损伤控制骨科理论在不稳定型骨盆骨折救治中的应用.pdf

实用 医学 杂志 2 0 1 4年第 3 O卷第 8期 1 2 8 1 临 床 总 结 损伤控制骨科理论在不稳定型骨盆骨折救治中的应用 王延斌 蒲志超谢伟勇 何灿杰 吴润 宝 摘要 目的： 探讨损伤控制骨科理论在不稳定型骨盆骨折救治中的I临床效果。方法： 回顾 2 0 0 6年 3月 至 2 0 1 2年 1 2月我院收治的 2 3例不稳定型骨盆骨折患者资料 。骨折采用 T i l e分型： B 1型 2例， B 2型 4例 B 3型 5例 ； C 1型 6例 ， C 2型 3例 ， C 3型 3 例 ； 损伤严 重度评 分 ( I n j u r y s e v e ri t y s c o r e ， I S S ) 2 5分 平均 3 4 5 分。2 3例患者来院后立刻限制性容量复苏， 维持平均动脉压( MA P ) 在 8 0 9 0 mm H g水平， 随即行损伤控制 性手术， 控制骨盆出血， 术后持续复苏， 患者生理状况允许后 ， 按计划进行确定性手术。结果： 成功救治 1 9 例， 死亡 4 例 ， 其 中2 例死于失血性休克， 1 例死于多器官功能衰竭( M O F ) ， 1 例死于肺动脉栓塞。 1 9 例成功 救治者均得到随访 ， 随访时间33 2个月， 平均随访时间2 7个月。 按 Ma t t a 标准评定疗效： 优 9例 ， 良6例， 可 3例 ， 差 1 例 ， 优良率 7 8 9 。 结论 ： 损伤控制骨科理论应用于不稳定型骨盆骨折救治， 可提高患者的存活 率及整体疗效， 有效预防和减少并发症 关键词 骨盆骨折； 不稳定型； 损伤控制骨科； 救治 Ap p l i c a t i o n o f d a m a g e c o n t r o l o r t h o p e d i c s i n t h e t r e a t m e n t o f u n s t a b l e p e l v i c f r a c t u r e WANG Ya h b i n， P UZ h i c h a o ， X I E We i y 0 ， H E C a n - fi e ， Ru n b o o D e p a r t m e n t o fO r t h o p a e d i c s ， t h e P e o p l e s Ar me d P o l i c e C o r p s H o s p i t a l of G u a n g d o n g P r o v i n c e ，G u a n g z h o u ，G u a n g d o n g 5 1 0 5 0 7 ，C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r ： P i c h a o E m a i f ： I t s 如6 2 1 c n c o m 【 A b s t r a c t 】 O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e c l i n i c a l e f f e c t o f d a m a g e c o n t r o l o r t h o p e d i c s i n t h e t r e a t m e n t o f u n s t a b l e p e l v i c f r a c t u r e s M e t h o d s Da t a o n 2 3 c a s e s o f u n s t a b l e p e l v i c f r a c t u r e a d mi t t e d t o o u r h o s p i t a l fro m Ma r c h 2 0 0 6 t o De c e mb e r 2 0 1 2 we r e r e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z e d Ac c o r d i n g t o t h e T i l e t y p i n g，2 c a s e s o f B1 t y p e，4 c a s e s o f B2 t y p e ，5 c a s e s o f B 3 t y p e，6 c a s e s o f C1 t y p e ，3 c a s e s o f C2 t y p e a n d 3 c a s e s o f C 3 t y p e we r e e n r o l l e d i n t h i s s t u d y T h e i n j u r y s e v e ri t y s c o r e o f t h e p a t i e n t s w a s o v e r o r e q u a l t o 2 5 p o i