推衍12导联心电图对老年骨科患者术中心肌缺血监测的临床价值分析.pdf

1 9 3 0 推衍 1 2导联 心 电图对 临床 价值 分析 张静梅 ，韩林华 老年骨科患者 社 区 适 宜 技 术 交 流 术 中心肌 缺血监 测的 【 摘要】 目的探讨推衍 1 2导联心电图s T段连续监测对老年骨科患者术中心肌缺血监测的临床价值。方法 对 9 5例老年骨科患者术中连续监测推衍心电图 1 2导联 s T段。结果 被调查老年患者术中心肌缺血总的发 生率为 3 6 8 ( 3 5 9 5 ) ，其中全身麻醉4 3 5 ( 1 0 2 3 ) ，腰 硬麻醉4 0 ( 2 4 6 0 )和神经阻滞麻醉8 3 ( 1 1 2 ) 。未发生 心肌缺血者合并高血压病的比例 ( 2 1 6 o )明显低于发生心肌缺血者 ( 2 6 3 5 ) ，差异有统计学意义 ( P 0 0 5 ) 。术中 发生的心肌缺血事件，7 0 ( 4 9 7 0 )持续时间o( (。o o 。 。： ： ) 。 。 f C h !n e G e n e r a l P ra c tic e 倒嬲l I 第， 。 豢i 第船嬲 图 1 E A S I 一1 2导联心 电图电极位置 Fi g u r e 1 P l a c e me n t o f l e a d s f o r d e riv e d 1 2 一l e a d e l e c t r o c a r d i o g r a p h y _2 0 0 7年 6月行择期老年骨科手术患者 9 5例为研究对 象，男 4 1例，女 5 4例 ； 年龄 6 09 3岁 ，平均 ( 7 07)岁；美 国麻醉医师协会全身体格状况分级标准 ( A S A)为 I I I级。麻 醉方 式 ：全 麻 2 3 例，腰 硬麻醉 6 0例，神经阻滞 1 2例。 手术体位分为仰卧、俯卧或侧卧。术前均 行标准 l 2导联心电图及血生化检查。排 除对 s T段监测有干扰因素者：过度通气 、 左室功能不全、传导异常、心房纤颤、心 房扑动、预激综合征、精神药物、抗心律 失常 药物、洋地黄和 电解质异 常等 ， 及术中频繁应用电刀严重影响监测质量 者 。 1 2 仪器设备飞利浦公二 J 2 0 0 5年生产 的MP 3 0多功能监护仪 ，具有推衍 1 2导 联心电图连续监测功能：能显示 1 2导联 s T段抬高与压 低的具体数值，精确 到 0 0 1 m V；可调 节 各 导 联 s T段 测量 点 ； 最小测量间隔为 1 2 S ，并可储存 4 8 h 。 1 3 实施方 法患者进 入手 术室后 ，应 用 MP 3 0多功能监护仪埘其进行 E A S I 心 电监护，S电极放置于胸骨的上端，E电 极放置于胸骨 的下 端 ( 平 第 5肋 问 ) ，A 和I 电极分别放置于左、右腋中线 ，和 E 电极 同一 水平 ，剩下 的参 考 电极 G可 放 在任何位 置 ( 见 图 1 ) 。 首先 在监 护仪 上 设定 s T段测量点，I S O点即基线点设的 定于 Q R S波形起点，J 点设定于 Q R S波 形终点，当患者心率 1 0 0次 m i n时 ，S T段 测 量点 设 定 于 J 点后 6 0毫秒 。s T测 量点 的设定 以标 I I 导联 为 主， 同时 参 考 V 2和 V 5导 联 。 监测频率设定为 1次 1 2 S 。 1 931 表 1 未发生心肌缺血和发生心肌缺血患者临床资料比较 Tab l e 1 Co mp a ris o n o f c l i n i c a l da t a b e t we e n p a t i e n t s h a pp e ne d my o c a r d i a l i s c h e mi c e v e n t s a n d o t h e r s n o h a p p e n e d 1 4 麻醉方式 全身麻醉：术前用药 为地西泮 1 0 m g和 阿托 品 0 5 m g肌 肉注 射 ，人室诱导用药为芬太尼 1 4 k g 、 维库溴铵 0 0 7 0 1 5 ms k g 、丙泊 酚 1 0 2 5 m sk g ，术中维持为紧闭时吸人异 氟烷 1 0 一2 5 ，静脉滴注瑞芬太尼 0 1 0 5x g k g 一 rai n 和丙泊酚 0 0 5 0 1 0 m g k g mi n ，间断追 加维 库溴铵 0 0 5 m sk g ，苏醒常规新斯的明 1 mg 加阿托 品 0 5 ra g拮 抗。