血管炎-曾小峰.ppt

系系统统性血管炎的性血管炎的诊诊断策略断策略 中中 国国 医医 学学 科科 学学 院院中国中国协协和医科大学和医科大学北京北京协协和医院和医院 曾小峰曾小峰 1.概概 念念 系系统统性血管炎（性血管炎（Systemic Vasculitis）是一）是一组组以血管的炎症与坏死以血管的炎症与坏死为为主要病理改主要病理改变变的炎性疾的炎性疾病。病。临临床表床表现现因受累血管的因受累血管的类类型、大小、部位型、大小、部位及病理特点不同而表及病理特点不同而表现现各异。其常累及全身多各异。其常累及全身多个系个系统统，引起多系，引起多系统统多多脏脏器功能障碍，但也可器功能障碍，但也可局限于某一局限于某一脏脏器。系器。系统统性血管炎常累及的部位性血管炎常累及的部位为为皮肤、皮肤、肾脏肾脏、肺、神、肺、神经经系系统统等。等。本本组组疾病疾病临临床表床表现现复复杂杂多多样样，变变化多端，大多化多端，大多数属疑数属疑难杂难杂症。症。2.历历史史1866年年临临床医床医师师Kssmaul和病理医和病理医师师Maier描述了一例描述了一例 具有具有发热发热、厌厌食、感食、感觉觉异常、肌无力、肌痛、腹痛以及少异常、肌无力、肌痛、腹痛以及少尿的患者，血管病理尿的患者，血管病理显显示示为为全身中到小全身中到小动动脉的脉的结节结节性性炎性炎性损损害，称之害，称之为结节为结节性性动动脉周脉周围围炎炎(periarteritis nodosa)。1903年年Ferrari在在报报道道类类似病例似病例时时称之称之为结节为结节性多性多动动脉炎脉炎(polyarteritis nodosa)，后来被称，后来被称为为“经经典的典的结节结节性性多多动动脉炎脉炎”。3.1936年年描述了描述了韦韦格格纳纳肉芽肉芽肿肿(Wegeners granulomatosis,WG)1948年年就被提及的就被提及的“显显微微镜镜下的下的动动脉周脉周围围炎炎(microscopic form of polyarteritis nodosa)1951年年描述了描述了变应变应性肉芽性肉芽肿肿性血管炎性血管炎(Churg-Strauss syndrome)。4.历历史史1952年年Zeek在在综综述述结节结节性性动动脉周脉周围围炎后首次炎后首次对对血管炎血管炎进进行了行了分分类类，并首次提出了坏死性血管炎，并首次提出了坏死性血管炎(necrotizing angiitis)用以区分用以区分5类类系系统统性血管炎，即超敏性血管性血管炎，即超敏性血管炎、炎、变应变应性肉芽性肉芽肿肿性血管炎、性血管炎、风风湿性湿性动动脉炎、脉炎、结节结节性性动动脉周脉周围围炎和炎和颞动颞动脉炎，此分脉炎，此分类类中未包括中未包括韦韦格格纳纳肉芽肉芽肿肿以及大以及大动动脉炎脉炎(Takayasu arteritis)。1964年年Alarcn-Segovia分分类标类标准准1975年年de shazo分分类标类标准准1978年年Fauci分分类类和和1988年年Scott分分类标类标准等。准等。5.历历史史1990年年 美国美国风风湿病学会湿病学会(ACR)发发表的血管炎的分表的血管炎的分类标类标准，准，主要就主要就结节结节性多性多动动脉炎、脉炎、Churg-Strauss 综综合征、合征、韦韦格格纳纳肉芽肉芽肿肿、超敏性血管炎、超敏性血管炎、过过敏性紫癜敏性紫癜(Henoch-Schnlein purpura)、颞动颞动脉炎以及大脉炎以及大动动脉炎脉炎7种明种明确的血管炎病确的血管炎病变进变进行了分析定行了分析定义义。1948年就被提及的年就被提及的“显显微微镜镜下的下的动动脉周脉周围围炎炎(microscopic form of polyarteritis nodosa)”，即，即显显微微镜镜下多血管炎下多血管炎(microscopic polyangiitis)并未包括在并未包括在ACR的分的分类类中。