围手术期处理.doc

围手术期处理

一、围手术期处理概述
（一）围手术期概念 入院→手术→出院时间。
（二）围手术期处理内容
1 手术前处理
2 手术后处理
3 手术后处理

二、手术前处理

（一）明确诊断
1 明确诊断的途径
1.1 病史的询问
1.2 体格检查
1.3 辅助检查
（1）实验室检查
（2）影像学检查
（3）内镜
（4）病理学检查
2 明确诊断的内容（要求）
2.1 外科疾病的诊断
（1）原发疾病诊断
（2）疾病发展/转移病灶的诊断
2.2 他科疾病的诊断
3 明确诊断的意义
3.1 外科疾病明确诊断的意义
（1）能否手术（手术禁忌症）
（2）如何手术
（3）何时手术
3.2 他科疾病疾病明确诊断的意义
（1）能否手术（手术禁忌症）
（2）他科协助（请他科会诊充分术前准备）

（二）手术耐受力判断（有无禁忌症）
1 手术耐受力好（无手术禁忌症）：各个脏器功能良好
2 手术耐受力不良
2.1 手术耐受力不良 经过充分术前准备可以手术
2.2 手术耐受力不良 经过充分术前准备也不可以手术

（三）术前讨论
1 术前讨论的意义：集思广益，防漏补缺，完善方案。
2 术前讨论的内容
2.1 诊断是否明确
2.2 手术指证是否具备
2.3 是否有手术禁忌症（反手术指证）
2.4 手术方案
2.5 手术意外情况的处理
3 术前讨论的组织形式
3.1 医院组织（分管院长和医务处）
3.2 科室组织（科室主任和治疗组）
4 术前讨论的记录和签字

（四）手术前的谈话、签字与请示
1 与患者的谈话
1.1 谈话的必要性：我国医疗政策的转变（必须向患者交代）
1.2 谈话内容
（1）手术术式、并发症、利益与风险的告之（知情权及其选择权）
（2）手术期间的注意事项和配合
（3）精神的安慰
1.3 谈话的方式：知识性、关爱性、艺术性结合。
2 与病人家属的谈话
2.1 必要性
1.2 谈话内容：同上
1.3 谈话的方式：知识性、关爱性、艺术性结合。
2 手术同意单的书写与签字
2.1 病人的签字
2.2 代理签字（家属、法人）
2.3 同时签字

（五）术前准备
1 心理准备
2 生理准备
2.1 适应性训练
（1）床上大小便的训练
（2）咳嗽的训练
（3）甲状腺手术肩部垫高训练
（4）戒烟训练
2.2 皮肤准备 洗澡、剪指甲、备皮
2.3 肠道准备
（1）一般肠道准备 术前8~12小时禁食；术前4小时禁水。
（2）特殊肠道准备 结肠手术
■物理准备
■化学准备
2.4 术前备血 特别注意的问题
2.5 术前置胃管
（1）指证：胃肠手术、其他腹部手术
（2）方法
2.6 术前置导尿管
（1）指证：泌尿系手术、长时间手术
（2）方法
2.7 术前用药
（1）术前抗生素应用 注意：指证、时机、种类、剂量、疗程。
（2）术前镇静剂应用
（3）术前抑制黏膜分泌药物应用
3 病理准备（特殊准备）
3.1 营养不良准备
（1）贫血准备 输血
（2）低蛋白血症准备 热量补充和蛋白补充
（3）电解质紊乱准备 纠正
3.2 脑卒中
（1）慢诊择期手术：3~6个月后手术
（2）慢诊限期手术：6周后手术
（3）急症手术：ICU和神经内科协助完成
3.3 高血压病
（1）慢诊手术：160/100mmHg以下，不要求降至正常
（2）急症手术：麻醉科和ICU协助完成
3.4 心脏疾病
（1）心衰病人：最少心衰控制3周，最好控制6周后手术
（2）心梗病人：发生6个月后手术
（3）心律失常
①心律过缓：起搏器/阿托品注射
②心律过快（房颤）：西地兰/β受体阻滞剂
3.5 肺功能障碍
（1）原因：哮喘、肺气肿、肺部感染
（2）评估
①肺功能检查
②胸部X线摄片和CT检查
（3）处理方案
■戒烟2周
■深呼吸和咳嗽训练
■雾化吸入湿化气道
■支气管扩张剂应用 氨茶碱
■抗生素应用 1~2周
3.6 肝功能异常
（1）肝功能child分级A~B级，可以手术
（2）肝功能child分级C级，不可以手术
3.7 肾功能异常
（1）预防：血压和血容量的维持、不使用对肾功能有害的药物
（2）治疗：血液滤过
3.8 凝血功能异常
（1）轻度异常 PT延长<3秒，可以不做特殊处理
（2）严重异常 PT延长>3秒，不可以手术。纠正后手术。
（3）血小板减少 适当输注
3.9 糖尿病
（1）病理危害
①严重并发症：酮症酸中毒和高渗性昏迷
②感染并发症
③切开愈合并发症

