容量反应性评估.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,容量反应性评估研究进展,Curr Opin Crit Care 2015,容量反应性：,快速补液后每搏输出量（,SV,）或心输出量（,CO,）随之明显增加的现象,原理：,Frank-Starling,曲线,FR,阳性,说明其心脏处于曲线的上升支,FR,阴性说明其,心脏处于曲线的平台支,容量反应性,（,Fluid responsiveness,）,危重病人中，只有约,50%,对容量治疗有良好的反应；,评估患者容量状态及能否从补液治疗中获益尤为重要；,常用评估指标：皮温、色泽、心率、血压、尿量、,CVP,、,PCWP,。,容量反应性,（,Fluid responsiveness,）,分类,抗菌作用机制,抗菌活性,药代动力学,耐药性,临床治疗应用,不良反应,在临床应用中应注意的问题,目录,液体负荷试验,临床常用的容量反应性评估方法,实施方法,5-10,分钟内输注,250ml,或,3ml/kg,晶体液，,SV,、,CO,增加,10-15%,，继续补液；,CVP,：,2-5,原则；,液体负荷试验,小剂量液体负荷,1,分钟内输注,100ml,液体，监测,CO,、,SV,、,VTI,（主动脉弓下血流速变化）,敏感性和特异性分别为95%和78%,，与,10,分钟或,15,分钟内输注,500ml,液体具有较好的相关性,心肺相互作用,-,SVV,、,PPV,动态前负荷监测指标,SVV,（每搏输出量变异度）：指一定呼吸周期内左心室,SV,的变异度；,(SVmax-SVmin)/SVmean100%,PPV,（脉压变异度）：是随,SVV,周期变化的脉压在外周血管的表现；,(PPmax-PPmin)/PPmean100%,心肺相互作用,-,SVV,、,PPV,原理：,左心,SV,在机械通气过程中呈周期性变化，在吸气末达到最大值，在呼气末达到最小值；,机械通气引起的左室,SV,变化幅度大则提示左右心室均处于心功能曲线的上升支，此时液体反应性好。反之，则提示至少存在一个心室处于心功能曲线的平台支，液体反应性差。,心肺相互作用,-,SVV,、,PPV,Hofer,等，以,SVV12.5,为阈值，预测,FR,的灵敏度和特异度分别为,74,和,71,，以,PPV13.5,为阈值，预测,FR,的灵敏度和特异度均为,72,Michard,等，,PPV13,为阈值，预测,FR,的灵敏度和特异度分别为,94%,和,96%,；,Yang and Du,等,meta,分析，,PPV,预测,FR,的灵敏度和特异度分别为,88%,和,89%,；,心肺相互作用,-,SVV,、,PPV,应用限制,：,有自主呼吸；潮气量低（,8ml/kg,），肺顺应性差,心率,/,呼吸频率,3.6,右心力衰竭,心律失常,约只有,1.3%,、,2%,的,ICU,患者适合,心肺相互作用,-EEO,原理：静脉回流周期性地受机械送气影响,方法：,在呼气末用呼吸机测量内源性,PEEP,的自动装置阻断呼吸,15,秒，,观察血流动力学参数变化；,心肺相互作用,-EEO,Monnet,等一项研究：,EEO,时,CI,增加,5%,预测液体反应性的敏感性和特异性分别为,91%,和,100%,。,Monnet,等的另一个关于,EEO,的研究，,EEO,在,ICU,机械通气病人中预测液体反应性也,优于,PPV,，原因认为是,EEO,不,受呼吸系统顺应性的影响,。,缺点：自主呼吸不能过强,被动抬腿试验,(,PLRT,),原理：自身容量负荷实验,方法：患者仰卧位被动抬高其双下肢约,45,持续,3-5 min,，下肢血流受重力作用反流回心，使心脏前负荷增加，若左右心室均处于,Frank-Stalling,曲线的上升支，则心输出量增加，通过监测,PLRT,前后心输出量变化值预测,FR,。,被动抬腿试验,(PLRT),Cavallam,等分析了,9,篇临床试验论文，共,353,例患者先后采用了,PLRT,、液体负荷试验对比预测,FR,；,结果：,PLRT,诱导的心输出量变化预测,FR,灵敏度、特异度分别达到,89.4,和,91.4,，与液体负荷试验后心输出量增加具有良好相关性,(r=0.81),。,被动抬腿试验,(PLRT),操作简单，可多次重复进行；,安全性较高：利用自身体液进行试验，体位恢复后，心脏增加的负荷即解除；,不受自主呼吸和心律失常的干扰；,高腹压,降低,PLRT,预测容量反应性的敏感性；,禁忌：创伤颅脑损伤,动脉弹性,(,Arterial elastance,),原理：,BP,升高,SV,升高，动脉血管张力；,Dynamic arterial elastance,（,Ea,dyn,）：,=PPV/SVV,评估容量扩张之后，动脉压力的反应性；,研究表明：,Ea,dyn,较好地预测补液后,MAP,的反应性，,Ea,dyn,0.89,，灵敏度和特异度为,94%,、,100%,；与补液后,MAP,增加的相关性良好。,动脉弹性,(,Arterial elastance,),血压的下降：,容量不足？动脉血管张力下降？,处理：,低,Ea,dyn,值动脉血管张力下降血管加压药,高,Ea,dyn,值容量不足补液,小结,综合疾病特征、设备技术条件来选择；,推荐,微创或无创、,安全、,可重复,、,准确性高的,方法；,充分了解各评估方法的,局限性,；,关注组织灌注、微循环。,