实践技能考试病历书写规范计划单的书写要求.doc

病历书写规范——护理计划单的书写要求
　　护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。
　　护理计划的要求和内容如下：
　　（1）一级护理重症病人或护士长指定的病人应书写护理计划单。
　　（2）确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目标，即最理想的护理结果。护理目标可分为近期目标和远期目标。
　　（3）制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能千篇一律。同时要求严格、认真、准确地执行医嘱。
　　（4）责任护士的临床护理活动应按护理措施进行，下班后交由值班护士继续进行。
　　（5）责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时做出评价，并停止实施已完成的项目；对效果不好的护理措施应予修订。
　　（6）病程中出现的新的护理问题或诊断，应及时采取相应措施，以满足病人护理上需求。
　　（7）总责任护士（护师以上人员）、护士长应定期进行阶段评价。

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