学生公寓等级认证收费标准核定收费表.doc

编号：

河北省大中专学校学生公寓等级认定及收费标准核定

申请书

学生公寓名称：

申请单位(盖章)：
法定代表人(签字)：

填表人：

联系电话：

填表日期： 年 月 日
河北省教育厅制
4

学生公寓基本情况
公寓名称

竣工时间

详细地址

邮政编码

占地面积
平方米
建筑面积
平方米
宿舍总数
间
总 造 价
万元
资金来源
□财政拨款 □银行贷款 □其他：
项目确认
证 明
编号：
室内家具合同编号

床上用品合同编号

公共服务
设施情况
公共服务设施使用面积：共 平方米
其中：管理人员办公室 间( 平方米)，辅导员办公室 间( 平方米)
活动室(学习室、电视机室) 间( 平方米)，水电表间 间( 平方米)
公共卫生间、公共公共盥洗室 间( 平方米)，洗衣房 间( 平方米)
楼梯、走廊 平方米，其它：
公用电话： 部/层，是否配备漏电过载保护设备：
是否配备防火( )、防盗( )、防鼠( )、防蝇( )设施 (是划√，否划×)
管理人员
共 人，其中：管理人员 人，政治辅导员 人，保洁员 人，门卫 人
拟 入 住
学生人数
共 人
其
中
学 校 名 称
入住学生

人

人

人
房间号码
宿舍
间数
每间
人数
室内生均
使用面积
(平方米/生)
免费洗涤床上用品
(次/生·年)
室内设施条件(个/间)
免费供水
供电定额
（如无限额，请填“不限量”）
床
单
被
套
枕
巾

电扇： 5孔电源插座：
桌子： 椅子： 书架：
壁橱： 脸盆架：
电脑接口： 日光灯： 瓦
水： 吨/生·月
电： 度/生·月
饮用水：
磅/生·月

电扇： 5孔电源插座：
桌子： 椅子： 书架：
壁橱： 脸盆架：
电脑接口： 日光灯： 瓦
水： 吨/生·月
电： 度/生·月
饮用水：
磅/生·月

电扇： 5孔电源插座：
桌子： 椅子： 书架：
壁橱： 脸盆架：
电脑接口： 日光灯： 瓦
水： 吨/生·月
电： 度/生·月
饮用水：
磅/生·月

学生公寓建设情况
立项批复
批准部门： 批准文号：
土地权属
使用权人： 土地使用权证号：
房屋权属
所有人： 房产证号：
规划许可
批准部门： 建设工程规划许可证号：
建设用地规划许可证号：
施工许可
批准部门： 建筑工程施工许可证号：
建筑设计
总设计单位： 建筑师姓名：
注册建筑师号码：
施工监理
总施工单位： 总监理单位：
工程验收
验收单位： 房屋竣工验收报告编号：
开发单位情况
单位名称

单位性质

通讯地址

邮政编码

注册资金
万元
法定代表人

联系电话

营业执照
发照机关： 注册号：
组织机构
代 码 证
颁发单位： 代码：
税 务
登 记 证
发证机关(国税)： 证号：
发证机关(地税)： 证号：
资质等级
证 书
资质等级： 颁发单位： 证号：
企业信用
等级证书
颁发单位： 编号：
物业管理单位情况
单位名称

单位性质

通讯地址

邮政编码

注册资金
万元
法定代表人

联系电话

营业执照
发照机关： 注册号：
组织机构
代 码 证
颁发单位： 代码：
税 务
登 记 证
发证机关(国税)： 证号：
发证机关(地税)： 证号：
物业管理
资质证书
资质等级： 颁发单位： 证号：
企业信用
等级证书
颁发单位： 编号：

认定结论
省
教
育
厅
意
见

负责人(签字)： (公 章)
年 月 日

省
财
政
厅
意
见

负责人(签字)： (公 章)
年 月 日

省
物
价
局
意
见

负责人(签字)： (公 章)
年 月 日

注：本表一式三份，第1-3页由申请单位填写，第4页由认定机关填写。