n t s ，w i t h a n a v e r a g e o f 3 4 5 p o i n t s T h e 2 3 p a t i e n t we r e i mme d i a t e l y r e s t r i c t e d v o l u me r e s u s c i t a t i o n a f t e r a d mi t t i n g i n t o h o s p i t a l ， wi t h k e e p i n g t h e m e a n a r t e ri a l p r e s s u r e ( MA P ) a t t h e l e v e l o f 8 0 t o 9 0 mm H g T h e d a m a g e c o n t r o l o p e r a t i o n w a s p e r f o r me d p r o mp t l y ， a n d t h e p e l v i c b l e e d i n g wa s c o n t r o l l e d a n d t h e p o s t o p e r a t i v e r e c o v e ry wa s p e r s i s t e d T h e d e fi n i t i v e s u r g e ry w a s p e rf o r me d o n p a t i e n t s u n d e r s u i t a b l e s p h y s i o l o g i c a l c o n d i t i o n Re s u l t s T h e t r e a t me n t o f 1 9 c a s e s wa s s u c c e s s f u l ， 4 p a t i e n t s d i e d， i n c l u d i n g 2 p a t i e n t s d i e d o f h e mo r r h a g i c s h o c k a n d 1 p a t i e n t d i e d o f m u l t i p l e o r g a n f a i l u r e( MO F ) ，a n d 1 p a t i e n t d i e d o f p u l mo n a ry e m b o l i s m T h e 1 9 c a s e s o f s u c c e s s f u l t r e a t me n t w e r e f o l l o w e d u p f o r 3 t o 3 2 mo n t h s ， wi t h a n a v e r a g e f o l l o w- u p t i me o f 2 7 mo n t h s Ac c o r d i n g t o t Ma t t a s t a n d a r d s ，9 c a s e s we r e e x c e l l e n t ，6 c a s e s we r e g o o d，3 c a s e s w e r e g e n e r a l l y i n，l c a s e w a s p o o r i n，wi t h t h e e x c e l l e n t r a t e o f 7 8 9 Co n c l u s i o n Da ma g e c o n t r o l o rt h o p e d i c s t h e o r y w a s a p p l i e d t o t h e t r e a t me n t o f u n s t a b l e p e l v i c f r a c t u r e， wh i c h c o u l d i mp r o v e t h e s u r v i v a l r a t e a n d t h e o v e r a l l e f f i c a c y o f p a t i e n t s ，a n d c o u l d e f f e c t i v e l y p r e v e n t a n d r e d u c e t h e c l i n i c a l c o mp l i c a t i o n s 【 K e y w o r d s 】 P e l v i c fr a c t u r e ； U n s t a b l e t y p e ；D a m a g e c o n t r o l o rt h o p e d i c s ；T r e a t m e n t 不稳定型骨盆骨折多 由高能量创伤所致 ， 交 通事故和高处坠落伤害等是主要致伤原因，往往 伤势重 ， 合并伤多 ， 病死率为 1 0 2 5 。 应用损 伤控制理论指导， 快速评估伤情、 及时抢救生命 、 合理有效处理骨折和合并伤 。