外科病人营养代谢支持的护理.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,第四章,外科病人营养代谢支持的护理,学习目标,了解一般外科病人代谢的特点以及营养需要,了解营养状况的判定标准与方法。,熟悉外科营养支持病人的护理评估和常见护理诊断掌握营养支持的护理措施。,二十世纪医学的重要成就,营养支持,抗生素,输血技术,重症监护,麻醉技术,免疫调控,体外循环,from Sabiston Textbook of Surgery,第一节 外科病人代谢特点和营养需要,一、外科病人代谢状况,机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内分泌调控，发生一系列病理生理变化，包括物质和能量代谢的变化,(,一,),禁食、,饥饿时的代谢变化,内分泌及代谢变化,饥,饿,血,糖,下,降,胰岛素,胰高糖素,生长激素,儿茶酚胺,脂肪水解,机体最主要能源,充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施,糖原分解,氨基酸自肌肉动员,肝糖异生,糖生成,(,一,),禁食、,饥饿时的代谢变化,机体组成的变化,水分丢失,脂肪分解,蛋白质分解,重量减轻,功能下降,肾脏,肝脏,胃肠,肺脏,心脏,组织器官,(,二,),创伤、感染后的代谢变化,神经内分泌反应,创伤,下丘脑,神经内分泌反应,儿茶酚胺,糖皮质腺素,生长激素,胰高血糖激素,抗利尿激素,交感神经系统兴奋,胰岛素,(,二,),严重,创伤、感染后的代谢变化,创伤和感染等应激时，机体高代谢高分解，,CA,增加和胰岛素拮抗。物质代谢有以下影响,:,（,1,）糖原分解异生活跃，利用葡萄糖的能力下降。出现高血糖反应,（,2,）骨骼肌蛋白分解加速，以供糖异生和合成,蛋白，机体负氮平衡。自身相食现象。,（,3,）脂肪动用加快，为能量主要来源。,（,4,）水电解质与酸碱平衡失调，水钠潴留。,营养不良的后果,分解大于合成,多种易感感因素,降低机体抵抗力,增加手术的危险性,影响康复进程,二、外科病人营养素需求,能量,基础能量消耗,实际能量消耗,静息能量消耗,简易,营养素,碳水化合物,脂肪,蛋白质,维生素,微量元素和矿物质,水,1,能量需求,取决于病情、病人的基础能量消耗、活动程度和治疗目标。可选择以下方法估算基本需要量。,（,1,）基础能量消耗（,basal energy expenditure BEE,）,男性,BEE,（,kal,）,=66.5+13.7W+5.0 H-6.8 A,女性,BEE,（,kal,）,=665.1+9.56W+1.85H-4.68A,（,Harris-Benedic,公式）,W-,体重（,kg,）,H-,身高（,cm,）,A-,年龄（年）,（,2,）实际能量消耗（,actual energy expenditure AEE,）,AEE=BEEAFIFTF(AF,活动因素：,1.1,1.3;IF,手术、创伤因素：,1.1,1.4;TF,发热因素正常：,1.0),（,3,）静息能量消耗（,resting energy expenditure REE,）,利用仪器测量,REE=BEE,（,1+10%,）,二、外科病人对能量与营养的需求,营养的需求,1,蛋白质：一般为,1,1.5kal/kg.d,，可根据病情和治疗目标增减。,2.,脂肪一般为,50g/d 40%,能量由脂肪供给,3.,碳水化合物,100-150g/d,占总能量,55%,4.,其他营养成分 钾、钠、氯、钙电解质，微量元素，维生素。