中。6.历历史史 1993年年Chapel Hill会会议议（Chapel Hill Consensus Conference,CHCC）主要根据受累血管的大小主要根据受累血管的大小对对系系统统性血管炎性血管炎进进行了命名行了命名和定和定义义。此次会。此次会议议首次提及并建首次提及并建议议使用使用显显微微镜镜下多血下多血管炎管炎这这一命名，而非一命名，而非显显微微镜镜下多下多动动脉炎脉炎(microscopic polyarteritis)，因，因为显为显微微镜镜下多血管炎主要累及微下多血管炎主要累及微动动脉、静脉和毛脉、静脉和毛细细血管，可无血管，可无动动脉受累。根据脉受累。根据Chapel Hill会会议议的定的定义义，显显微微镜镜下多血管炎的下多血管炎的发发病病远远多于多于结结节节性多性多动动脉炎的脉炎的发发病。病。确定了主要血管炎性疾病的分确定了主要血管炎性疾病的分类诊类诊断断标标准准 7.历历史史1994年年Lie就就Chapel Hill会会议议的的阐阐述了不同意述了不同意见见，如川崎病可以累及冠状如川崎病可以累及冠状动动脉的分支小脉的分支小动动脉，并脉，并以以Zeek的分的分类标类标准准为为基基础础提出了自己的分提出了自己的分类标类标准，本分准，本分类类提出血管炎有原提出血管炎有原发发性和性和继发继发性之分，性之分，使血管炎的概念更使血管炎的概念更为为广泛，且更符合广泛，且更符合临临床床实际实际。白塞。白塞病可累及大、中、小血管的血管炎，其中小静脉最常病可累及大、中、小血管的血管炎，其中小静脉最常受累，但上述血管炎分受累，但上述血管炎分类类中皆未将其收入。中皆未将其收入。8.9.10.疾病分布疾病分布 流行病学流行病学调查调查的主要的主要资资料都是来源于欧洲，料都是来源于欧洲，亚亚洲、非洲等的相关洲、非洲等的相关资资料料较较少少 各地各地总总的年的年发发病率病率为为39141.54/百万成年人百万成年人口口 最常最常见见的原的原发发性血管炎性血管炎为为巨巨细细胞胞动动脉炎、脉炎、WG、MPA和和CSS 11.流行病学流行病学流行病学流行病学调查显调查显示示这这些疾病的些疾病的发发生率，在美生率，在美国地区接近国地区接近2/10万，在瑞典大万，在瑞典大约约是是1/万。万。12.流行病学流行病学 可可发发生于任何年生于任何年龄龄（平均年（平均年龄龄41岁岁，波，波动动于于9-78岁岁），白种人更常），白种人更常见见（97%）基于国立医院基于国立医院调查调查（NHDS）,从从1986到到1990年，年，WG发发病率大病率大约约是是3/10万。男女万。男女发发病相当。病相当。只有只有0.1的病人的病人发发病年病年龄龄小于小于19岁岁（相（相对对于于NIH的的调查调查数据数据15）。大部分病人是白种）。大部分病人是白种人（人（80.9%）。住院治）。住院治疗疗的季的季节节差异不明差异不明显显。13.流行病学流行病学似乎似乎WG的流行情况被低估了。的流行情况被低估了。从从90年代早期开始年代早期开始认识轻认识轻型及重型型及重型WG的存的存在，及其在，及其临临床表床表现现的多的多变变性和疾病性和疾病过过程。程。未来的流行病学研究需要考未来的流行病学研究需要考虑这虑这些因素并超些因素并超越医院范越医院范围围。14.血管炎疾病的相血管炎疾病的相对对构成比构成比 巨巨细细胞胞动动脉炎占脉炎占21.4%结节结节性多性多动动脉炎（包括脉炎（包括经经典型典型PAN和和MPA）占）占11.8%过过敏性紫癜占敏性紫癜占9.3韦韦格格纳纳肉芽肉芽肿肿和白和白细细胞碎裂性血管炎各占胞碎裂性血管炎各占8.5多多发发性大性大动动脉炎占脉炎占6.3川崎病占川崎病占5.2变应变应性肉芽性肉芽肿肿性血管炎占性血管炎占2.0其他（包括其他其他（包括其他类类型血管炎和未分型血管炎和未分类类的血管炎）占的血管炎）占27.0 15.