PCOS共识PPT课件.ppt

多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征吕淑兰吕淑兰吕淑兰吕淑兰西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院 流行病学流行病学n占生育年龄妇女占生育年龄妇女5 51010n占无排卵性不孕占无排卵性不孕30306060，有报道达，有报道达7575n妇科内分泌临床占妇科内分泌临床占20%60%20%60%n闭经妇女中占闭经妇女中占25%25%n我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究2.多囊卵巢综合征的特点多囊卵巢综合征的特点异质性异质性 临床表现不同临床表现不同 实验室检查和辅助检查差异很大实验室检查和辅助检查差异很大不能治愈不能治愈 遗传性疾病遗传性疾病 需长期用药控制，控制好则与正常人无异需长期用药控制，控制好则与正常人无异进行性发展进行性发展代谢综合症代谢综合症 糖代谢异常导致糖尿病糖代谢异常导致糖尿病 脂代谢异常导致心血管疾病脂代谢异常导致心血管疾病子宫内膜癌子宫内膜癌3.PCOSPCOS病因病因n遗传因素遗传因素:候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等激素相关基因和慢性炎症因子等（以上众多基因均处于研以上众多基因均处于研究阶段，尚未确认与究阶段，尚未确认与PCOS有肯定关系的基因）有肯定关系的基因）n环境因素环境因素:宫内高雄激素、抗癫癎药物、宫内高雄激素、抗癫癎药物、地域、营养和生地域、营养和生活方式等活方式等n确切病因不清，可能是遗传基因与环境相互作用结果确切病因不清，可能是遗传基因与环境相互作用结果4.1.1.稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵 2.2.高雄激素的临床和高雄激素的临床和/或生物化学征象或生物化学征象 3.3.PCOPCO 超声提示卵巢体积超声提示卵巢体积10ml,10ml,和和/或一侧或双侧卵巢中或一侧或双侧卵巢中直径直径2-9mm2-9mm的卵泡数的卵泡数1212个个 以上三项中具备二项即可诊断以上三项中具备二项即可诊断排除其它高雄排除其它高雄疾病疾病如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等）分泌雄激素的肿瘤等）Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to PCOS.Hum Reprod 2004;19:41-7强调强调强调强调排排除其他病因除其他病因除其他病因除其他病因为为为为PCOSPCOSPCOSPCOS诊断标准的一项内容诊断标准的一项内容诊断标准的一项内容诊断标准的一项内容20032003年鹿特丹会议修定的诊断标准年鹿特丹会议修定的诊断标准5.稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵n初潮两年未建立规律月经；闭经（停经时间超过初潮两年未建立规律月经；闭经（停经时间超过3 3个以往个以往月经周期或月经周期月经周期或月经周期6 6个月）；月经稀发（个月）；月经稀发（3535天及每天及每年年3 3个月不排卵者）个月不排卵者）(WHOII(WHOII类无排卵类无排卵)n月经规律不能作为判断有排卵的证据月经规律不能作为判断有排卵的证据nBBTBBT、B B超监测排卵、月经后半期孕酮测定明确是否排卵超监测排卵、月经后半期孕酮测定明确是否排卵nFSHFSH和和E2E2水平正常，排除低促性腺激素性性腺功能减退和水平正常，排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰卵巢早衰6.高雄激素的临床表现高雄激素的临床表现-痤疮、多毛痤疮、多毛n高雄激素性痤疮：复发性痤疮，常位于额、双颊、高雄激素性痤疮：复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位鼻及下颌等部位n高雄激素性多毛：上唇、下颌、乳晕周围、下腹高雄激素性多毛：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发正中线等部位出现粗硬毛发 7.高雄激素血症高雄激素血症n 总睾酮：高于实验室参考正常值总睾酮：高于实验室参考正常值n 游离睾酮指数：（游离睾酮指数：（FAIFAI）=总睾酮总睾酮/SHBG/SHBG浓浓 度度100100，高于实验室参考正常值，高于实验室参考正常值n 游离睾酮：高于实验室参考正常值游离睾酮：高于实验室参考正常值8.游离游离睾酮睾酮的增加的增加/SHBG/SHBG的减少的减少 是导致雄激素体征的原因是导致雄激素体征的原因9.2020 6060 2020 2020 4040 5050 9090 雄烯二酮雄烯二酮 脱氢表雄酮脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮 T T 4 4A DHEA DHEASA DHEA DHEAS 女性雄激素女性雄激素10%10%30%30%-James(1993)Yu(1997)肾上腺皮质肾上腺皮质 卵卵 巢巢睾酮睾酮60%60%10.