,二、外科病人对能量与营养的需求,术前,：,非蛋白热量,25,30kcal/,（,kg,d,）,下床者,35kcal/,（,kg,d,）,糖：脂,=7,：,3,6,：,4,非蛋白热量：,N =125,150kcal:1g,糖,34g/kg,；脂,1.52g/kg,；,N 0.160.25g/kg,术后：,非蛋白热量,30,35kcal/,（,kg,d,）,糖：脂,=4,：,6,6,：,4,非蛋白热量：,N =100kcal:1g,日,N,需要,0.25 0.32g/kg,第二节 外科病人营养支持的护理,护理评估,一、健康史,1.,胃肠功能障碍性疾病 短肠综合征、急性坏死性胰腺炎、肠梗阻,2.,高代谢性疾病 大面积烧伤、大手术前后、多发性损伤、严重感染,3.,慢性消耗性疾病 消化道瘘、恶性肿瘤、肝肾衰竭,第二节 外科病人营养支持的护理,二、身体状况,1,、消瘦,体重：低于标准的,10,，存在营养不良，但应排除脱水或水肿等因素,标准体重,女性及男性身高,165cm,者,标准体重,(kg),(,身高,-100)X0.9,男性身高,5mm,为阳性,两种以上抗原阳,性者为细胞免疫有反应,3.,氮平衡,氮平衡,(g/d)=,氮摄入量,(24,小时尿素氮,+3g),说明,:,3g,代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白,分解物。,营养不良的判断指标,营养不良分类,1.,能量性营养不良,见于慢性病、蛋白质和能量摄入不足,病人体重下降、消瘦、人体测量指标异,常，,但血清蛋白指标仍正常,。,2.,蛋白质营养不良,营养良好者应激和严重疾病时蛋白质大量分耗；脂肪组织得以保存,体重减轻不明显；,人体测量指标多正常,，内脏蛋白、免疫指标异常。,3.,混合营养不良,长期营养不良,基础上应激所致,兼有上述特征,危及生命。如晚期肿瘤、消化道瘘病人。,三、营养治疗与效果,1.,肠内营养（,enternal nutrition EN,）,2.,营养支持途径,肠外营养（,parentral nutrition PN,）,所有营养均从静脉途径提供的，,称全胃肠外营养,（,total parenteral nutrition,TPN,）,2,肠外营养液的输注途径,（,1,）周围静脉：,2w,，部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时用。,（,2,）中心静脉,:,长期，全量补充时。,凡肠道功能正常,无禁忌症,者，首选,口服,。,对不能进食和拒绝进食者,肠道,功能正常,可给管饲,鼻胃管、,胃造瘘 鼻肠管、空肠造瘘,凡不能或不宜经口进食,且消化,与吸收功能障碍是肠外营养,的适应证。,2.,营养支持途径的选择,鼻肠管,3.,营养支持适应证,1,）不能从胃肠道摄食：消化道瘘、短肠综合征 肿瘤病人放化疗,2,）高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术,3,）胃肠道需要休息或吸收功能障碍者,4,）其他特殊疾 急性坏死性胰腺炎 昏迷,4.,肠内营养的制剂和治疗并发症,（,1,）按营养素的预消化程度分类,1,）多聚体膳（大分子聚合物）：分为,自制匀浆膳和大分子聚合物制剂,2,）要素膳：,特点：化学成分明确，无须消化，无渣，,可直接被胃肠道利用。,（,2,）,.,肠内营养的并发症,机械性并发症,鼻咽部和食管粘膜损伤,喂养管阻塞,感染性并发症,误吸、吸入性肺炎,腹膜炎,胃肠道并发症,恶心、呕吐,腹泻、腹胀、便秘、腹痛,代谢性并发症,4.,肠外营养的制剂及治疗并发症,1,肠外营养制剂,（,1,）葡萄糖肠外营养主要能源物质,（,2,）脂肪：安全、无毒，提供热量大，,10%,为等渗液，可从周围静脉输入。速度要慢,（,3,）氨基酸：,20,种氨基酸,(4),其他：复方维生素及微量元素制剂,全营养混合液（,total nutrient admixture,TNA,）,即将每天所需的营养物质，在无菌环境中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。又称全合一（,all in one,AIO,）营养液，强调同时提供完全的营养物质和有效利用。,肠外营养的并发症及防治,置管时的,气胸、出血,胸导管损伤,空气栓塞,置管后的,导管错位或移位,穿刺部位感染,导管性感染、脓毒症,肠源性感染,代谢性并发症,非酮性高渗性高血糖昏迷,低血糖,高脂血症,脂肪超载综合征,肝胆系统损害,血栓性浅静脉炎,肠内营养,（,enteral nutrition,，,EN,）,首选的原因及肠内营养的优点：,1,肠内营养剂经肠道吸收入肝，在肝内合成代谢机体所需的各种成分，整个过程符合生理。