年年龄龄、性、性别别分布分布 系系统统性血管炎性性血管炎性别别分布随疾病不同而不同，分布随疾病不同而不同，总规总规律是除多律是除多发发性大性大动动脉炎和巨脉炎和巨细细胞胞动动脉炎脉炎以女性多以女性多见见外，其他疾病均外，其他疾病均为为男性略多于女男性略多于女性，或无明性，或无明显显性性别别差异。差异。总总的分布是的分布是50岁岁以上的患者患病率以上的患者患病率为为50岁岁以以下患者的下患者的5倍。倍。16.年年龄龄、性、性别别分布分布如如结节结节性多性多动动脉炎、脉炎、变应变应性肉芽性肉芽肿肿性血管炎、性血管炎、韦韦格格纳纳肉芽肉芽肿肿及超敏性血管炎等及超敏性血管炎等发发病高峰期在病高峰期在50多多岁岁；川崎病川崎病则则均均发发生于儿童期；生于儿童期；多多发发性大性大动动脉炎以青年脉炎以青年发发病病为为主，主，40岁岁以上很少以上很少发发病；病；过过敏性紫癜敏性紫癜绝绝大多数大多数发发生于生于47岁岁的儿童，成年的儿童，成年发发病的病的较较少；少；巨巨细细胞胞动动脉炎（又称脉炎（又称颞动颞动脉炎，脉炎，TA）均）均发发生于生于60岁岁以上的老年人中，随年以上的老年人中，随年龄龄的增高的增高发发病率亦增加，病率亦增加，80岁岁以上以上TA发发病率是病率是60岁岁的的630倍。倍。17.随着我国老随着我国老龄龄化的到来化的到来应应重重视视巨巨细细胞胞动动脉炎脉炎18.病因与病因与发发病机制病机制 大多数血管炎的病因至今不明，其大多数血管炎的病因至今不明，其发发病病机理也多不清楚。目前机理也多不清楚。目前认为认为血管炎的血管炎的发发病机制主要是感染原病机制主要是感染原对对血管的直接血管的直接损损害害和免疫异常介和免疫异常介导导的炎症反的炎症反应应19.临临床表床表现现 一般症状：一般症状：发热发热、体重下降、乏力、体重下降、乏力、疲倦、疲倦、厌厌食。食。肌肉骨骼：肌痛、关肌肉骨骼：肌痛、关节节痛、关痛、关节节炎、上炎、上颌颌或肢体的或肢体的间间歇性跛行。歇性跛行。皮皮肤肤：网网状状青青斑斑、紫紫癜癜、结结节节红红斑斑、荨荨麻疹等。麻疹等。神神经经系系统统：头头痛痛、中中风风、视视力力改改变变、单单或多外周神或多外周神经经炎。炎。呼呼吸吸系系统统：副副鼻鼻窦窦炎炎、咯咯血血、哮哮喘喘、肺肺泡炎、肺内泡炎、肺内结节结节、肺侵、肺侵润润病病变变。20.临临床表床表现现肾肾脏脏：肾肾性性高高血血压压、蛋蛋白白尿尿、异异常常尿尿沉沉渣渣、坏死性坏死性肾肾小球小球肾肾炎炎消消化化系系统统：腹腹泻泻、腹腹痛痛、消消化化道道出出血血、肝肝酶酶升高。升高。化化验验异异常常：血血Cr及及BUN升升高高、贫贫血血、WBC升升高高、血血小小板板减减少少、低低补补体体血血症症、高高r-球球蛋蛋白、血沉增快、白、血沉增快、CRP增高。增高。ANCA阳性。阳性。抗内皮抗内皮细细胞抗体胞抗体阳性阳性21.临临床表床表现现系系统统性血管炎无特异性的性血管炎无特异性的临临床表床表现现上述表上述表现现也可也可见见与感染、与感染、肿肿瘤等疾病，但用瘤等疾病，但用常常见见疾病无法解疾病无法解释释的情况下，尤其是多个系的情况下，尤其是多个系统统受累，反受累，反应应急性期炎症反映的指急性期炎症反映的指标标（血沉（血沉,CRP等）异常等）异常时时，应应高度高度怀怀疑血管炎的存在，疑血管炎的存在，进进一步做相一步做相应应的的检查检查以确以确诊诊。22.伯明翰系伯明翰系统统性血管炎活性血管炎活动评动评分分(Birmingham vasculitis activity score,BVAS)23.