可减少和防止各种 “ 二次打击” 对患者进一步的损害2 - 3 。 我科于 2 0 0 6 d o i ： 1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 6 5 7 2 5 2 0 1 4 0 8 0 3 2 作者单位 ： 5 1 0 5 0 7 广州市， 武警广东省总队医院 通信作者： 蒲志超E - m a i l ： h s l j z 6 2 1 c n C O B 年 3月至 2 0 1 2年 1 2月应用损伤控制骨科 ( d a ma g e c o n t r o l o r t h o p e d i c s ， D C O ) 理论指导救治 2 3 例不稳 定型骨盆骨折患者 ， 疗效满意 ， 现报告如下 。 1 资料与方法 1 1 一般资料患者 2 3例，其中男 1 5例，女 8 例； 年龄 l 9 6 5岁， 平均 3 8 2 岁。致伤原因为车 祸伤 1 3例， 高处坠落伤 7例， 压砸伤 3 例。 受伤至 就诊时间 3 0 mi n3 h ， 平均 2 5 h 。按 T i l e分类 ， B型( 旋转不稳定型) 1 1 例， 其中B 1 型 2例， B 2型 4 例 ， B 3型 5例 ； c型 ( 旋转与垂直不稳定型) l 2 例 ， 其中 c 1 型 6例， c 2型 3例， c 3型 3例。合并 颅脑损伤 6例 ， 肋骨骨折并血气胸 5例 ， 腹腔脏器 损伤 5 例 ，尿道膀胱损伤 9 例 ，会阴部撕裂伤 3 例， 脊柱骨折 2 例 ， 四肢骨折 1 2 例。根据损伤严重 度评 分 ( I n j u r y S e v e r i t y S c o r e ，I S S )2 5分 ， 平 均 3 4 5分 。 1 2 治疗方法按 D C O理论分 3阶段治疗。第一 阶段行初期简化手术 ： 入院后迅速建立多条静脉通 道 立刻行 限制性容量 复苏 ， 维持平均动脉压在 8 0 9 0 m m H g 之间： 为预防创伤性凝血病发生 ， 早期 按同比例输入浓缩红细胞和冰冻血浆， 维持生命体 征平稳 。 并进行创伤评估 。 对活动性出血的伤 口， 以 纱垫填塞止血加压包扎 。在补充血容量的同时 ， 使 用骨盆外 固定 架和 ( 或 ) 骨盆 c形钳 稳定骨盆 ， 骨 盆后环移位不稳者行患肢骨牵引。 对合并其他脏器 损伤者 ， 请相关科室协同救治 。 如果经过 34 h抢 救 ， 输血 2 5 0 03 0 0 0 mL ， 输液 3 0 0 0 m L， 血压仍 不稳定而无其他出血原因者 ， 应根据个体情况进一 步采用包括腹膜外骨盆填 塞 、选择性动 脉造影栓 塞 、 髂 内动脉结扎术等救治措施 。 本组 2 3 例均行骨 盆外固定支架和( 或) c形钳固定。 髂内动脉单侧结 扎 2例 ，腹膜外填塞 3例 ， 3例行髂 内动脉造影辨 认骨盆骨折所致的出血动脉并判断其受损程度 ， 根 据造影所见对 出血动脉进行栓塞。 第二阶段行 I C U 复苏治疗 ： 本组 2 3例均在初期处理后转入 I C U， 主 要任务是维护生命体征平稳、 维持酸碱平衡和防止 凝血机制紊乱 ， 处理并发症 。 并对损伤程度和病情 进行再评估 。第三阶段行确定性手术 ： 经过 71 0 d的治疗， 患者全身情况稳定后， 对 1 1 例患者行骨 盆前入路或后人路， 或前后联合人路手术内固定。 2结果 本组 2 3例 。 死亡 4例 。 其 中 2例死 于失 血性 休克 ， 1 例死于多器官功能衰竭 ( M O F ) ， 1 例死于 肺动脉栓塞 。 救治成功率为 8 2 6 。 术后有 1 9例获 得平均 2 7 ( 33 2 ) 个月的随访 。 其 中 8例外 固定支 架持续 固定作为终极 固定 1 1例 因骨折 移位 明显 待病情稳定后行切开复位 内固定手术。 5例发生针 道感染 ， 经换药及抗生素的应用后好转 。疗效按照 M a t t a 评定标准评价E ： 优 9 例， 良6 例 ， 可 3例， 差 1例 ， 优 良率 8 2 6 。 3 讨论 不稳定型骨盆骨折多因强大暴力直接作用 、 挤压或撞击骨盆所致 ， 往往合并其他部位的损伤 ， 如腹腔脏器、血管、神经损伤以及其他部位的骨 折 ， 常出现大出血或休克， 从而引发低体温 、 凝血 功能障碍和代谢性酸中毒“ 致命三联症” ， 如救治 不及 时或方 法不 当可危及生命 。 这类 患者如早期 实用医学杂志 2 0 1 4 年第 3 O卷第 进行 复杂 的修 复 、 重建 手术 ， 会进 一步 加重 患者 生 理机能 的紊 乱 ， 造成 损害进 一 步恶化 ， 因此应 用 D C O理论 指导治疗 不稳定 型骨盆 骨折 非常必 要 l 5 l 。D O C理念是对复杂外科 问题进行应急分期 处理的新理念 。 如何在纠正早期休克的同时， 恰当 地针对不稳定骨盆骨折及合并的重要脏器损伤开 展损伤控制性处理，对于提高抢救成功率起着至 关重要的作用 。