,2,肝可发挥解毒作用。,3,食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。,4,食物中的某些营养素（谷氨酰胺）可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。,5,肠内营养无严重并发症。,6,方便，便宜。,（优点：符合生理过程；预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能；方便，便宜；可发挥肝脏解毒功能；无严重并发症。）,（一）适应证,凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持。包括：,1,吞咽和咀嚼困难者,2,意识障碍者或昏迷,3,消化道疾病稳定期,4,高分解代谢状态,5,慢性消耗性疾病,（二）禁忌证,1,肠梗阻,2,活动性消化道出血,3,严重肠道感染,4,腹泻,5,休克,6,胃肠道术后早期,2,肠内营养的给予途径,（,1,）经鼻胃管、胃造瘘管：适用于胃肠功能良好者。,（,2,）经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者。,肠内输注装置,术前置空肠造瘘管,术后置管情况,3,输注方式,（,1,）分次给予：适用于胃功能好者；,100,300ml/,次，,2,3h/,次；,（,2,）连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓慢、匀速。开始浓度,12%,，速度,50ml/h,，每,8,12h,逐次增加，,3,4,天后达到全量（,24%,，,100ml/h 2000ml/24h,）。,（四）护理评估,1,健康史及相关因素,2,身体状况,3,心理和社会支持状况,（五）常见护理诊断,/,问题,1,有误吸的危险,2,有粘膜、皮肤受损的可能,3,腹胀、腹泻,4,潜在并发症：感染,护理目标,1,病人未发生误吸或发生误吸的危险性下降。,2,病人未发生粘膜、皮肤的损伤。,3,病人接受肠内营养期间能维持正常的排便形态，未出现腹胀或腹泻。,4,病人未发生与肠内营养支持相关的感染。,护理措施,1,预防误吸,（,1,）妥善固定喂养管,（,2,）取合适的体位：根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。,（,3,）及时估计胃内残留量：,（,4,）加强观察：观察有无出,现呛咳、呼吸急促或咳出类似,营养液的痰液。,2,避免粘膜和皮肤的损伤：,长期留置鼻胃管或鼻肠管者，应每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；对胃、空肠造瘘者，应保持瘘口周围皮肤干燥、清洁。,3,维持病人正常的排便形态,约,5%,30%,的肠内营养治疗病人可发生腹泻。,（,1,）控制营养液的浓度：,（,2,）控制输注量和速度：,（,3,）保持营养液的适宜滴注温度：以接近正常体温为宜。,（,4,）用药护理：某些药物需在稀释后再经喂养管注入。,（,5,）避免营养液污染、变质：,（,5,）避免营养液污染、变质：,1,）营养液应现配现用；,2,）保持调配容器的清洁、无菌；,3,）悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于,6,8,小时，甚至更短；,4,）每天更换输液管道、袋或瓶。,4,观察和预防感染性并发症,（,1,）吸入性肺炎：见预防误吸。,（,2,）急性腹膜炎,1,）加强观察；,2,）按医嘱应用抗生素以避免继发性感染或腹腔感染。,（,3,）肠道感染：避免营养液污染、变质。,5,其他：,定时冲洗喂养管，保持通畅。,1,）输注前后及连续管饲过程中每隔,4,小时及特殊用药前应用,30ml,温开水或生理盐水冲洗喂养管；,2,）药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管。,（八）健康教育,1,饮食摄入不足和营养不良对机体可能造成危害。,2,经口饮食和肠内营养有助于维护肠道功能。