三、手术后处理

（一）术后监测
1 术后一般项目监测
1.1 症状监测 不适主诉、胃肠功能恢复
1.2 体征监测 局部体格检查、全身体格检查（血压、心率、体温等）
1.3 心电监测仪器监测 心电图
1.4 中心静脉压和动脉压监测
1.5 呼吸机监测 血氧分析
1.6 实验室监测 常规与生化检查
1.7 影像学监测
2 术后引流管道的监测
2.1 胃管的监测与管理
（1）日常监测与管理
■固定与防止脱落
■冲洗与防止堵塞
■引流物的观察：引流量与引流性质
（2）拔管指证 胃肠恢复功能
2.2 导尿管的监测与管理
（1）日常监测与管理
■固定与防止脱落
■冲洗与防止堵塞
■引流物的观察：引流量与引流性质
（2）拔管指证 夹管后病人可以自行排尿
2.3 胸腔引流管的监测与管理
（1）日常监测与管理
■固定与防止脱落
■防止堵塞、防止气体和液体进入
■引流物的观察：引流量与引流性质
（2）置入指证 胸腔剖开
（3）拔出指证
■观察引流瓶无气体和液体引出
■胸部摄片和B超检查 无气体和液体积聚
2.4 腹腔引流管的监测与管理
（1）日常监测与管理
■固定与防止脱落
■防止堵塞、防止气体和液体进入
■引流物的观察：引流量与引流性质
（2）置入指证
■腹腔有积液可能
■腹腔有积脓可能
■腹腔有出血肯能
■腹腔有吻合口瘘可能
■有胰腺损伤和漏可能
（3）拔出指证
■观察引流瓶无液体引出
■腹部B超检查 无液体积聚
3 切口的监测
（1）切口的观察与换药
①切开裂开
②切口感染
③切口出血
（2）切口拆线
①拆线时间（由部位、血供和营养状况决定）
■头颈部 5天
■下腹部/会阴部 7天
■上腹部/胸部/背部/臀部 9天
■四肢 12天
■关节/减张缝合 14天
■老年/营养不良 延长拆线2天
②拆线方法 减少外露缝线在切口皮下的经过
（3）切口愈合
①切口清洁程度分类
■Ⅰ类 清洁无菌切口（甲状腺、乳腺、疝）
■Ⅱ类 可能污染切口（胃肠、胆道）
■Ⅲ类 污染感染切口（阑尾穿孔、消化道穿孔）
②切口愈合程度分级
■甲级 愈合良好
■乙级 愈合欠佳（有炎症反应）
■丙级 愈合不良（感染/裂开）
③切口愈合程度的表达方式和记录
Ⅰ/甲 甲状腺或乳腺切口愈合良好
Ⅱ/甲 胃肠切除手术切口愈合良好
Ⅱ/乙 胃肠切除手术切口愈合欠佳
Ⅲ/丙 阑尾切除手术切口愈合不良