损伤控制分 三阶段进行 ： 第一阶段 对患者 的伤情进行评估 ，初期 手术 以临时骨折 固 定 、 控制出血和抢救生命的手术为主 ， 骨折多采用 简单固定 ， 如外固定架固定等； 第二阶段将患者送 至重症病房进行监护和复苏治疗 ，重点是维持生 命体征平稳和处理并发症， 并对病情进行再评估； 第三阶段待病情稳定后行骨折的最终固定和康复 治疗 以及其他合并症的处理_ 6 。 此类 患者早期 可出现大 出血 ，其 中髂血管和 营养骨盆脏器血管损伤 出血是造成失血休克 的重 要 因素 ，因此早期救治 以控制血液丢失和维持循 环系统 的血液动力学稳定为主E 。 输液或输血过多 过快可能会 引起血液动力学 的不稳定 因此 限制 性容量复苏较 以往传统 的复苏更为合理 ，将平均 动脉压 ( MAP ) 维持在 8 09 0 mm Hg之 间 ， 可在有 效地改善休克期组织灌注的同时 减少因血压过 高导致出血量的增加 ，同时组织氧供 又因血液不 被过度稀释而能得 到充 分保 障 ，避免过分扰乱机 体一系列 的代偿机制 和内环境 ，避免或减轻 酸中 毒 。与此 同时应积极预防创伤性凝血病的发生 ， 早 期输血 ，以 1 ： 1的比例输 注浓缩 红细胞和冰冻血 浆 ， 并密切监测复苏的效果 。 骨盆 骨折 时骨盆环破 裂增 加 了骨盆 容积 ， 会 引起 “ 负吸效 应” ， 造成 不断 出血 。 而且 ， 骨折块 活 动移位可破坏凝血块或刺伤血管 进 一步增 加出 血量 ， 所 以应尽早进行骨盆骨折 的复位与 固定 ， 临 时稳定骨盆， 实现骨盆容积控制。骨盆外固定架适 用于骨盆前环骨折 的复位和固定 ， C型钳可在骨盆 后环处提供加压 ， 提高骨 盆后环骨折 的稳定性 ： 前 后环均不稳定的 C型骨折 患者行外 固定支架 固定 结合单侧或双侧股骨髁上持续骨牵引治疗 。复位 后 的骨盆骨折可通过骨折断端加压 和保护血管再 受损伤来控制出血。对骨盆已经得到固定， 经积极 正确的扩容措施后休克仍无好转 ， 血红蛋白、 红细 胞计数及红 细胞压积进一步下降 ，而无其他 出血 原因者 ，应根据个体情况考虑采用包括选择性血 管造影栓塞 、 骨盆填塞 、 单侧或双侧髂 内动脉结扎 术等急救措施。本组 3 例采用选择性血管造影栓 塞， 3 例腹膜外骨盆填塞， 2例单侧髂内动脉结扎 ， 最终均控制了出血 ， 挽救了生命 。 为再手术提供了 实用 医学 杂志 2 0 1 4年第 3 O卷第 8期 机会。所有患者经第一阶段处理后即送入 I C U， 对 患者进行全面的生命体征的监护和支持，并监测 处理可能出现的并 发症 ，为下一步确定 性手术做 准备引 。 T i l e B型骨折经骨盆外固定支架固定后多数 不需要 再行 确定 性手 术治疗 ： 而对 于 T i l e C型 骨折通常需要行切开复位接 骨板或 ( 和 ) 空心钉 内 固定。但需注意， 伤后 24 d 进行最终固定往往 是不安全的，在此期间机体正进行剧烈的免疫反 应 ，组织 损伤明显 ，此 时的外科干预 就可能成 为 “ 二次 打击 ” ，导致机体状况恶化 。近期一项 回顾 性研究表明多发伤患者在伤后 24 d的术后炎 症反应要明显高于第 68 d 进行最终固定的患 者。 确定性手术的必备条件为低温状态纠正、 凝血 功能恢复正常， 出血已经控制 ， 无威胁生命的其他 因素存在 。本组部分 T i l e B型 、 所有 T i l e C型病 例 均在入院 71 0 d行确定性手术 ， 手术效果 良好 。 超过 2周再行手术 ， 解剖 复位 的难度显著增加 ， 会 导致许多患者复位不充分。从而影响到下肢功能 的恢复 1 2 8 3 4 参 考文献 1 Gu s t a v o P a r r e i r a J ，C o i m b r a R，R a s s l a n S，e t a 1 T h e r o l e o f a s s o c i a t e d i n j u r i e s o n o u t c o me o f b l u n t t r a u m a p a t i e n t s s u s t a i n i n g p e l v i c f r a c t u r e s J I n j u r y ，2 0 0 0， 3 1 ( 9 ) ： 6 7 7 6 8 2 2 H i l d e b r a n d F ， G i a n n o u d i s P ， K r e t t e c k C ， e t a 1 D a m a g e c o n t r o l ： e x t r e mi t i e s【 J j I n j u r y ，2 0 0 4， 3 5 ： 6 7 8 - 6 8 9 3 高想， 孙福荣， 葛广勇 损伤控制在重度骨盆骨折中的应用 J 实用骨科杂志， 2 0 0 8 ， 1 4 ( 1 0 ) ： 5 8 8 4 Ma t t a