入 围患者 均在 手术室内拔除气管导管。腰 硬麻醉：穿 刺部位 I J3 4或 L 23腰麻重比重 0 5 布比卡因 1 4 2 2 m l ，硬膜穿刺点同腰 麻 ，药物为 1 0 利多 卡因。神经阻滞麻 醉药物为 1 3 利多卡因加 0 3 3 罗哌 因2 O 3 0 m l 。腰 硬麻醉和神经阻滞麻醉 需要时静脉辅助芬太尼 0 0 5 0 1 m g 。 1 5 诊断标准 围术期心肌缺血的诊断 标准，参考 “ 3个一” ，即 s T段水平型 或下斜型压低 0 1 mV，持续 1 m i n以 上 ，与另一次缺血发作至少 间隔 1 mi n 。 实验中认为12个相邻导联同时出现上述 表 现 ，并排 除体位变动 引起 的伪差 ，才诊 断为心肌缺血 。 1 6 记录项 目 术前情况 ：性别、年 龄 、术前心 电图，术 中记录：麻醉方式、 s T段压低的最大数值 、发生心肌缺血的 最快 心率及 心肌 缺血 的持续 时间。 1 7 统 计学 方法采 用 S P S S 1 1 5统计 软件 ，将结果进行分组计数资料 的四格表 x ( 校正 )检验 ，以 P 0 0 5差异 有统 计学意 义。 2 结果 2 1 9 5例老年骨科患者术 中心肌缺血发 生率为3 6 8 ( 3 5 9 5 ) ，其中全身麻醉 4 3 5 ( 1 0 2 3 ) ，腰硬麻 醉 4 0 ( 2 4 6 0 )和神经阻滞麻醉 8 3 ( 1 1 2 ) 。 2 2 未 发生心肌 缺血 和发 生心肌 缺血 患 者临床资料比较未发生心肌缺血者合并 高血压的比例明显低于发生心肌缺血者， 差异有统计学意义 ( P 0 0 5 ， 见表 1 ) 。 2 3 术 中发生的心肌缺血事件，7 0 ( 4 9 7 0 )持续时间1 0 0次 mi n来调整 s T段测量点 在 J 点后 8 0毫秒还是 6 0毫秒 ，从而减 小心率变化对 S T段测量 的影响 。 为 了提高 诊断 的准确性和合理性 ，本 实验提 出2相邻导联 同时出现 “ 3个 一”表现才诊断为心肌缺血。依此诊断 标准得出不同的麻醉方式术中心肌缺血的 发生率，全身麻醉术中心肌缺血发生率最 高，神经阻滞术 中心肌缺血发生率最低。 分析原因，神经阻滞麻醉仅对患者某一肢 体实施麻醉，阻滞对呼吸循环影响小，故 心肌缺血发 生率低 。实施 腰 硬麻 醉 的患 者，麻醉平面达到 T 1 0即能满足多数手术 需要，麻醉效果确切，同样对血流动力学 1 93 2 影响较小。全身麻醉诱导期和苏醒拔管期 血流动力学波动较大，特别是苏醒拔管 期，在没有复苏室的情况下，患者由能耐 受手术的较深麻醉状态在很短时时间内转 变为浅麻醉、苏醒状态，气管导管和吸痰 刺激、疼痛刺激必然引起心率增快、血压 升高，心肌耗氧大于心肌供血，从而更易 发生心肌缺血。 本研究发现发生心肌缺血的患者术前 合并高血压病的比例明显高于未发生心肌 缺血患者，提示术前合并高血压为术中心 肌缺血的易患因素，这 同 R o d a n a n t 等 研究结果一致。高血压患者由于动脉硬化 等原因，对缺氧的耐受性较差，当血压低 于原水平 2 5 时，心肌的血液灌注将减 少，容易发生心肌缺血；当血压较原血压 水平升高 3 0 m m Hg( 1 m m H g=0 1 3 3 k P a )时，可增加心肌做功和氧耗 ，也可 诱发心肌缺血和心律失常的发生。当术中 推衍心电图显示有心肌缺血发生时，首先 考虑血压是否严重偏离患者的适应范围， 麻醉深度是否合适，血氧饱和度、呼气末 二氧化碳的监测是否正常，术中失血、失 液是否得到合理补充。当给予上述处理后 推衍心 电图显示的心肌 缺血情况是否得到 改善。 围术期心肌缺血多呈局限性，无明显 临床症状和血流动力学改变，即无痛性心 肌缺血，它主要依赖各种监测 ：心 电图、 动态心 电图、超声 心动 图、心 动记 波图 、 心肌酶等u 。鉴于此 ，本实验参考动态 心电图诊断无痛性心肌缺血的诊断标准。 结果发现在腰 硬麻醉和神经阻滞麻醉中 发生的心肌缺血事件，全部患者没有心脏 不适主诉 ( 全麻病例无从知晓) 。