垂体垂体LH FSH 卵巢卵巢雄烯二酮雄烯二酮 睾酮睾酮 雌酮雌酮 SHBG 子宫内膜病变子宫内膜病变游离游离E2 睾酮睾酮 高雄体征高雄体征 PCOSPCOS的病理生理的病理生理雄激素生成紊乱雄激素生成紊乱 PCO无排卵，无排卵，月经稀发、闭经，不孕月经稀发、闭经，不孕游离睾酮游离睾酮 主要原因二：卵巢性激素分泌异常主要原因二：卵巢性激素分泌异常主要原因一：主要原因一：H-P-O轴反馈失常轴反馈失常受体受体肝脏肝脏腺外转化腺外转化11.雌酮雌酮 睾酮睾酮 PCOSPCOS的病理生理的病理生理雄激素生成紊乱雄激素生成紊乱 肾上腺肾上腺脱氢表雄酮脱氢表雄酮 雄烯二酮雄烯二酮 腺外转化腺外转化12.垂体垂体 LH 卵巢卵巢 IGF-1 PCOSPCOS的病理生理的病理生理IGF-1IGF-1协同协同LH，使雄烯二酮和睾酮的生成增加，使雄烯二酮和睾酮的生成增加卵巢卵巢 雄烯二酮雄烯二酮 睾酮睾酮 13.垂体垂体 LH 卵巢卵巢IGF-1结合蛋白结合蛋白 雄烯二酮雄烯二酮 睾酮睾酮 肝脏肝脏IGF-1结合蛋白结合蛋白 SHBG 肾上腺肾上腺脱氢表雄酮脱氢表雄酮 雄烯二酮雄烯二酮 胰岛素胰岛素 PCOSPCOS的病理生理的病理生理胰岛素胰岛素 IGF-1受体受体 胰岛素的增加加强了雄激素的合成和活性胰岛素的增加加强了雄激素的合成和活性14.胰岛素胰岛素 抵抗抵抗 PCOSPCOS的病理生理的病理生理中心型肥胖中心型肥胖肥胖肥胖肥胖的发展加重高雄激素血症和高胰岛素血症肥胖的发展加重高雄激素血症和高胰岛素血症雄激素合成雄激素合成 15.PCOPCO测量方法测量方法n阴道超声较准确阴道超声较准确n早卵泡期早卵泡期 (月经规律者月经规律者)或无优势卵泡时超声检查或无优势卵泡时超声检查n卵巢体积计算：卵巢体积计算：0.50.5长长宽宽厚（厚（mlml）n卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描n卵泡直径卵泡直径10mm10mm：横径与纵径的平均数：横径与纵径的平均数16.多囊卵巢的超声图多囊卵巢的超声图17.PCOSPCOS诊断的排除标准诊断的排除标准 排除标准是诊断排除标准是诊断PCOSPCOS的必须条件的必须条件n 非典型先天性肾上腺皮质增生非典型先天性肾上腺皮质增生n 柯兴氏综合征柯兴氏综合征n 分泌雄激素的肿瘤分泌雄激素的肿瘤n 甲状腺功能紊乱甲状腺功能紊乱n 促性腺激素低下和卵巢早衰促性腺激素低下和卵巢早衰n 高泌乳素血症高泌乳素血症18.与与PCOSPCOS相关的几个概念相关的几个概念1肥胖与中心肥胖与中心肥胖与中心肥胖与中心 性肥胖性肥胖性肥胖性肥胖2胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗3代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征19.肥胖的诊断标准肥胖的诊断标准分类分类 BMIBMI（kg/mkg/m2 2）相关疾病的危险性相关疾病的危险性*体重过低体重过低 18.5 18.5 低（但其他疾病危险性增加）低（但其他疾病危险性增加）正常范围正常范围 18.5-22.9 18.5-22.9 平均水平平均水平超重超重 2323肥胖前期肥胖前期 23-24.9 23-24.9 增加增加I I度肥胖度肥胖 25-29.9 25-29.9 中度增加中度增加IIII度肥胖度肥胖 30 30 重度增加重度增加注：注：*疾病危险：糖尿病，高血压，疾病危险：糖尿病，高血压，CADCAD亚洲成人根据亚洲成人根据BMIBMI对体重的分类对体重的分类 20.与与PCOSPCOS相关的几个概念相关的几个概念1肥胖与中心肥胖与中心 性肥胖性肥胖2胰岛素抵抗胰岛素抵抗3代谢综合征代谢综合征21.胰岛素抵抗胰岛素抵抗n概念概念：胰岛素效应器官或部位对其生理作用不敏：胰岛素效应器官或部位对其生理作用不敏感的一种病理生理状态感的一种病理生理状态n患者对胰岛素作用不敏感，不仅限于糖代谢范围，患者对胰岛素作用不敏感，不仅限于糖代谢范围，同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向，影响女性同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向，影响女性生育年龄患者的生殖功能生育年龄患者的生殖功能n肥胖尤其是男性型肥胖是胰岛素抵抗最常见的危肥胖尤其是男性型肥胖是胰岛素抵抗最常见的危险因素险因素22.与与PCOSPCOS相关的几个概念相关的几个概念1肥胖与中心肥胖与中心 性肥胖性肥胖2胰岛素抵抗胰岛素抵抗3代谢综合征代谢综合征23.代谢综合征的诊断标准代谢综合征的诊断标准-1-1国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义（国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义（20052005年，柏林）年，柏林）必须条件：必须条件：中心性肥胖中心性肥胖腰围切点如下：腰围切点如下：欧裔人：男性欧裔人：男性 94cm94cm，女性，女性80cm80cm 中国人：男性中国人：男性90cm90cm，女性，女性80cm80cm 其他人种：采用种族特异性的腰围切点其他人种：采用种族特异性的腰围切点24.