伯明翰系伯明翰系统统性血管炎活性血管炎活动评动评分分(Birmingham vasculitis activity score,BVAS)以下各以下各项为项为前前4周内，由血管炎所致的新近表周内，由血管炎所致的新近表现现或病情加重或病情加重 系系统统性表性表现现3(最高最高总总分分)皮肤表皮肤表现现 6(最高最高总总分分)粘膜粘膜/眼眼 6(最高最高总总分分)耳鼻喉耳鼻喉 6(最高最高总总分分)胸部胸部6(最高最高总总分分)心血管心血管 6(最高最高总总分分)腹部腹部 9(最高最高总总分分)肾脏肾脏12(最高最高总总分分)神神经经系系统统 9(最高最高总总分分)说说明：明：1各系各系统评统评分皆有最高限，分皆有最高限，评评分分总总分最高分最高63分分215分以上分以上为为活活动动3本本表表引引自自Loqmani R A,Bacon P A,moots R J,et al.Birmingham vasculitis activity score (BVAS)in systemic necrotizing vasculitis.Q J Med,1994,87:671-8.24.伯明翰系伯明翰系统统性血管炎活性血管炎活动评动评分分(Birmingham vasculitis activity score,BVAS)1各系各系统评统评分皆有最高限，分皆有最高限，评评分分总总分最高分最高 63分分215分以上分以上为为活活动动3本表引自本表引自Loqmani R A,Bacon P A,moots R J,et al.Birmingham vasculitis activity score(BVAS)in systemic necrotizing vasculitis.Q J Med,1994,87:671-8.25.Suspect systemic vasculitis Suspect systemic vasculitis in setting of:in setting of:Multisystem disease in absence of SEPSIS,ESP.SEPSIS,ESP.ENDOCARDITIS ENDOCARDITIS DRUG TOXICITY/POISONIN COAGULOPATHY MALIGNANCY MYXOMA MULTIFOCAL EMBOLI from large vessel aneurysms (cholesterol,mycotic)26.sepsis,esp.endocarditissepsis,esp.endocarditis drug toxicity/poisoningcoagulopathymalignancy atrial myxomamultifocal emboli from large vessel aneurysms (cholesterol,mycotic)Not only mimics,but can cause 20 vasculitis!27.VASCULITIS:primary or secondary?PRIMARY PRIMARY:vasculitis is the principal featureprincipal feature of disease.SECONDARYSECONDARY:vasculitis is a complicationcomplication of another disease(e.g.RA,SLE,Sjogrens,infection,malignancy).28.血管炎血管炎诊诊治中的治中的问题问题29.抗中性粒抗中性粒细细胞胞细细胞胞浆浆抗体抗体（Antineutrophil Cytoplasmic Antineutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCAAntibody,ANCA）ANCAANCA的的检测检测的方法的方法ANCAANCA在血管炎在血管炎诊诊断中的意断中的意义义30.ANCA的靶抗原的靶抗原 蛋白水解蛋白水解酶酶3（Proteinase-3,PR3）髓髓过过氧化物氧化物酶酶（Myeloperoxidase，MPO）弹弹性蛋白性蛋白酶酶（Elastase）乳乳铁铁蛋白（蛋白（Lactoferria，LF）组织组织蛋白蛋白酶酶G（Cathepsin