监测过 程中也没有发现因心肌缺血而引发的循环 抑制。经统计得出术中发生的心肌缺血事 件绝大多数持续时间较短，s T段压低程 度较轻，这和无痛性心肌缺血的表现和特 点相一致 。 推衍 l 2导联心 电图电极定位简洁、 抗干扰能力强 ，用于术中心肌缺血 的监测全面、无创、灵敏。实验中得出高 血压病为术中发生心肌缺血的易患因素， 术中发生的心肌缺血主要为无痛性心肌缺 血 。 参考文献 1 安刚，薛富善 现代麻醉学技术 M 上 海：科学技术文献 出版社，2 0 0 1 ：7 7 0 78 0 2 Do we r GE，Ma c h a d o HB， Os b o r n e J A On d e riv i n g t h e e l e c t r o c a r d i o g r a m f r o m v e c t o r c a r - d i o g r a p h i c l e a d s J C l i n C a r d i o l ，1 9 8 0 ， 3 ( 2 ) ：8 79 5 3 Do we r GE ， Y a k u s h A ， Na z z a l S B De r i v i n g t h e1 2一l e a d e l e c t r o c a r d i o g r a mf r o mf o u r ( E A S I )e l e c t r o d e s J J E l e e t r o e a r d i o l ，1 9 8 8 ， 2 1( s u p p 1 ) ：S 1 8 2一S 1 8 7 4 F e i l d D Q，F e l d ma n C I ，H o r a c e k B M1 m p r o v e d E AS I c o e ffi c i e n t s ： t h e i r d e riv a t i o n， v a l u e s ，a n d p e rf o r ma n c e J J E l e c t r o c a r d i o l ，2 0 0 2 ，3 5( s u p p 1 )：2 33 3 5 We h r G，P e t e r s RJ ， Kh a l i f e k A v e c t o r b a s e d， 5 一 e l e c t r o d e ， 1 2 一 l e a d mo n i t o rin g E C G ( E A S I )i s e q u i v a l e n t t o c o n v e n t i o n a l 1 2 一l e a d E CG f o r d i a g no s i s o f a c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e s J J E l e e t r o e a r d i o l ，2 0 0 6，3 9 ( 1 ) ：2 2 2 8 6 C h a n t a d D， Kr i t t a y a p h o n g R ， Ko mo l t r i C De ri v e d 1 2 l e a d e l e c t r o c a r d i o gra m i n t h e a s - s e s s me n t o f S T s e g me n t d e v i a t i o n a n d c a r d i a c r h y t h m J J E l e e t r o c a rdi o l ，2 0 0 6 ， 3 9 ( 1 ) ：71 2 7 S e j e r s t e n M，Wa g n e r G S ，P a h l m O，e t a 1 De t e c t i o n o f a c u t e i s c h e mi a fro m t h e EAS I d e riv e d 1 2 一 l e a d e l e c t r o c a r d i o gra m a n d f r o m t h e 1 2 一 l e a d e l e c t r o c a rdi o gra m a c