J M T o r n e t t a P 3 r d I n t e r n a l f i x a t i o n o f u n s t a b l e p e l v i c n n g i n j u ri e s J C l i n O h o p R e l a t R e s ，1 9 9 6 ， ( 3 2 9 ) ： 1 2 9 1 4 0 5 S t a w i e k i S P ，B r o o k s A，B i l s k i T，e t a 1 T h e c o n c e p t o f d a m a g e c o n t r o l ： e x t e n d i n g t h e p a r a d i g m t o e me r g e n c y g e n e r al s u r g e r y J I n j u r y ， 2 0 0 8， 3 9 ： 9 3 - 1 0 1 6 M a n n i o n S J D a m a g e c o n t r o l i n o r t h o p a e d i c i n j u ri e s J H o a p Me d， 2 0 0 5 ， 6 6 ( 2 ) ： 8 7 8 8 7 王敬博 ， 金鸿宾 损伤控制理论在创伤骨科救治领域的应用 J 中国骨伤， 2 0 0 9 ， 2 2 ( 7 ) ： 5 6 4 8 冯斌， 姚爱明， 孟杨 损伤控制在不稳定骨盆骨折中的应用 J 徐州医学院学报 ， 2 0 1 0 ， 3 0 ( 1 2 ) ： 8 7 0 9 王 鸥 自制多 功能组 合式外 固定架 治疗不 稳定 型骨 盆骨折 J 实用医学杂志， 2 0 0 3 ， 1 9 ( 1 ) ： 7 7 7 8 ( 收稿 ： 2 0 1 3 1 1 - 0 3 编辑 ： 吴淑金) 扩散张量成像在骨性关节炎评估 中的作用 侯 进林 炳 权许 乙凯 摘要 目的： 探讨骨性关节炎膝关节软骨的磁共振扩散特征。 方法： 对 2 0例正常和 5 4例骨性关节炎的 膝关节行 P D WI 与扩散张量成像 ( d i f f u s i o n t e n s o r i m a g i n g ， D T I ) ，测量膝关节软骨各向异性分数( f r a c t i o n a l a n i s o t r o p y ， F A) 及表观弥散系数( a p p a r e n t d i f f u s i o n c o e ffic i e n t ， A D C) 值， 并进行比较。结果： 膝关节软骨 F A值 在正常组 、骨性 关节炎各组间均有显著差异 ( P=0 0 0 0 ) ； A D C值仅重度组与轻度组有显著差异 ( P= 0 0 0 1 ) ， 余各组间无差异； 关节软骨各部位的 F A值未见显著差异( P=0 2 2 8 ) ； 而 A D C值具有显著差异( P= 0 0 0 0 ) ， 其中股骨髌面具有最高值， 内侧髁具有最低值。结论： D T I 是一种定量化反应骨性关节炎严重程度 的技 术。 关键词骨性关节炎： 扩散张量成像 ； 膝 骨性 关节 炎 ( o s t e o a r t h r i s i s ) 好 发 于负重 关节 ， 以膝关 节发生率最高 ： 该病 的始发部位在软骨 ， 在 软骨退变的基础上并发 骨质增生 、关节变形从 而 发生运动障碍。 近年来已有许多国外学者 - 在关节 软骨病变 的研究 中引入( d i f f u s i o n t e n s o r i m a g i n g ， D T I )技术 ， 用以反 映关节软骨组织结构 的完整性 ， 但 国内相关报道较少。本研究对正常和骨性关节 中心 d o i ： 1 0 3 9 6 9 i s s n 1 0 0 6 5 7 2 5 2 0 1 4 0 8 0 3 3 作者单位 ： 5 1 0 5 1 5 广州市 南方医科大学附属南方 医院影像 通信作者： 许乙凯E - m a i l ： y i k a i v i p 1 6 3 t o m 炎 的膝关节进 行磁共振 常规及扩 散张量成像 ， 对 软骨的表现弥散系数 ( a p p a r e n t d i f f u s i o n c o e ffic i e n t ， A D C) 和 各 向异 性分 数 c f r a c t i o n a l a n i s o t r o p y ，F A) 值进行测量和分析探讨扩散张量成像在骨性关 节炎诊断方面的价值。 1 对象与方法 1 1 研究对象程序符合单位负责人体试验委 员会所制定的伦理学标准，被研究人员皆签署知 情同意书。选取 2 0 例健康志愿者 平均年龄( 3 7 5 ) 岁 膝关节作为对照组 ， 均无外伤及膝关节不 适史 ： 2 0 1 2年 1 0月至 2 0 1 3年 2月在南方 医院经 关节镜或手术证实 的骨性关节炎 患者 平均年龄