（二）术后处理
1 一般处理 术后常规医嘱（液体补充/营养支持/抗生素应用/引流管处理）
2 手术不适处理
2.1 疼痛
（1）疼痛的观察和鉴别
■创伤引起
■并发症引起
（2）处理 口服/纳肛/透皮贴剂/肌注/静滴/硬膜外
2.2 呕吐
（1）原因分析
■创伤与麻醉
■胃肠麻痹
（2）处理 止呕剂（胃复安/格拉司琼）
2.3 呃逆
（1）原因分析
■中枢刺激
■膈肌刺激
（2）处理
■中枢刺激 压眼眶上缘/吸入二氧化碳/注射呼吸兴奋剂
■膈肌刺激 明确原因了解膈下有无积液（B超、CT等）
2.4 腹胀
（1）原因分析
■创伤与麻醉
■胃肠麻痹
（2）处理 中药灌肠/中药敷脐/针灸/胃管置入
3 术后并发症处理
3.1 切口并发症
（1）切口出血 止血剂应用/压迫/敞开缝合
（2）切口裂开
①裂开原因
■患者原因 营养不良因素/腹内压增高因素
■医生因素 缝合技术
②预防
■医生方面 缝合技术/减张缝合/麻醉腹部松弛
■患者方面 营养改善/咳嗽腹胀呕吐处理/腹带加压包扎
③治疗
■全层裂开 手术室减张缝合
■深层裂开 腹带加压包扎
■浅层裂开 换药
（3）切口感染
①切口感染出现时间 48~72小时
②切口感染临床表现形式
■局部 切口红肿热痛
■全身 体温升高和血象升高
③处理原则
■炎症反应 酒精湿敷/理疗
■化脓形成 敞开换药/全身应用抗生素
3.2 出血并发症
①出血原因
■医生原因 止血不彻底
■病人原因 凝血功能障碍
②出血表现
■局部 引流管有鲜血引出
■全身 休克表现/血红蛋白下降
③出血预防
■ 术中彻底止血
■ 纠正凝血机制障碍
④出血处理
■ 非手术 止血药物/输血
■ 手术 非手术无效/休克表现
3.3 感染并发症
（1）感染原因
■病人 抵抗力低下
■医生 无菌观念差
（2）感染部位
■切口 同上
■手术部位（局部） 脓肿形成
■全身 见下
（3）感染表现
■局部 红肿热痛/压痛肌紧张
■全身 体温升高和血象升高
（4）处理
■局部处理 换药和穿刺引流
■全身处理 抗生素应用/营养支持增强免疫力
3.4 呼吸系统并发症
（1）类型
■急性肺水肿
■肺不张
■肺炎
■ARDS
■肺功能衰竭
■肺栓塞
（2）表现
■胸闷呼吸困难
■胸痛
■咳嗽咳痰咳血
（3）处理原则
■会诊 呼吸科会诊/ICU会诊/麻醉科会诊
■检查 物理检查/实验室检查/影像学检查
■治疗 机器呼吸机/吸痰吸氧/药物
3.5 泌尿系并发症
（1）种类
■尿潴留 小便不能解出
■泌尿系感染 尿频尿急尿痛
（2）处理
■会诊 泌尿外科/泌尿内科
■检查 实验室
■治疗 按会诊单

四、中药在围手术期应用

（一）术前应用
1 术前肠道准备
2 术前营养和免疫纠正
3 术前异常脏器功能纠正
（二）术中应用
1 针刺麻醉
2 术中腹腔给药
3 术中肠道给药
（三）术后应用
1 术后口服 健脾行气和通里攻下
2 术后胃管给药 健脾行气和通里攻下
3 术后小肠内该药 健脾行气和通里攻下
4 术后中药敷脐 芒硝/麝香/吴茱萸
5 术后直肠给药 健脾行气和通里攻下
6 术后肌注 青蒿素
7 术后静脉给药 中成药