q u i r e d i n c l i n i c a l p r a c t i c e J J E l e c t r o c a r d i o l ， 2 0 0 7 ，4 0 ( 2 ) ：1 2 01 2 6 8 张开滋，郭继鸿 临床心电信息学 M 湖南 ：科学 技术 出版 社 ，2 0 0 2 ：4 0 1 ，7 1 5， 1 6 2 5 9 Ro d a n a n t O， Ch i n a c h o t i T P e r i o p e r a t i v e my o c a r d i a l i s c h e mi a i n f a r c t i o n： s t u d y o f i n c i d e n t s f r o m T h a i A n e s t h e s i a I n c i d e n c e S t u d y( T HA I S t u d y ) o f 1 6 3 ， 4 0 3 c a s e s J J M e d A s s o c T h a i ，2 0 0 5，8 8( s u p p l 7 ) ：$ 5 4一$ 5 6 1 0 S e j e r s t e n M，P a h l m 0，P e t t e r s s o n J The r e l a t i v e a c c u r a c i e s o f ECG p r e c o rd i a l l e a d w a v e f o rm s d e ri v e d f r o m EAS I l e a d s a n d t h o s e a c q u i r e d f r o m p a r a me d i c a p p l i e d s t a n d a r d l e a d s J j J E l e c t r o c a r d i o l ， 2 0 0 3 ， 3 6( 3 ) ：1 7 9 1 8 5 1 1 F e l d ma n C L， Mi l s t e i n S Z， Ne u b e c k e r D Co mp a r i s o n o f t h e fi v e -e l e c t r o d e -d e riv e d EAS I e l e c t r o c a r d i o g r a m t o t h e Ma s o n L i k a r e l e c t r o c a r d i o g r a m i n t h e p r e h o s p i t a l s e t t i n g J A m J C ard i o l ，2 0 0 5 ，9 6 ( 3 )：4 5 3 4 56 1 2 We l i n d e r A，S o r n m o L ，F e i l d DQ C o mp a r i s o n o f s i gn a l q u a l i t y b e t we e n EAS I a n d Ma s o n L i k a r 1 2 -l e a d e l e c t me ard i o grmn s d u rin g p h y s i c a l a c t i v i t y J A m J C r l t C a r e ， 2 0 0 4 ，1 3 ( 3 ) ：2 2 82 3 4 ( 收稿 日期：2 0 1 0 0 1 2 0 ； 修回日期：2 0 1 0 0 51 0 ) ( 本文编辑 ：赵跃翠) 本刊 “ 急诊急救”栏 目征稿启事 读 者作 者编 者 您是急诊科的医生吗?您对目前国内的1 2 0院前急救模式有什么自己的看法吗?您觉得国外急救医学有哪些值得我们借鉴呢?您在社区进行 过急救吗?您对某些急诊疾病有没有 自己独特的诊断方法?或是有哪些独门的快速有效的治疗措施?尽请告诉我们，我们可以帮您让更多的人分 享您 的急救理念 ! 欢迎大家踊跃投稿!请将稿件寄至： 北京市右安门外西头条1 O号首都医科大学 ( 1 0 0 0 6 9 ) 中国全科医学杂志社编辑部。为了提高稿件处 理效率，欢迎登录 “ 中国全科医生网”进行在线投稿。 ( 本刊编辑部整理)