G）溶溶酶酶体（体（Lysozyme）、）、-烯烯醇化醇化酶酶（-enolase）-葡萄糖葡萄糖醛醛酸酸酶酶(-glucuronidase)增增 加加 痛痛 透透 性性 杀杀 菌菌 蛋蛋 白白（Baxtericidal/permeability-increasing protein,BPI）人人溶溶酶酶体体相相关关膜膜蛋蛋白白2（Human lysosomal-asocited membrane protein2，HLAMP2）防御素（防御素（Defensin）、天青）、天青杀杀素（素（Azurocidin）31.ANCA分型分型ANCA分分为为：细细胞胞浆浆型型(cANCA)，主要靶抗原，主要靶抗原为为蛋白蛋白PR-3;核周型核周型(pANCA),主要靶抗原主要靶抗原为为髓髓过过氧化氧化酶酶MPO。32.C-ANCA靶抗原靶抗原蛋白水解蛋白水解酶酶3（Proteinase-3,PR3）增加痛透性增加痛透性杀杀菌蛋白菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasing protein,BPI）弹弹性蛋白性蛋白酶酶（Elastase）组织组织蛋白蛋白酶酶G（Cathepsin G）天青天青杀杀素（素（Azurocidin）33.P-ANCA靶抗原靶抗原髓髓 过过 氧氧 化化 物物 酶酶（Myeloperoxidase，MPO）溶溶酶酶体（体（Lysozyme）乳乳铁铁蛋白（蛋白（Lactoferria，LF）天青天青杀杀素（素（Azurocidin）34.35.近来研究表明近来研究表明联联合使用合使用IIF法法检测检测ANCA和和ELISA方法方法检测检测PR3和和MPO抗原，抗原，对对于于ANCA相关的血管炎具有很高的特异性。相关的血管炎具有很高的特异性。Hagen EC,Daha M,Hermans J,et al.Hagen EC,Daha M,Hermans J,et al.Kidney Int,1998;53:74353.Kidney Int,1998;53:74353.36.ANCA相关血管炎相关血管炎韦韦格格纳纳肉芽肉芽肿肿（Wegeners granulomatosis，WG）Churg-Strauss综综合征（合征（Churg-Strauss syndrome，CSS）显显微微镜镜下多血管炎下多血管炎(microscopic polyangiitis)37.ANCA相关血管炎相关血管炎韦韦格格纳纳肉芽肉芽肿肿（WG）、）、显显微微镜镜下多血管炎下多血管炎（MPA）和）和ChurgStrauss 综综合征合征（CSS）这这三种疾病在病理、三种疾病在病理、临临床、床、实验实验室室特点方面有很多相似性，因此三者被特点方面有很多相似性，因此三者被归为归为一一类类。38.ANCA相关血管炎相关血管炎1.这这些疾病的些疾病的组织组织学特点都是小血管（如小静学特点都是小血管（如小静脉、毛脉、毛细细血管和小血管和小动动脉）易受累；脉）易受累；2.它它们们合并的合并的肾肾小球小球损伤损伤（如灶性坏死、新月（如灶性坏死、新月体形成、无或寡免疫球蛋白体形成、无或寡免疫球蛋白Ig沉沉积积）相似；）相似；3.有有时还时还有相似的有相似的临临床表床表现现，如肺，如肺肾综肾综合征。合征。4.最重要的是，它最重要的是，它们们都是都是ANCA阳性。阳性。39.ANCAPR3-ANCA和和MPO-ANCA只能在几种疾病只能在几种疾病检检出，包括三种小血管炎和出，包括三种小血管炎和肾肾血管炎：特血管炎：特发发性性坏死性新月体坏死性新月体肾肾小球小球肾肾炎。炎。对对于于这这些疾病，些疾病，ANCA的敏感性波的敏感性波动动于于50%90%。