人文与法学学院学生心理健康状况排查表.doc

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人文与法学学院学生心理健康状况排查表
班级: 班级人数： 班主任： 心理委员联系电话： 年 月 日
序号
心理或行为异常原因
学生姓名
主要异常心理及行为表现
发现时间
发现人
跟进情况
1
谈论过自杀并考虑过自杀方法，包括在信件、图画或乱涂乱画的只言片语中流露死亡的念头

2
不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变

3
情绪突然明显异常者，如特别烦躁，高度焦虑，恐惧，易感情冲动，或情绪异常低落，或情绪突然从低落变为平静，或饮食睡眠受到严重影响

4
在心理健康普查测试中筛选出来的有心理障碍、心理疾病或自杀倾向的学生

5
由于学习基础和能力差，从而导致学习压力过大而出现心里异常的学生，如学习努力但仍然无法通过考试的学生

6
学习压力特别大出现心理或行为异常的学生

7
生活、学习中遭遇突然打击而出现心里或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、遭遇性危机、受到意外刺激的学生等；

8
身体发现严重疾病的学生，如传染性肝炎、肺结核、肿瘤等

9
个人感情受挫后出现心里或行为异常的学生，如失恋者、单相思等；

10
人际关系失调后出现心里或行为异常的学生，如当众受辱、受惊吓、与同学发生严重人际冲突而被排斥、受歧视的学生、与老师发生严重人际冲突的学生；

11
性格内向、经济严重贫困且出现心理或行为异常的学生，如性格内向、不善交往且交不起学费的学生、需要经常向亲友借贷且缺乏社会支持系统的借贷且缺乏社会支持系统的学生等；

12
因严重网络成瘾行为而影响学习及社会功能的学生

13
有严重心理疾病且出现心里或行为异常的学生，如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病的学生等；

14
出现严重适应不良导致心理或行为异常的学生，如对新生环境适应不良者；

15
由于身边的同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生，如自杀或他杀者的同宿舍、同班的学生等；

16
转学、休学、降级、或近期遭受处分者；

17
其他情况

填表要求:
1.请各班心理委员每两周五将本表交到挂钩干事手上(可上心委群下载打印：47231834)
2.如同学出现心理紧急状况,须及时与辅导员或心理辅导中心沟通
陈琦老师:695577 校心理辅导中心办公电话:85283422
3．填表一定要信守保密承诺，此表不能交与其他同学
4．晴天心理工作室博客：
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5.有问题可以联系晴天心理工作室主任团：肖东琪（62739）、胡海吟（679971）、袁心蕾（685455）、邓舒敏（61084）或到晴天心理工作室值班室咨询
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