,3,术后病人恢复经口饮食是一逐步递增的过程；在康复过程中，应保持均衡饮食，保证足够的能量、蛋白质和维生素等摄入。,4,指导携带胃或空肠喂养管出院的病人和其家属进行居家喂养和自我护理。于输注营养液前后，应用温开水冲洗喂养管，以避免喂养管阻塞。,肠外营养,（,parenteral nutrition PN,）,肠外营养系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。,所有营养均从静脉途径提供的，称全胃肠外营养（,total parenteral nutrition,TPN,）,一、适应症,当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应用时，可用,TPN,1,营养不良者,2,胃肠道不能功能障碍者,3,疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征,4,高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术,5,肿瘤病人放化疗,二、禁忌证,1,严重水电解质、酸碱平衡失调。,2,出凝血功能紊乱。,3,休克。,3,输注方式,（,1,）全营养混合液（,total nutrient admixture,TNA,）,（,2,）单瓶输注,（,1,）全营养混合液（,total nutrient admixture,TNA,）,即将每天所需的营养物质，在无菌环境中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。又称全合一（,all in one,AIO,）营养液，强调同时提供完全的营养物质和有效利用。,优点：,1,）以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果；,2,）简化输液过程，节省护理时间；,3,）降低代谢性并发症的发生率；,4,）减少污染机会。,（,2,）单瓶输注,用于无条件以,TNA,方式者。,要点是氨基酸与非蛋白能量溶液应合理间隔。,4,肠外营养的并发症,（,1,）技术性,1,）气胸,2,）血管损伤：血胸、纵隔血肿、皮下血肿,3,）胸导管或神经损伤,4,）空气栓塞,5,）导管错位、移位,6,）血栓性静脉炎,（,2,）感染性,1,）穿刺部位感染,2,）导管性脓毒症,3,）肠源性感染,（,3,）代谢性,1,）非酮性高渗高血糖昏迷,2,）低血糖休克,3,）高脂血症或脂肪超载综合症,4,）胆管系统损伤,护理,（一）护理评估：,1,健康史及相关因素,2,身体状况,3,心理社会支持状况,（二）护理诊断：,1,潜在并发症：气胸、空气栓塞、导管移位等。,2,舒适的改变,3,有体液失失衡的危险,（三）护理目标,1,病人未发生与静脉穿刺置管和肠外营养支持相关的并发症。,2,病人舒适感改善，无发热，能耐受长时间输注肠外营养液。,3,病人的体液得以维持平衡。,（四）护理措施,1,观察和预防并发症,（,1,）静脉穿刺置管时的并发症：,1,）气胸：应立即通知医师处理,2,）血管损伤：应即退针压迫止血。,3,）胸导管损伤：多数病人可自愈，少数需作引流或手术处理。,4,）空气栓塞：左侧卧位。,（,2,）静脉置管后输液期间的并发症：,观察穿刺部位,导管移位：立即停止输液、拔管和作局部处理。,严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品,2,）感染：加强观察和预防,导管护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料，加强局部护理。,营养液的配置和管理：应在层流环境、按无菌操作技术配置；保证配置的营养液在,24,小时内输完；,TNA,液输注系统和输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。,尽早经口饮食或肠内营养：当病人胃肠功能恢复或允许进食的情况下，鼓励经口进食。