一一项项大型多中心合作的欧洲大型多中心合作的欧洲实验总结实验总结。其。其结结果果强强调调大量原大量原发发性小血管炎的病人性小血管炎的病人ANCA阴阴性，因此阴性性，因此阴性结结果无法排除高度可疑血管炎果无法排除高度可疑血管炎的病人。的病人。40.ANCA相关疾病相关疾病结缔组织结缔组织病的病人如病的病人如RA、SLE和肌炎，偶可表和肌炎，偶可表现现出出ANCA阳性，但大多是非阳性，但大多是非MPO-ANCA,和非和非PR3ANCA。胆囊胆囊纤维纤维化、心内膜炎感染、化、心内膜炎感染、HIV感染，偶感染，偶尔尔会出会出现现ANCA阳性。阳性。这这有特殊的有特殊的临临床意床意义义，因，因为为感染可感染可以出以出现现酷似血管炎的症状。酷似血管炎的症状。CTD出出现现的的ANCA阳性和大多感染性疾病的阳性和大多感染性疾病的ANCA阳性都是非阳性都是非PR3-ANCA和非和非MPO-ANCA。41.ANCA相关疾病相关疾病ANCA经经常出常出现现于炎症性于炎症性肠肠病（病（IBD）,溃疡溃疡性性结肠结肠炎比克隆病常炎比克隆病常见见。抗原靶点是非。抗原靶点是非PR3和非和非MPO的，一些抗原已的，一些抗原已经报经报道，如道，如组织组织蛋白蛋白酶酶G、乳、乳铁铁蛋白、蛋白、弹弹性溶菌性溶菌酶酶和和BPI，但大部分，但大部分还还不明确。不明确。其它消化系其它消化系统统疾病（疾病（GI）如硬化性胆管炎和）如硬化性胆管炎和自身免疫性肝炎，有自身免疫性肝炎，有报报道道ANCA阳性（多种阳性（多种非非PR3-ANCA,非非MPO-ANCA）。）。42.ANCA相关疾病相关疾病ANCA假阳性反假阳性反应应的重要因素是的重要因素是药药物，特物，特别别是异烟是异烟肼肼、丙基硫氧、丙基硫氧嘧啶嘧啶、D-penacillamine、二甲胺四二甲胺四环环素可引起高滴度素可引起高滴度 MPO-ANCA阳性，相关的血管炎症状可有可无。阳性，相关的血管炎症状可有可无。二甲胺四二甲胺四环环素素还还可造成可逆性自身免疫病症可造成可逆性自身免疫病症状和状和MPO-ANCA阳性。阳性。43.ANCA相关疾病相关疾病ANCA在很多疾病都有在很多疾病都有报报道。道。强强调调抗原特异性抗原特异性检测检测以保以保证证IFA的准确性，的准确性，这这一点很重要。一点很重要。44.近来研究表明联合使用IIF法检测ANCA和ELISA方法检测PR3和MPO抗原，对于ANCA相关的血管炎具有很高的特异性。Hagen EC,Daha M,Hermans J,et al.Hagen EC,Daha M,Hermans J,et al.Kidney Int,1998;53:74353.Kidney Int,1998;53:74353.45.ANCA只在只在临临床床综综合分析合分析的前提下有价的前提下有价值值 46.抗内皮抗内皮细细胞抗体胞抗体(Antiendothelial cell antibodies,AECA)抗内皮抗内皮细细胞抗体胞抗体(Antiendothelial cell antibodies,AECA)可可见见于于韦韦格格纳纳肉芽肉芽肿肿、显显微微镜镜下多血管炎、大下多血管炎、大动动脉炎、川崎病，以及脉炎、川崎病，以及伴有血管炎的系伴有血管炎的系统统性性红红斑狼斑狼疮疮和和类风类风湿关湿关节节炎炎.AECA的的检检出率出率约约在在59%87%之之间间，其中，其中以川崎病的以川崎病的检检出率最高。而出率最高。而动动脉粥脉粥样样硬化等硬化等心血管疾病却很少心血管疾病却很少检测检测出此抗体。出此抗体。47.抗内皮抗内皮细细胞抗体（胞抗体（AECA）免疫免疫损伤损伤机制主要有机制主要有:抗内皮抗内皮细细胞抗体（胞抗体（AECA）和）和ANCA损伤损伤内皮内皮细细胞。胞。AECA通通过补过补体介体介导导或或细细胞毒性反胞毒性反应应引起内皮引起内皮细细胞胞的的损伤损伤和溶解。和溶解。