妊娠高血压疾病并发症的处理.ppt

*,本节标题,知识点,小点,具体内容,注释,更细详解,妊娠期高血压疾病并发症,处理及相关问题,武汉大学人民医院 陈建华,病例,1,：孕,1,产,0,孕,28,周，抽搐一次入院,镇静、解痉、降压、促胎肺成熟后水囊引产,病例,2,：孕,1,产,0,孕,32,周，血压升高一周不能平卧两天。,FGR,大量腹水及心包积液。米索前列醇引产成功,概述,是妊娠特有疾病,是孕产妇及围产儿病率及死亡的主要原因之一,是产科治疗的难点及研究热点,病因,不明,遗传易感学说,免疫适应,不良学说,胎盘浅着床,胎盘缺血,学说,细胞因子变化,氧化应激,学说,子痫,发病机制,全身小动脉痉挛,血管外周阻力增大,血管内皮损伤、血液高凝,血管通透性增加,体液及蛋白渗漏,血压 蛋白尿 水肿 血液浓缩,血管内皮的激活可损伤,脏器灌流量、功能,并发脑血管意外,N,脑出血、蛛网膜下腔出血,血管痉挛、血管内皮细胞受损、血管通透性增加导致脑水肿及点状出血,平均动脉压,140mmHg,，脑血管自动调节功能丧失,脑动脉瘤、动静脉血管畸形,4,凝血功能异常,脑血栓、脑梗死,血管痉挛、血管内皮受损,血液浓缩、血液粘滞度,脑水肿、颅内压,治疗原则,首选甘露醇，地塞米松 速尿,终止妊娠,颅内血肿,30ml,，在解痉、降压、脱水基础上手术,并发急性肾功能衰竭,PE-E,伴发,HELLP,综合征,急性脂肪肝,胎盘早剥,DIC,原有肾脏疾病,鉴别要点 功能性肾衰 器质性肾衰,出现时间 病程早 发病后较长时间,尿比重 ,1.020,1.015,尿钠值（,mmol/L,）,20,40,尿,/,血渗透压比值 ,21 1.11,尿,/,血肌酐比值 ,401,101,尿沉渣 正常或偶见透明管型 透明及颗粒管型,甘露醇利尿 明显 不明显,功能性与器质性肾衰的鉴别,治疗原则,积极治疗原发病,严格限制入水量,纠正电解质紊乱,透析,并发急性心衰、肺水肿,1,血流动力学改变：低排高阻型,血浆容量降低,心脏前负荷及心搏量降低,左心室后负荷升高,2,不恰当的扩容治疗,3,贫血,3,低蛋白血症,4,严重水肿,5,呼吸道感染,处理原则,强心,利尿,扩张血管,镇静,糖皮质激素,终止妊娠,HELLP,综合征,溶血、肝酶升高、血小板减少综合征,是临床多种危急重病的并发症，如严重感染，抗磷脂抗体综合征，,急性肺损伤，肾功能衰竭，多器官系统损害并伴有,DIC,产科病人常伴发于,PE-E,出现,文献中最早报道于孕,18,周，约,70%,的病人发生于孕,27,37,周之间，,平均,34,周,母亲病死率可达,24,，围产儿死亡率可达,30%,40%,治疗原则,积极治疗妊娠期高血压疾病：解痉、扩容降压，补充血制品,救正凝血因子的不足,尽快终止妊娠,胎盘功能减退及胎盘早剥,围生儿病率及死亡率,及时终止妊娠,PE-E,并发症的特点,1,临床表现 复杂性,无准确的预测手段及有效的预防方法，个体表现不一,2,靶器官损伤的不平行性,单器官受损占,71.70%,，早发型,S-PE,胎盘受损占,55.26%,肝损害占,15.79%,；晚发型,S-PE,胎盘受损,18.42%,心肺,10.53%,脑损害,10.53%,3,严重性,S-PE,并发症的监测及防范,保守治疗的选择,：母儿病情的评估,血压可控制者,尿蛋白异常但病情稳定者,入院前发生过子痫但得到了有效控制者,伴有,HELLP,但病情稳定，无消化道症状及右上腹痛者,超声及胎监提示无异常,S-PE,并发症的监测及防范,严密、动态检测临床症状、体征、实验室检查指标,胎儿安危检测：,胎心、胎动、超声（胎儿 胎盘 羊水,S/D,）、,NST,稳步有效控制血压,及时发现异常及时处理,基本治疗 原则,休息、镇静、解痉,有指征的使用降压药和 利尿剂,一般不推荐扩容治疗,适时终止妊娠,重视子痫前期,-,子痫的治疗,明确治疗目的：预防子痫发生，降低孕产妇和围生儿的,病率死亡率和严重后遗症。,分级管理：及时宫内转诊,规范硫酸镁的应用：首选 预防子痫发作、轻度降压、改,善脏器微循环、提高孕妇和胎儿血红蛋白对氧的亲和力,降压药的应用,Bp160/110mmHg,需快速降压，首选芬妥,拉明、拉贝洛尔,重视子痫前期,-,子痫的治疗,5,利尿剂的应用：一般不用。仅用于急性心衰、肺水肿、,子痫合并颅高压、血压过高而快速降压药不能奏效时,扩容剂的应用：一般不用。,HCT,、尿少时可扩容,7,适时终止妊娠：根本治疗,妊娠,36,周,控制病情的同时尽快终止妊娠：,1,阴道分娩,:,使用于病情稳定，无产科指征，宫颈成,熟者，可人工破膜，加静滴催产素，第,2,产程行助产防止,脑血管意外。,2,剖宫产：适用于病情严重，有产科指征，宫颈条件,不成熟；引产失败；胎儿窘迫；子痫发作频繁或昏迷者。,终止妊娠,妊娠,36,周,1,期待治疗 近年来，有许多学者针对病情稳定的早发型重度,子痫前期提出了延迟分娩的保守治疗，多数学者期望尽可能维持,至妊娠,34,周分娩。而当母亲存在严重的脏器受损或发生胎儿窘迫,时，应立即终止妊娠。,下列患者不宜期待治疗：孕周过小者；,26,周前出现脐血流舒张期,断流；病情严重者。,32,周前分娩的新生儿较,32,周后分娩者预后差。,2,终止妊娠,终止妊娠时机：,新生儿预后取决于胎龄、,NICU,的条件和有无新生儿感染,大量的前詹性研究发现妊娠,32,周和,34,周分娩的新生儿的存,活率相似，但,34,周之后分娩的新生儿患病率降底，住院时,间缩短。,终止妊娠的指征：母体难以控制的高血压和出现严重的并,发 症；孕周超过,36,周；胎儿窘迫、严重生长受限、舒张末,期脐血流逆转、羊水过少等。,3,分娩方式：对于早发型重度子痫前期，分娩方式的选择要考虑,多种因素。大量研究发现,32,周 之前终止妊娠，剖宫产分娩和阴,道分娩对改善围产儿预后并无明显差异。以母体安全、健康为,主，有利再孕。,阴道分娩,剖宫产：胎儿窘迫、产科指征、疤痕子宫；引产失败；母亲存,在严重并发症。,时机和方式个体化原则。,产科工作原则,掌握主动性、原则性、灵活性,戒盲目性,谢 谢,