Chance研究解读.ppt

<p><span id="_baidu_bookmark_start_0" style="display: none; line-height: 0px;">‍</span>氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性小卒中氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性小卒中或短暂性脑缺血发作（或短暂性脑缺血发作（TIA）的疗效）的疗效CHANCE研究解读研究解读顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 CHANCECHANCE研究研究迄今全球最大规模针对小卒中迄今全球最大规模针对小卒中/TIA/TIA的的RCTRCT研究研究Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Med.2013;369(1):11-19.Med.2013;369(1):11-19.新英格兰杂志新英格兰杂志首次发表的中国脑血管病首次发表的中国脑血管病RCTRCT研究研究顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 研究背景：小卒中的定义研究背景：小卒中的定义all patients with a score 0 or 1 on every baseline NIHSS score item,except level of consciousness items(items 1a to 1c),which must be 0;NIHSS每一项必须是0,或1.意识各项必须是0all patients with baseline NIHSS 3.NIHSS 总分3分 Urs Fischer.Urs Fischer.Stroke.2010;41:661-666Stroke.2010;41:661-666顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 Aarhus TIA 研究TIA和小卒中占所有缺血性脑血管病的65%Neuroepidemiology 2013;40:5055Neuroepidemiology 2013;40:5055大规模人群研究大规模人群研究n=258,128n=258,128德国阿尔鲁斯的一项人群研究，入选德国阿尔鲁斯的一项人群研究，入选20072007年年3 3月至月至20082008年年2 2月间月间入院的入院的TIATIA或急性缺血性脑卒中患者，并调查或急性缺血性脑卒中患者，并调查TIATIA和脑卒中的发和脑卒中的发生率及流行特征。生率及流行特征。顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 Aarhus TIA 研究TIA和小卒中在缺血性卒中的比例越来越高Neuroepidemiology 2013;40:5055Neuroepidemiology 2013;40:5055德国阿尔鲁斯的一项人群研究，入选德国阿尔鲁斯的一项人群研究，入选20072007年年3 3月至月至20082008年年2 2月间月间入院的入院的TIATIA或急性缺血性脑卒中患者，并调查或急性缺血性脑卒中患者，并调查TIATIA和脑卒中的发和脑卒中的发生率及流行特征。生率及流行特征。顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 Stroke,2010,41:2491-2498中国有多少小卒中患者？中国有多少小卒中患者？顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 小卒中小卒中/TIA后卒中复发风险高后卒中复发风险高 Coull A J et Coull A J et al.BMJ 2004;328:326 al.BMJ 2004;328:326 顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 小卒中后48h内发生卒中风险最高!0510152025303501234567891011121314Days患者比例小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内Neurology 2005;64:817-20.顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 特征特征评评分分A年年龄龄60岁1分B血血压压 140/90 mmHg（首次评估时）1分C临临床征候床征候发病时有局部无力2分语言障碍不伴无力1分D持持续时间续时间 60分钟2分10-59分钟1分D糖尿病糖尿病1分TIA后卒中复发风险评估工具：后卒中复发风险评估工具：ABCD2评分评分Lancet,Lancet,2007,369(9558):283-292 2007,369(9558):283-292顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 研究背景：研究背景：联合氯吡格雷联合氯吡格雷+阿司匹林用于卒中患者的获益尚未明确阿司匹林用于卒中患者的获益尚未明确氯吡格雷和阿司匹林具有抗血小板协同作用，联氯吡格雷和阿司匹林具有抗血小板协同作用，联合治疗的获益已在合治疗的获益已在ACSACS人群中得到证实；人群中得到证实；大型大型RCTRCT并未显示双抗在卒中长期二级预防的获并未显示双抗在卒中长期二级预防的获益，可能与起始时间、疗程过长增加出血风险等益，可能与起始时间、疗程过长增加出血风险等不良反应有关不良反应有关3 3项小型预实验项小型预实验(FASTER(FASTER、CLAIRCLAIR、CARESS)CARESS)显示，显示，氯吡格雷联合阿司匹林治疗轻型卒中或氯吡格雷联合阿司匹林治疗轻型卒中或TIATIA有获有获益趋势，且安全顾虑较少益趋势，且安全顾虑较少Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Med.2013;369(1):11-19.Med.2013;369(1):11-19.顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 FASTERFASTER研究：在小卒中研究：在小卒中/TIA/TIA后后2424小时接受氯吡格雷小时接受氯吡格雷+阿司匹林治疗可以降低卒中复发风险阿司匹林治疗可以降低卒中复发风险Kennedy J,et al.Lancet Neurol 2007;6:961Kennedy J,et al.Lancet Neurol 2007;6:961 9699699090天卒中天卒中复发率（复发率（%）（n=21n=21）3.8%AR 3.8%AR（95%CI:95%CI:9.49.41.9;1.9;p=0.19p=0.19）阿司匹林阿司匹林81mg/81mg/天天+安慰剂安慰剂阿司匹林阿司匹林81mg/81mg/天天+氯吡格雷氯吡格雷75mg/75mg/天天（n=14n=14）10.87.1051015随机对照研究，共纳入随机对照研究，共纳入392392例发病例发病2424小时内的小时内的TIATIA或轻型卒中患者，分别给予氯吡格雷（或轻型卒中患者，分别给予氯吡格雷（300mg300mg负荷剂量，继以负荷剂量，继以75mg/d75mg/d）和安慰剂治疗，所有）和安慰剂治疗，所有患者接受阿司匹林治疗，随访患者接受阿司匹林治疗，随访9090天。主要终点为天。主要终点为9090天卒中发生率。联合用药组未显著增加颅内出血风险。天卒中发生率。联合用药组未显著增加颅内出血风险。顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 5151383837374444252520200 0101020203030404050506060基线基线第第1 1天天第第7 7天天RRR 25.2%RRR 25.2%p p=0.078=0.078RRR 37.3%RRR 37.3%p p=0.011=0.011MESMES阳性的病人数阳性的病人数ASAASA 75 mg QD 75 mg QDASAASA75mg75mg+氯吡格雷氯吡格雷75mg QD75mg QDMarkus H,Markus H,et alet al.CirculationCirculation.2005;111(17):223340.2005;111(17):223340.研究人群：症状性颈动脉狭窄伴研究人群：症状性颈动脉狭窄伴MESMES阳性患者阳性患者CARESSCARESS研究：联合氯吡格雷研究：联合氯吡格雷+阿司匹林治疗阿司匹林治疗7 7天天可显著减少微栓子信号阳性率可显著减少微栓子信号阳性率37%37%顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 基线基线Day 2Day 2Day 7Day 780%80%70%70%60%60%50%50%40%40%30%30%20%20%10%10%D1D12 27 7D1D12 27 7单药治疗单药治疗ASA 75mgASA 75mg联合治疗联合治疗氯吡格雷氯吡格雷75mg+ASA 75mg75mg+ASA 75mg67.3%67.3%54.0%54.0%51.0%51.0%56.5%56.5%31.1%31.1%23.3%23.3%MESMES阳性患者比例阳性患者比例意向性治疗分析意向性治疗分析RRR 54.4%,p=0.006RRR 54.4%,p=0.006RRR 42%,p=0.025RRR 42%,p=0.025Wong KS,et al.Lancet Neurol.2010;9(5):489-97Wong KS,et al.Lancet Neurol.2010;9(5):489-97CLAIRCLAIR研究：联合氯吡格雷研究：联合氯吡格雷+阿司匹林治疗阿司匹林治疗7 7天天可显著减少微栓子信号阳性率可显著减少微栓子信号阳性率54%54%研究人群：发病研究人群：发病7 7天内的缺血性卒中天内的缺血性卒中/TIA/TIA；有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄；有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄；MESMES阳性阳性顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 CHANCE研究构思研究目的：比较氯吡格雷联合阿司匹林与阿司匹林单用降低3个月 新发卒中风险的疗效研究对象：急性轻型缺血性卒中或高危TIA患者l l年龄年龄 4040岁岁l l小卒中（小卒中（NIHSSNIHSS 3 3）或）或TIATIA患者（患者（ABCDABCD2 2 4 4）l l能在发病能在发病2424小时内给药小时内给药l l签署知情同意签署知情同意干预时机：24小时内l l以患者主诉不正常为症状发作时间点，以患者主诉不正常为症状发作时间点，2424小时小时内开始抗血小板治疗内开始抗血小板治疗Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Med.2013;369(1):11-19.Med.2013;369(1):11-19.顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 CHANCECHANCE研究设计研究设计 多中心、随机、双盲、双模拟、安慰剂对照临床研多中心、随机、双盲、双模拟、安慰剂对照临床研究究Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Med.2013;369(1):11-19.Med.2013;369(1):11-19.顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 CHANCE研究终点 疗效终点疗效终点 一级终点：一级终点：一级终点：一级终点：3 3个月新发卒中（缺血性卒中或出个月新发卒中（缺血性卒中或出个月新发卒中（缺血性卒中或出个月新发卒中（缺血性卒中或出血性卒中）血性卒中）血性卒中）血性卒中）二级终点：二级终点：二级终点：二级终点：3 3个月新发临床血管事件个月新发临床血管事件个月新发临床血管事件个月新发临床血管事件(缺血性卒缺血性卒缺血性卒缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡中、出血性卒中、心梗或血管性死亡中、出血性卒中、心梗或血管性死亡中、出血性卒中、心梗或血管性死亡)血管性死亡定义为由卒中血管性死亡定义为由卒中(缺血性或出血性缺血性或出血性)、全身性出血、心梗、充血性心、全身性出血、心梗、充血性心力衰竭、肺栓塞、猝死、或心律失常导致的死亡。力衰竭、肺栓塞、猝死、或心律失常导致的死亡。安全终点安全终点 中度和重度出血事件（中度和重度出血事件（中度和重度出血事件（中度和重度出血事件（GUSTOGUSTO定义）定义）定义）定义）重度出血定义为致命性或颅内出血，或其他导致血流动力学障碍需要输血或重度出血定义为致命性或颅内出血，或其他导致血流动力学障碍需要输血或输液、或强心剂、或手术干预的出血。输液、或强心剂、或手术干预的出血。中度出血定义为需要输血，但没有导致血流动力学障碍需要干预的出血。中度出血定义为需要输血，但没有导致血流动力学障碍需要干预的出血。Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Med.2013;369(1):11-19.Med.2013;369(1):11-19.顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 CHANCE结果：研究患者和随访20092009年年20122012年中国年中国114114个中心，共个中心，共51705170例患者纳入例患者纳入研究研究 Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Med.2013;369(1):11-19.Med.2013;369(1):11-19.顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 CHANCE结果：基线特征两组患者基线特征非常均衡特征特征ASA(n=2586)氯吡格雷氯吡格雷+ASA(n=2584)年龄(岁)62(54-71)63(55-72)女性898(34.7%)852(33.0%)疾病史缺血性卒中517(20.0%)516(20.0%)TIA80(3.1%)94(3.6%)心梗53(2.0%)43(1.7%)高血压1683(65.1%)1716(66.4%)糖尿病543(21.0%)550(21.3%)高胆固醇血症283(10.9%)290(11.2%)抽烟(现在或以前)1105(42.7%)1116(43.2%)Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Med.2013;369(1):11-19.Med.2013;369(1):11-19.顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 CHANCE结果：基线特征两组患者基线特征非常均衡特征特征ASA(n=2586)氯吡格雷氯吡格雷+ASA(n=2584)开始干预平均时间13h13h随机分组时间 12h1280(49.5%)1293(50.0%)12h1306(50.5%)1291(50.0%)发病事件TIA728(28.2%)717(27.7%)小卒中1858(71.8%)1867(72.3%)ABCD2评分中位数44Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Med.2013;369(1):11-19.Med.2013;369(1):11-19.70%以上以上纳入人群是小卒中患者入人群是小卒中患者50%纳入人群在入人群在1212小小时内内给药顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 一级终点：氯吡格雷一级终点：氯吡格雷+阿司匹林较单用阿司匹林阿司匹林较单用阿司匹林显著降低卒中复发显著降低卒中复发32%32%Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Med.2013;369(1):11-19.Med.2013;369(1):11-19.RRR=RRR=32%32%联合治疗组联合治疗组3 3个月新发卒个月新发卒中绝对风险降低中绝对风险降低3.5%3.5%，相当于每治疗相当于每治疗2929例患者，例患者，能有效预防能有效预防1 