在原在原发发性血管炎（如大性血管炎（如大动动脉炎、脉炎、韦韦格内肉芽格内肉芽肿肿和和显显微微镜镜下多血管炎）和下多血管炎）和继发继发性血管炎（性血管炎（继发继发于系于系统统性性红红斑狼斑狼疮疮和和类风类风湿关湿关节节炎）患者的血清中有不同阳炎）患者的血清中有不同阳性率的性率的AECA抗体存在，阳性率可高达抗体存在，阳性率可高达80.AECA的水平的水平还还与疾病的活与疾病的活动动性有关。性有关。48.抗内皮抗内皮细细胞抗体与血管炎的相关性胞抗体与血管炎的相关性AECA阳性率阳性率%临临床特点床特点SLE硬皮病硬皮病 RA77（39-93）与狼与狼疮肾疮肾炎相关炎相关。39（30-64）肺肺纤维纤维化、肺化、肺动动脉高脉高压压、肢端、肢端溃疡溃疡。并血管炎并血管炎66（63-77）20（11-28）无血管无血管 炎炎 皮肌炎皮肌炎44与肺与肺损损有关。有关。MCTD48（45-58）WG/MPA川崎病川崎病80（40-92）68（65-72）与病活与病活动动性相关。性相关。与病活与病活动动性相关。性相关。白塞病白塞病28（18-51）大大动动脉炎脉炎95与病活与病活动动性相关。性相关。Semi Arth Rheum 1997,27:98-10949.关于血管炎的病理关于血管炎的病理诊诊断断50.病病 理理血血管管炎炎可可以以累累及及体体内内任任何何血血管管，根根据据侵侵润细润细胞的种胞的种类类与病理特点可分与病理特点可分为为：白白细细胞破碎性血管炎；胞破碎性血管炎；淋巴淋巴细细胞肉芽胞肉芽肿肿性性动动脉炎；脉炎；巨巨细细胞血管炎；胞血管炎；坏死性血管炎。坏死性血管炎。这这些些病病变变构构成成血血管管狭狭窄窄或或管管壁壁瘤瘤样样变变，使局部使局部组织组织缺血。缺血。51.WG病理学特点病理学特点 WG典型的炎性病典型的炎性病变变包括坏死、肉芽包括坏死、肉芽肿肿和血和血管炎。管炎。病理病理标标本的大小，切片是否完全，本的大小，切片是否完全，读读片是否片是否全面会影响最后的全面会影响最后的诊诊断。断。52.WG鼻和副鼻鼻和副鼻窦窦病理病理头颈头颈部可部可获获得的病理得的病理组织组织(多来自鼻和副鼻多来自鼻和副鼻窦窦)较较少，以此来表少，以此来表现现WG的所有病理学特点有困的所有病理学特点有困难难。血管炎、坏死以及肉芽血管炎、坏死以及肉芽肿肿炎症三者之炎症三者之间间有所有所重叠只可重叠只可见见于三分之一到一半的病理于三分之一到一半的病理标标本。本。血管炎和坏死同血管炎和坏死同时时出出现现只只见见于五分之一的活于五分之一的活检标检标本。本。血管炎和肉芽血管炎和肉芽肿肿炎症同炎症同时时出出现现的的频频率也大率也大约约是五分之一。是五分之一。53.WG鼻和副鼻鼻和副鼻窦窦病理病理最重要的是，完整的确最重要的是，完整的确诊诊三三联联征只可征只可见见于于3%16%的活的活检标检标本。本。因此，因此，头颈头颈部的活部的活检经检经常会看到常会看到WG的表的表现现，但极少具有但极少具有WG的特异性。的特异性。只有只有认识认识到到这这些不足，才能正确解些不足，才能正确解释释可疑可疑WG病人的病人的头颈头颈部活部活检结检结果。果。54.WG肺部病理肺部病理肺部病理肺部病理诊诊断也受到活断也受到活检标检标本大小的影响。本大小的影响。支气管活支气管活检检很少能很少能够诊够诊断断(不足不足7%)，而在开，而在开放性肺活放性肺活检检的病例，的病例，约约90%可可见见血管炎，肉血管炎，肉芽芽肿肿、坏死三者的、坏死三者的结结合。尽管如此，支气管合。尽管如此，支气管镜镜与支气管活与支气管活检对检对于于诊诊断以及排除断以及排除细细菌、分菌、分枝杆菌或真菌感染仍有价枝杆菌或真菌感染仍有价值值，这这些感染可出些感染可出现类现类似似WG的症状或使的症状或使WG恶恶化。化。55.WG肺部病理肺部病理外科活外科活检检及尸及尸检检中有中有报报道道35%至至40%的的WG病病例可出例可出现现毛毛细细血管炎的病理表血管炎的病理表现现。