,3,）代谢紊乱,糖代谢紊乱：应加强临床观察和输液护理，葡萄糖的输入速度应小于,5mg/(min),，当发现病人出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再根据结果予以相应处理。,脂肪代谢紊乱：对长期应用脂肪乳剂的病人，应定期作脂肪廓清试验以了解病人对脂肪的代谢、利用能力。通常,20%,的脂肪乳剂,250ml,约需输注,4,5,小时。,4,）血栓性浅静脉炎：,多发生于经外周静脉输注营养液时。发现后局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎作用的软膏后可逐步消退。,TPN,并发症,1.,与导管有关并发症,空气栓塞,管栓及大血管损伤,静脉血栓，炎症，栓塞,败血症,气胸，血胸及神经损伤,原因：,插管时深吸气或导管脱出,操作不熟练或导管材料质量不高（太硬）,外周静脉支持,导管或,TPN,液污染,穿刺不当，误人胸膜腔,TPN,并发症,2.,糖代谢并发症,高糖血症，渗透性利尿，非酮性高渗透性脱水,酮症酸中毒,停输后的低血糖症,原因：,输入糖总量大，输速快，内源性胰岛素不足,内源性胰岛素不足或补充不够,内源性胰岛素不足,TPN,并发症,4.,钙、磷代谢并发症,低磷、低钙血症,高钙血症,维生素,D,缺乏或过多,原因：,补充不足,供给过多或维生素,D,过多,供给过多或不足,TPN,并发症,5.,其他,低钾或高钾血症,低镁血症,微量元素缺乏,贫血,出血,维生素过多,血清,AST,、,ALT,、,AKP,升高,胆汁淤积,原因：,利尿，供钾过多或不足，肾代偿机能失调,供镁不足,补充不够或不及时,铁、叶酸、维生素，铜缺乏,维生素,K,缺乏,供给过量,氨基酸不平衡的酶诱导，肝脂肪沉积,胆汁的水分含量降低,2,促进病人舒适感,（,1,）体位,（,2,）控制输液速度,（,3,）高热病人的护理：在输液结束后数小时、不经特殊处理可自行消退。对部分高热病人可根据医嘱予以物理降温或服用退热药。,（,4,）注意,TNA,液的输注注温度和保存时间,1,）,TNA,液配制后若暂时不输注，应存于,4,冰箱中；但为避免输注液体过冷而致病人不舒适，须在输注前,0.5,1,小时取出、置室温下复温后再输。,2,）由于,TNA,液中所含成分达几十种，在常温下、长时间搁置后可使其内某些成分降解、失稳定或产生颗粒沉淀，输入体内后可致病人不舒适。因此，,TNA,液应在配置后,24,小时内输完。,合理输液,维持病人体液平衡,合理安排输液种类和顺序,控制输液速度,首日滴速,60ml/h,次日,80ml/h,第三日,100ml/h,加强观察和记录,准确记录出入量：定期查血糖、尿糖、电解质、血浆蛋白测定及时评估全身状况,.,观察尿量及生命体征每,6h,测量,T,、,P,、,R,、,Bp,。,密切注意各种并发症的发生。,（五）护理评价,1,与静脉穿刺置管及肠外营养支持相关的并发症是否得到有效预防或及时发现和处理。,2,病人有无发热，舒适感有无改善，能否耐受长时间输注营养液。,3,病人体液是否得以维持平衡。,（六）健康教育,1,长期摄入不足或因慢性消耗性疾病致营养不良的病人应及时到医院检查和治疗，以防严重营养不良和免疫防御能力下降。,2,病人出院时，若营养不良尚未完全纠正，应继续增加饮食摄入，并定期到医院复诊。,思考题,1,）全胃肠外营养,(TPN),定义,2,）特点、适应症、禁忌症及并发症,护理诊断,/,问题,营养失调：低于机体需要量,潜在并发症 ：肠内营养 胃肠道反应,肠外营养 损伤性并发症,预期目标,营养状况改善、耐受手术、治疗期间无并发症发生,护理措施,肠内营养护理,1.,营养液应现配现用；放置在,4,度的环境中，,24,小时用完，温度适宜（,38-40,度）,2.,取合适的体位：根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。,3.,长期留置鼻胃管或鼻肠管者，应每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；对胃、空肠造瘘者，应保持瘘口周围皮肤干燥、清洁。,4.,每天更换输液管道、袋或瓶。,我们所有的努力都为了您增长知识和才干，祝您走上成功之路,!,