代谢综合征的诊断标准代谢综合征的诊断标准-2-2 另加下列另加下列4 4项中的任意两项：项中的任意两项：TGTG升高（升高（1.7mmol/L1.7mmol/L，150mg/dl150mg/dl），或已接受针对脂质），或已接受针对脂质异常的特殊治疗异常的特殊治疗HDL-chHDL-ch降低（男降低（男1.03mmol/L1.03mmol/L或或40mg/dl40mg/dl，女，女1.29mmol/L1.29mmol/L或或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗）已经接受针对此脂质异常的特殊治疗）血压增高，收缩压血压增高，收缩压130mmHg130mmHg或舒张压或舒张压85mmH85mmH，或已经被，或已经被确诊为高血压接受治疗者确诊为高血压接受治疗者空腹血糖增高：空腹血糖增高：FPG5.6mmol/LFPG5.6mmol/L（100mg/dl100mg/dl），或已经被），或已经被确诊为糖尿病。如果空腹血糖确诊为糖尿病。如果空腹血糖5.6mmol/5.6mmol/（100mg/dl100mg/dl），），强烈推荐口服葡萄糖耐量试验，但口服葡萄糖耐量试验并强烈推荐口服葡萄糖耐量试验，但口服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征所必需非为诊断代谢综合征所必需25.无生育要求无生育要求无生育要求无生育要求PCOSPCOSPCOSPCOS治疗治疗治疗治疗n治疗目的：近期目标为调整月经周期、治疗多毛治疗目的：近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病n治疗方法治疗方法l生活方式调整生活方式调整 l口服避孕药（口服避孕药（OCOC，Oral Oral ContracptiveContracptive）l孕激素孕激素 l胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍无生育要求的无生育要求的PCOSPCOS患者治疗患者治疗27.n治疗目的：近期目标为调整月经周期、治疗多毛治疗目的：近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病n治疗方法治疗方法l生活方式调整生活方式调整 l口服避孕药（口服避孕药（OC，Oral Contracptive）l孕激素孕激素 l胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍无生育要求的无生育要求的PCOSPCOS患者治疗患者治疗28.生活方式调整生活方式调整n控制饮食控制饮食n运动运动n改变生活方式、戒烟、戒酒改变生活方式、戒烟、戒酒n通过行为方式调整，减轻体重通过行为方式调整，减轻体重至正常范围至正常范围以以 改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以 阻止阻止PCOSPCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征29.n治疗目的：近期目标为调整月经周期、治疗多毛治疗目的：近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病。护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病。n生活方式调整生活方式调整 n口服避孕药口服避孕药（OC，Oral Contracptive）n孕激素孕激素 n胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍无生育要求的无生育要求的PCOSPCOS患者治疗患者治疗30.口服避孕药（口服避孕药（OCOC）n适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现n种类：各种短效口服避孕药，达英种类：各种短效口服避孕药，达英-35-35为首选为首选n注意事项注意事项:lPCOSPCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化用药期间应监测血糖、血脂变化l对于青春期女孩在应用对于青春期女孩在应用OCOC前应做充分的知情同意前应做充分的知情同意l服药前排除口服避孕药的禁忌症服药前排除口服避孕药的禁忌症31.