一。一项项研究研究发现发现11名出名出现现弥漫性肺出血的弥漫性肺出血的WG患者，全患者，全部有毛部有毛细细血管炎。血管炎。毛毛细细血管炎并没有血管炎并没有诊诊断特异性断特异性在系在系统统性性红红斑狼斑狼疮疮、免疫复合物相关性血管、免疫复合物相关性血管炎、皮肌炎、炎、皮肌炎、RA、过过敏性紫癜甚至支气管肺敏性紫癜甚至支气管肺炎都有炎都有过对过对毛毛细细管炎的描述。管炎的描述。56.WG肾肾病理病理WG肾肾病以局灶性、病以局灶性、节节段性段性肾肾小球小球肾肾炎炎为为特征。特征。可以看到不同程度的可以看到不同程度的类纤维类纤维蛋白坏死及增生性改蛋白坏死及增生性改变变。新月体和硬化性改新月体和硬化性改变经变经常常见见于不可逆的于不可逆的肾脏肾脏病病变变。真正的中等大小真正的中等大小肾肾血管炎只是偶血管炎只是偶尔尔可可见见(3%至至5%)，肉芽，肉芽肿肿同同样样少少见见(3%)。免疫免疫荧荧光或光或电镜电镜所所观观察到的免疫复合物沉察到的免疫复合物沉积积具有具有显显著的特点。著的特点。肾肾活活检检更易得到与更易得到与WG相符的相符的结结果，但不常用于果，但不常用于WG诊诊断。断。57.关于血管炎的影像学关于血管炎的影像学诊诊断断（略）（略）58.血管炎的特殊表血管炎的特殊表现现 动动脉瘤脉瘤大大动动脉炎（脉炎（Takayasu Arteritis）巨巨细细胞胞动动脉炎脉炎/颞动颞动脉炎脉炎结节结节性多性多动动脉炎（典型脉炎（典型结节结节性多性多动动脉炎）脉炎）白塞氏病白塞氏病59.血管炎的特殊表血管炎的特殊表现现 咯血咯血大大动动脉炎（脉炎（Takayasu Arteritis）巨巨细细胞胞动动脉炎脉炎/颞动颞动脉脉韦韦格格纳纳肉芽肉芽肿肿Churg-Strauss综综合征合征显显微微镜镜下多血管炎下多血管炎白塞氏病白塞氏病60.血管炎的特殊表血管炎的特殊表现现心梗心梗大大动动脉炎（脉炎（Takayasu Arteritis）巨巨细细胞胞动动脉炎脉炎/颞动颞动脉脉韦韦格格纳纳肉芽肉芽肿肿Churg-Strauss综综合征合征显显微微镜镜下多血管炎下多血管炎白塞氏病白塞氏病61.血管炎的特殊表血管炎的特殊表现现 肺毛肺毛细细血管炎和肺血管炎和肺间质纤维间质纤维化化:韦韦格格纳纳肉芽肉芽肿肿Churg-Strauss综综合征合征显显微微镜镜下多血管炎下多血管炎62.关于血管炎的关于血管炎的诊诊断断标标准准63.64.诊诊 断断如出如出现现无法解无法解释释下列情况下列情况应应考考虑虑血管炎血管炎的可能：的可能：多系多系统损统损害；害；进进行性行性肾肾小球小球肾肾炎或血炎或血Cr及及BUN升高；升高；肺部多肺部多变变阴影或固定阴影阴影或固定阴影/空洞；空洞；多多发发性性单单神神经经炎或多神炎或多神经经炎；炎；不明原因不明原因发热发热；缺血性或淤血性症状和体征；缺血性或淤血性症状和体征；紫癜性皮疹或网状青斑；紫癜性皮疹或网状青斑；结节结节性坏死性皮疹；性坏死性皮疹；无脉或血无脉或血压压升高；升高；ANCA阳性；阳性；抗内皮抗内皮细细胞抗体胞抗体阳性；阳性；65.血管炎的血管炎的诊诊断断标标准只是分准只是分类标类标准准系系统统性血管炎的性血管炎的诊诊断需根据断需根据临临床表床表现现、实验实验室室检查检查、病理活、病理活检资检资料及影像学料及影像学资资料包括料包括X胸胸像、血管造影、像、血管造影、CT/MRI等等综综合判断，以确定合判断，以确定血管炎的血管炎的类类型及病型及病变变范范围围。66.血管炎的表血管炎的表现现SKLEN临临床表床表现现S表示皮肤（表示皮肤（skinskin）K 表示表示肾脏肾脏(kidneys)L 表示肺表示肺(lungs)E 表示耳鼻喉表示耳鼻喉(ears,nose,and throat),N表示神表示神经经（nervenerve）如有以上如有以上3 3个系个系统统受累受累应应考考虑虑血管炎血管炎诊诊断断67.68.