS好转除外分泌物和上呼吸道梗阻拔管后呼吸衰竭好转慢性限制性病变改善无心源性休克心源性肺水肿改善COPD+PaCO2增高的ARF效果特点疾病改善二氧化碳高导致昏迷改善不能插管或拒绝插管好转除外MOSDALI或ARDS好转除外分泌物和上呼吸道梗阻拔管后呼吸衰竭好转慢性限制性病变改善无心源性休克心源性肺水肿改善COPD+PaCO2增高的ARF效果特点疾病无创通气的禁忌症?烦躁、不合作病人（除外高碳酸血症）烦躁、不合作病人（除外高碳酸血症）?血流动力学不稳定比如心肌梗死，休克。血流动力学不稳定比如心肌梗死，休克。?大量气道分泌物，咯血。大量气道分泌物，咯血。?意识障碍，气道保护能力差。意识障碍，气道保护能力差。?严重上呼吸道梗阻严重上呼吸道梗阻?下列病人慎用：病态肥胖、贲门去除者下列病人慎用：病态肥胖、贲门去除者无创通气的并发症?最严重的并发症呕吐、误吸、窒息正常人食管括约肌力量：21-45cmH2O。必要时放置胃管，鼻空肠管。最严重的并发症呕吐、误吸、窒息正常人食管括约肌力量：21-45cmH2O。必要时放置胃管，鼻空肠管。?最常见的并发症面部皮肤坏死当压力支持幅度大、患者脸型与面罩不配、使用时间长时容易发生。最常见的并发症面部皮肤坏死当压力支持幅度大、患者脸型与面罩不配、使用时间长时容易发生。?短暂低氧血症、眼部刺激等。短暂低氧血症、眼部刺激等。无创通气的模式?凡是有创正压通气所用的各种通气模式均可使用于无创通气，但大多数作者使用以压力支持为主的通气模式。凡是有创正压通气所用的各种通气模式均可使用于无创通气，但大多数作者使用以压力支持为主的通气模式。?临床常用的通气模式：CPAP+PSV， BiPAP （保留自主呼吸，减少人机拮抗）。临床常用的通气模式：CPAP+PSV， BiPAP （保留自主呼吸，减少人机拮抗）。无创通气的实施?选择合适的病例选择合适的病例?排除那些不适合的病例如：血流动力学不稳定的病人，不能保护自身气道或者呼吸停止者。排除那些不适合的病例如：血流动力学不稳定的病人，不能保护自身气道或者呼吸停止者。?向病人解释使用方法以取得协作。向病人解释使用方法以取得协作。?持续监测病人脉搏氧饱和度。持续监测病人脉搏氧饱和度。?选择适合病人脸型的面罩或鼻罩。选择适合病人脸型的面罩或鼻罩。?在将面罩固定在脸上之前，先打开呼吸机，以手将它扣在病人脸上，使病人感受到呼吸困难的缓解在将面罩固定在脸上之前，先打开呼吸机，以手将它扣在病人脸上，使病人感受到呼吸困难的缓解无创通气的实施（续）?初始使用CPAP 2cmH2O和PSV 5cmH2O。初始使用CPAP 2cmH2O和PSV 5cmH2O。?逐渐增加CPAP至5cmH2O和PSV 至10cmH2O，直到病人呼吸频率开始下降，主观感觉舒适。逐渐增加CPAP至5cmH2O和PSV 至10cmH2O，直到病人呼吸频率开始下降，主观感觉舒适。?如果病情无改善，需要气管插管。如果病情无改善，需要气管插管。?一般极少使用镇静药，因其可增加误吸、自主呼吸停止的机会，导致NIV失败。一般极少使用镇静药，因其可增加误吸、自主呼吸停止的机会，导致NIV失败。?PSV可增高达25cmH2O，但误吸，皮肤坏死的机会也增加。PSV可增高达25cmH2O，但误吸，皮肤坏死的机会也增加。?一小时后随访病人动脉血气。一小时后随访病人动脉血气。监测反应反应生理指标客观指标主观指标生理指标客观指标主观指标脉氧计呼吸频率呼吸困难潮气量血压舒适感动脉血气心率神志改变脉氧计呼吸频率呼吸困难潮气量血压舒适感动脉血气心率神志改变