治疗高雄治疗高雄:临床常用方案选择临床常用方案选择卵巢来源的雄卵巢来源的雄卵巢来源的雄卵巢来源的雄激素过多激素过多激素过多激素过多肾上腺来源的雄肾上腺来源的雄肾上腺来源的雄肾上腺来源的雄激素过多激素过多激素过多激素过多靶器官敏感性增加靶器官敏感性增加靶器官敏感性增加靶器官敏感性增加达英-35+其他其他其他其他OCOCOCOC+-GnRH-aGnRH-a+-地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松-+-安体舒通安体舒通安体舒通安体舒通-+Li Songxian et al.Practical Gynecological endocrinology 1998,7:92Li Songxian et al.Practical Gynecological endocrinology 1998,7:92David A.Ehrmann,Polycystic Ovary Syndrome,The new England journal of medicine 2005;352:1223-36David A.Ehrmann,Polycystic Ovary Syndrome,The new England journal of medicine 2005;352:1223-3632.达英达英-35-35治疗治疗n成分：成分：2mgCPA2mgCPA和和3535 gEEgEEn周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态n用法：自然月经或撤退出血的第用法：自然月经或撤退出血的第1-51-5天服用，每天服用，每日日1 1片，连续服用片，连续服用2121日。日。停药约停药约5天开始撤退性天开始撤退性出血，撤退出血第出血，撤退出血第5日重新开始用药。或停药日重新开始用药。或停药7天后重复启用。天后重复启用。至少至少3 36 6个月，可重复使用个月，可重复使用n注意事项：达英注意事项：达英-35-35为避孕药物的一种，治疗前为避孕药物的一种，治疗前应排除口服避孕药的禁忌症应排除口服避孕药的禁忌症33.CPACPA与其他孕激素抗雄激素活性的比较与其他孕激素抗雄激素活性的比较Muhn P.et al.Drospirenone:a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity.Muhn P.et al.Drospirenone:a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity.Contraception 1995;51:99-110 Contraception 1995;51:99-110 Stlzer W.et al.Tierexperimentelle Charakterisierung des Gestagens Dienogest(STS 557).II.Antigonadotrope,Stlzer W.et al.Tierexperimentelle Charakterisierung des Gestagens Dienogest(STS 557).II.Antigonadotrope,gestagene,estrogene und antiandrogene Wirkungen.III Jenaer Symposium zur hormonalen Kontrazeption,1985gestagene,estrogene und antiandrogene Wirkungen.III Jenaer Symposium zur hormonalen Kontrazeption,198534.达英达英-35-35 的多环节抗高雄作用的多环节抗高雄作用n抑制促性腺激素过多分泌抑制促性腺激素过多分泌n抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌n增加增加SHBGSHBG的浓度，降低雄激素活性的浓度，降低雄激素活性n抑制抑制IGF-1IGF-1的作用的作用n靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性Ye Bilv et al.The clinical and endocrinology effect of the application of CPA plus CC on PCOS 2003:120-12435.垂体垂体LH 卵巢卵巢IGF-1 雄烯二酮雄烯二酮 睾酮睾酮 达英达英达英达英-35-35 肾上腺肾上腺脱氢表雄酮脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮 子宫内膜子宫内膜雄激素靶器官雄激素靶器官（皮肤）（皮肤）EE/CPA肝脏肝脏IGF-1结合蛋白结合蛋白SHBGEECPACPAEE/CPACPA达英达英-35-35 的多环节作用的多环节作用Falsetti L,Gambera A,Tisi G.Efficacy of the combination ethinyl oestradiol and cyproterone acetate on endocrine,clinical and ultrasonographic profile in polycystic ovarian syndrome.Human Reproduction,2001,16(1):36-42.36.达英达英-35-35治疗治疗PCOSPCOS2929例，其中例，其中1616例耐克罗米酚例耐克罗米酚(CC)(CC)。用达英。用达英-35-35治疗治疗4 46 6个月，个月，4 4例自发排卵，其中例自发排卵，其中1 1例自例自发排卵妊娠；发排卵妊娠；1212例再用例再用CCCC，7 7例排卵；例排卵；2 2例自发例自发排卵妊娠排卵妊娠张以文，中华妇产科杂志张以文，中华妇产科杂志199937.