1例卒中发生例卒中发生P0.001P0.001卒卒中中发发生生率率（%）顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 二级终点：氯吡格雷二级终点：氯吡格雷+阿司匹林较阿司匹林较单用阿司匹林显著降低血管事件单用阿司匹林显著降低血管事件31%31%二级终点：二级终点：3 3个月新发临床血管事件个月新发临床血管事件(缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）二级终点二级终点ASA(n=2586)氯吡格雷氯吡格雷+ASA(n=2584)风险比风险比(95%CI)P值值卒中、心梗、或心血管病因导致的死亡307(11.9%)216(8.4%)0.69(0.56-0.82)0.001缺血性卒中295(11.4%)204(7.9%)0.67(0.56-0.81)0.001出血性卒中8(0.3%)8(0.3%)1.01(0.38-2.70)0.98心梗2(0.1%)3(0.1%)1.44(0.24-8.63)0.69心血管病因导致的死亡5(0.2%)6(0.2%)1.16(0.35-3.79)0.81任何原因导致的死亡10(0.4%)10(0.4%)0.97(0.40-2.33)0.94TIA47(1.8%)39(1.5%)0.82(0.53-1.26)0.36Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Med.2013;369(1):11-19.Med.2013;369(1):11-19.顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 安全性终点：氯吡格雷安全性终点：氯吡格雷+阿司匹林较单用阿司匹林阿司匹林较单用阿司匹林未增加出血风险未增加出血风险安全性终点安全性终点ASA(n=2586)氯吡格雷氯吡格雷+ASA(n=2584)风险比风险比(95%CI)P值值出血*重度4(0.2%)4(0.2%)0.94(0.24-3.79)0.94中度4(0.2%)3(0.1%)0.73(0.16-3.26)0.68轻度19(0.7%)30(1.2%)1.57(0.88-2.79)0.12任何出血41(1.6%)60(2.3%)1.41(0.95-2.10)0.09*GUSTOGUSTO定义的出血定义的出血Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Med.2013;369(1):11-19.Med.2013;369(1):11-19.顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 越早开始双联抗血小板治疗，获益越多CHANCE研究结果显示：双联干预初期，无卒中生存获益最为显著Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Med.2013;369(1):11-19.Med.2013;369(1):11-19.无卒中生存率无卒中生存率顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 CHANCE研究结论 n 在发病在发病24小时内的高危小时内的高危TIA或轻型缺血性卒中患者中，采用氯或轻型缺血性卒中患者中，采用氯吡格雷联合阿司匹林治疗吡格雷联合阿司匹林治疗21天，继之单用氯吡格雷到天，继之单用氯吡格雷到90天，较天，较单用阿司匹林显著减少卒中再发事件风险。单用阿司匹林显著减少卒中再发事件风险。n 在这类患者中，联合氯吡格雷和阿司匹林不增加出血性事件。在这类患者中，联合氯吡格雷和阿司匹林不增加出血性事件。Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Med.2013;369(1):11-19.Med.2013;369(1):11-19.顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 讨论：讨论：CHANCECHANCE结果不同于其他联合治疗研究结果的原因结果不同于其他联合治疗研究结果的原因干预对象CHANCECHANCE其他联合其他联合其他联合其他联合治疗研究治疗研究治疗研究治疗研究干预时机缺血复发的高危人群缺血复发的高危人群缺血复发的高危人群缺血复发的高危人群和出血低危人群和出血低危人群和出血低危人群和出血低危人群(轻型轻型轻型轻型卒中或高危卒中或高危卒中或高危卒中或高危TIATIA患者患者患者患者)较严重的卒中患者，并较严重的卒中患者，并较严重的卒中患者，并较严重的卒中患者，并未纳入轻型卒中或未纳入轻型卒中或未纳入轻型卒中或未纳入轻型卒中或TIATIA后后后后最初几小时内的患者最初几小时内的患者最初几小时内的患者最初几小时内的患者(此此此此时再发缺血风险最高时再发缺血风险最高时再发缺血风险最高时再发缺血风险最高)2424小时内，几小时内，几小时内，几小时内，几乎一半患者在乎一半患者在乎一半患者在乎一半患者在1212小时内小时内小时内小时内未在发病后未在发病后未在发病后未在发病后早期早期早期早期Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Med.2013;369(1):11-19.Med.2013;369(1):11-19.顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 讨论：我国卒中二级预防的难点死亡率高l l我国每年卒中死亡率我国每年卒中死亡率150-250/100,000150-250/100,000人，是人，是美国的美国的5 5倍倍经济负担大l l我国部分患者无力支付诊断和治疗费用，经济我国部分患者无力支付诊断和治疗费用，经济能力不如欧美国家能力不如欧美国家治疗率低l l我国高血压、糖尿病及高脂血症治疗率低，更我国高血压、糖尿病及高脂血症治疗率低，更何况卒中二级预防何况卒中二级预防卒中亚型不同于发达国家l l颅内大动脉粥样硬化发生率高颅内大动脉粥样硬化发生率高l l影响氯吡格雷代谢的基因多态性比率高影响氯吡格雷代谢的基因多态性比率高Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Med.2013;369(1):11-19.Med.2013;369(1):11-19.顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 和CHANCE相似的POINT研究正在进行中由美国国立卫生研究院(NIH)发起的POINT研究，与CHANCE相比l l研究目的相似研究目的相似研究目的相似研究目的相似 旨在比较阿司匹林联合氯吡格雷与单用阿司匹林的旨在比较阿司匹林联合氯吡格雷与单用阿司匹林的疗效差异疗效差异l l更狭窄的治疗时间窗更狭窄的治疗时间窗更狭窄的治疗时间窗更狭窄的治疗时间窗 发病后发病后1212小时小时小时小时内的内的TIATIA和轻型卒中患者和轻型卒中患者l l更高的负荷剂量更高的负荷剂量更高的负荷剂量更高的负荷剂量 氯吡格雷负荷剂量氯吡格雷负荷剂量600mg600mgPlatelet-Oriented Inhibition Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor in New TIA and Minor Ischemic Stroke TrialIschemic Stroke TrialWang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransient Ischemic Attack.N Engl J Med.2013;369(1):11-19.Med.2013;369(1):11-19.新发新发TIA和轻型卒中血小板抑制研究和轻型卒中血小板抑制研究顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 NEJM杂志同期发表的CHANCE研究社论来自澳大利亚皇家佩斯医院的来自澳大利亚皇家佩斯医院的Graeme J.HankeyGraeme J.Hankey教授在教授在NEJMNEJM同期杂志上发表社论，认同期杂志上发表社论，认为为CHANCECHANCE研究结果具有十分研究结果具有十分重要的临床意义，同时也指出重要的临床意义，同时也指出CHANCECHANCE研究结果的局限性研究结果的局限性Hankey GJ.Dualantiplatelettherapyinacutetransient ischemic attackandminorstroke.N Engl J Med.2013;369(1):82-3.Hankey GJ.Dualantiplatelettherapyinacutetransient ischemic attackandminorstroke.N Engl J Med.2013;369(1):82-3.顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精 CHANCE研究的局限性l l不适用于全部卒中患者不适用于全部卒中患者不适用于全部卒中患者不适用于全部卒中患者(该研究排除了具有高危出血倾向的严重缺该研究排除了具有高危出血倾向的严重缺该研究排除了具有高危出血倾向的严重缺该研究排除了具有高危出血倾向的严重缺血性卒中患者和复发低危的血性卒中患者和复发低危的血性卒中患者和复发低危的血性卒中患者和复发低危的TIATIA患者患者患者患者)l l可能不适用于非中国人群可能不适用于非中国人群可能不适用于非中国人群可能不适用于非中国人群(脑血管病发病情况不同和氯吡格雷代谢脑血管病发病情况不同和氯吡格雷代谢脑血管病发病情况不同和氯吡格雷代谢脑血管病发病情况不同和氯吡格雷代谢酶基因多态性酶基因多态性酶基因多态性酶基因多态性)l l不适用于卒中复发低危患者不适用于卒中复发低危患者不适用于卒中复发低危患者不适用于卒中复发低危患者(卒中复发危险因素少等卒中复发危险因素少等卒中复发危险因素少等卒中复发危险因素少等)l l不适合缺血性卒中不适合缺血性卒中不适合缺血性卒中不适合缺血性卒中9090天后天后天后天后(与单用阿司匹林或氯吡格雷相比，联合与单用阿司匹林或氯吡格雷相比，联合与单用阿司匹林或氯吡格雷相比，联合与单用阿司匹林或氯吡格雷相比，联合治疗的累积出血风险抵消了获益治疗的累积出血风险抵消了获益治疗的累积出血风险抵消了获益治疗的累积出血风险抵消了获益)Hankey GJ.Dualantiplatelettherapyinacutetransient ischemic attackandminorstroke.N Engl J Med.2013;369(1):82-3.Hankey GJ.Dualantiplatelettherapyinacutetransient ischemic attackandminorstroke.N Engl J Med.2013;369(1):82-3.顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理、精益求精顾客导向、科技领航、全面管理</p>