备选机构申请书.doc

人民法院评估类备选机构

申请书

单位名称：

填写日期：

江苏省高级人民法院监制

基本情况
单位名称

法定代表人

联系电话

地址

邮编

营业执照注册号

公司类型

注册资金
　　　　　万元
2008年完税
　　　万元
开户名称

开户银行

银行帐号

办公场所面积
自有：　　　平米；　租用：　　　平米
经营范围

执业类别

专业许可证号

资质(信)等级

注册执业人数

主要仪器
设备情况

自我评述

（公 章）
负责人： 年 月 日
注：请将内部管理体制和规章制度附于申请书后
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机构专业技术人员及其业绩情况
序号
姓 名
性
别
年
龄
学历
注册执业
资格类型
注册执业
证书编号
初次注册时间
注册在本机构时间
近2年主要业绩
不良执
业记录

奖
励
情
况

处
分
情
况

初审意见
中级人民法院

（公 章）
负责人： 年 月 日
审定意见
高级人民法院
（公 章） 负责人： 年 月 日
备案意见
最高人民法院
（公 章）
负责人： 年 月 日