达英达英-35-35治疗治疗PCOSPCOS各项指标的改善各项指标的改善项目项目项目项目治疗前治疗前治疗前治疗前3 3 3 3个周期个周期个周期个周期12121212个周期个周期个周期个周期LH(mU/ml)LH(mU/ml)LH(mU/ml)LH(mU/ml)12.06.312.06.312.06.312.06.34.62.84.62.84.62.84.62.85.04.25.04.25.04.25.04.2FSH(mU/ml)FSH(mU/ml)FSH(mU/ml)FSH(mU/ml)4.62.34.62.34.62.34.62.32.41.82.41.82.41.82.41.82.41.72.41.72.41.72.41.7睾酮睾酮睾酮睾酮(nmol/l)(nmol/l)(nmol/l)(nmol/l)3.51.43.51.43.51.43.51.42.41.12.41.12.41.12.41.12.50.92.50.92.50.92.50.9雄烯二酮雄烯二酮雄烯二酮雄烯二酮(nmol/l)(nmol/l)(nmol/l)(nmol/l)13.15.213.15.213.15.213.15.26.92.86.92.86.92.86.92.87.62.47.62.47.62.47.62.4DHEAS(mol/lDHEAS(mol/lDHEAS(mol/lDHEAS(mol/l)8.02.98.02.98.02.98.02.95.42.45.42.45.42.45.42.45.2 2.25.2 2.25.2 2.25.2 2.2SHBG(nmol/l)SHBG(nmol/l)SHBG(nmol/l)SHBG(nmol/l)33.414.633.414.633.414.633.414.6162.346.1162.346.1162.346.1162.346.1168.642.2168.642.2168.642.2168.642.2LH/FSHLH/FSHLH/FSHLH/FSH3.043.043.043.042.292.292.292.292.162.162.162.1638.n治疗目的：近期目标为调整月经周期、治疗多毛治疗目的：近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病。护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病。n治疗方法治疗方法l生活方式调整生活方式调整 l口服避孕药（口服避孕药（OCOC，Oral Oral ContracptiveContracptive）l孕激素孕激素 l胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍无生育要求的无生育要求的PCOSPCOS患者治疗患者治疗39.适应证适应证 无明显高雄激素临床和实验室表无明显高雄激素临床和实验室表现现 及无明显胰岛素抵抗的无排及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者可单纯定期孕激素治疗，卵患者可单纯定期孕激素治疗，以恢复月经以恢复月经 种类种类l安宫黄体酮安宫黄体酮l微粉化孕酮（琪宁）微粉化孕酮（琪宁）l地屈孕酮（地屈孕酮（达芙通）达芙通）孕激素治疗孕激素治疗40.孕激素治疗孕激素治疗 月经周期后半期月经周期后半期MPA 6mg/MPA 6mg/日，或琪宁日，或琪宁200mg/200mg/日，或地屈孕酮日，或地屈孕酮10-20mg/10-20mg/日，每月日，每月次次12-1412-14天。至少两个月撤退出血一次天。至少两个月撤退出血一次41.孕激素治疗孕激素治疗 优点优点l调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生膜癌的发生l可能通过减慢可能通过减慢GnRH-LH脉冲分泌频率，在脉冲分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平一定程度上降低雄激素水平l适用于无严重高雄症状和代谢紊乱的患者适用于无严重高雄症状和代谢紊乱的患者不足之处不足之处 降雄激素作用较弱，不能改善高雄症状和代降雄激素作用较弱，不能改善高雄症状和代谢紊乱状况谢紊乱状况42.n治疗目的：近期目标为调整月经周期、治疗多毛治疗目的：近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病。护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病。n治疗方法治疗方法l生活方式调整生活方式调整 l口服避孕药（口服避孕药（OCOC，Oral Oral ContracptiveContracptive）l孕激素孕激素 l胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍无生育要求的无生育要求的PCOSPCOS患者治疗患者治疗43.胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍n适应证：适应证：肥胖肥胖或或有有胰岛素抵抗的患者胰岛素抵抗的患者n机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对抵抗可以增加对CCCC的敏感性的敏感性44.二甲双胍治疗二甲双胍治疗n用法：用法：500mg500mg，每日，每日2 2次或次或3 3次，次，100010001500mg/1500mg/日，治疗日，治疗3 36 6个月个月nB B类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定议慎重决定n副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症状减轻。可逐渐增加剂量，一般状减轻。可逐渐增加剂量，一般2 23 3周加至足量。严重的周加至足量。严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒45.有生育要求有生育要求有生育要求有生育要求PCOSPCOSPCOSPCOS治疗治疗治疗治疗有生育要求患者的治疗有生育要求患者的治疗n治疗目的促使无排卵者排卵及获得正常妊娠治疗目的促使无排卵者排卵及获得正常妊娠n基础治疗基础治疗 n促排卵治疗促排卵治疗l一线促排卵治疗一线促排卵治疗l二线促排卵治疗二线促排卵治疗l体外受精体外受精-胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET）47.基础治疗基础治疗n生活方式调整生活方式调整 n高雄激素血症的治疗（目前首选达英高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35-35）n胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍 PCOSPCOS患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症，多数文患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症，多数文患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症，多数文患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症，多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-3535和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，可根据患者具体情况个体化卵效果。但在具体应用过程中，可根据患者具体情况个体化卵效果。但在具体应用过程中，可根据患者具体情况个体化卵效果。但在具体应用过程中，可根据患者具体情况个体化决定。决定。决定。决定。48.生活方式调整生活方式调整n低热量饮食和耗能锻炼低热量饮食和耗能锻炼n肥胖患者肥胖患者降低体重降低体重5 5或更多，能改变或或更多，能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗于不孕的治疗49.高雄激素血症的治疗（目前首选达英高雄激素血症的治疗（目前首选达英-3535）n成分：成分：2mgCPA2mgCPA和和3535 gEEgEEn适应证：有高雄症状或高雄激素血症的适应证：有高雄症状或高雄激素血症的PCOSPCOS患者，通过降低雄激素可以增加对克患者，通过降低雄激素可以增加对克罗米芬的敏感性，周期性撤退性出血改善罗米芬的敏感性，周期性撤退性出血改善宫内膜状态宫内膜状态50.胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍n减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对对CCCC的敏感性的敏感性nB B类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定和内分泌科医生建议慎重决定51.促排卵治疗促排卵治疗n一线促排卵治疗一线促排卵治疗n二线促排卵治疗二线促排卵治疗n体外受精体外受精-胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET）52.促排卵治疗促排卵治疗n一线促排卵治疗一线促排卵治疗n二线促排卵治疗二线促排卵治疗n体外受精体外受精-胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET）53.一线促排卵治疗一线促排卵治疗克罗米芬用法克罗米芬用法 n从自然月经或撤退（黄体酮从自然月经或撤退（黄体酮20mg/Qd20mg/Qd，肌注，肌注 3 3天）出血的天）出血的第第5 5天开始，天开始，50mg/50mg/日，共日，共5 5天，如无排卵则每周期增加天，如无排卵则每周期增加50mg/50mg/日直至日直至150mg/150mg/日日n有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低可适当增加剂量明剂量可能低可适当增加剂量n服用克罗米芬周期应测试和记录基础体温，以判断疗效。服用克罗米芬周期应测试和记录基础体温，以判断疗效。如果基础体温未上升，可在停服药如果基础体温未上升，可在停服药7-10天行经阴道超声天行经阴道超声检查，如果卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌内注射检查，如果卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌内注射HCG，诱发排卵，诱发排卵54.CC CC抵抗定义抵抗定义 CC50mg/CC50mg/日，日，5 5天天 CC100mg/CC100mg/日，日，5 5天天 CC150mg/CC150mg/日，日，5 5天天 无排卵，为抵抗无排卵，为抵抗55.克罗米芬克罗米芬副作用副作用n弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素n血管舒缩的潮热血管舒缩的潮热n腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐n头痛、视觉症状头痛、视觉症状n偶有患者不能耐受此药偶有患者不能耐受此药56.促排卵治疗促排卵治疗n一线促排卵治疗一线促排卵治疗n二线促排卵治疗二线促排卵治疗n体外受精体外受精-胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET）促性腺激素促性腺激素 腹腔镜下卵巢打孔（腹腔镜下卵巢打孔（LODLOD）57.促性腺激素治疗促性腺激素治疗n种类：人绝经期促性腺激素（种类：人绝经期促性腺激素（hMGhMG）、纯）、纯FSHFSH药物，药物，高纯度高纯度FSHFSH（HP-FSHHP-FSH）和基因重组）和基因重组FSHFSH（r-FSHr-FSH），），r-FSHr-FSH中几乎不含中几乎不含LHLH量，特别适用于量，特别适用于PCOSPCOS患者患者n适应证：耐克罗米芬的无排卵不育患者，已除外其适应证：耐克罗米芬的无排卵不育患者，已除外其他不育原因；具备盆腔超声及雌激素监测的技术条他不育原因；具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗件，并具有治疗OHSSOHSS和减胎技术的医院和减胎技术的医院58.促性腺激素治疗促性腺激素治疗n禁忌证：血禁忌证：血FSHFSH水平升高，提示卵巢性无排卵；水平升高，提示卵巢性无排卵；无监测卵泡发育和排卵的技术条件用法无监测卵泡发育和排卵的技术条件用法.n用法：低剂量少量递增的用法：低剂量少量递增的FSHFSH方案和逐渐减少的方案和逐渐减少的方案方案59.促性腺激素治疗促性腺激素治疗n并发症：并发症：l多胎妊娠多胎妊娠l卵巢过度刺激综合征（卵巢过度刺激综合征（OHSSOHSS）n监测：监测：l需要反复超声和雌激素监测需要反复超声和雌激素监测l文献报道，直径文献报道，直径16mm16mm卵泡卵泡4 4个或个或4 4个以上时，个以上时，发生发生OHSSOHSS的可能性极大提高，应取消该周期的可能性极大提高，应取消该周期60.腹腔镜下卵巢打孔术（腹腔镜下卵巢打孔术（LODLOD）n适应证：适应证：lCCCC抵抗抵抗l因其它疾病需腹腔镜检查盆腔因其它疾病需腹腔镜检查盆腔l随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测l选择选择BMI34BMI10miu/mlLH10miu/ml，游离睾酮高者作为，游离睾酮高者作为治疗对象治疗对象n促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体节垂体-卵巢轴，血清卵巢轴，血清LHLH浓度下降，浓度下降，LHLH及睾酮水平及睾酮水平下降增加妊娠机会并可能降低流产的危险下降增加妊娠机会并可能降低流产的危险61.促排卵治疗促排卵治疗n一线促排卵治疗一线促排卵治疗n二线促排卵治疗二线促排卵治疗n体外受精体外受精-胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET）62.体外受精体外受精-胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET）n适应证：适应证：以上方法促排卵以上方法促排卵失败的患者失败的患者n机制：通过机制：通过GnRHaGnRHa降调节垂体，抑制内源性降调节垂体，抑制内源性FSHFSH和和LHLH分泌，降分泌，降 低高低高LHLH水平的不良作用，改进卵巢对水平的不良作用，改进卵巢对HMGHMG或或FSHFSH的反应的反应n可能出现的问题及解决方法：可能出现的问题及解决方法：l获得的卵子数多，质量不佳，成功率低获得的卵子数多，质量不佳，成功率低lOHSSOHSS发生率高发生率高取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后在下个自然周期移植冷冻保存后在下个自然周期移植未成熟卵母细胞的体外成熟（未成熟卵母细胞的体外成熟（IVMIVM，In vitro In vitro maturationmaturation）63.64.