HD模式进展PPT课件.pptx

血液透析模式进展1.血透病人的死亡率逐年下降血透病人的死亡率逐年下降2.丹麦的一位每周三次血透的ESRD病例存活了41年国家国家(城市城市)姓名姓名透析年透析年USARichard Faber43y+2m？Brian Tocher40yUSAEd Strudwick39+3/4LandonPatricia Black39y血液透析超过30年的病例屡见报道。3.3次肾移植手术（6m、2m、失败）2次内瘘手术2次留置长期深静脉导管2次假单胞菌导管败血症132次输血收缩压常低于70mmHg动脉粥样硬化心绞痛、后壁心梗双眼缺血性视神经病变继发性甲旁亢，高钙血症、高磷血症甲状旁腺切除术甲状腺癌，全甲状腺切除术及术后放疗41年年病人经历病人经历了什么：了什么：2微球蛋白沉积导致的双侧髋关节炎手术治疗左右侧腕管综合症去铁胺治疗铝软骨病左小腿截肢4个手指因金葡菌感染溃疡截除服用阿片类药物治疗骨痛由于阿片类药物被清除，不得不停止高通量透析4.正面正面血液净化治疗取得了令人欢欣鼓舞的成绩。对血透病人生存时间延长的辩证思考对血透病人生存时间延长的辩证思考反面反面追求死亡率降低的同时要关注提高生存质量。常规的血液透析模式还有什么可以改进之处？透析频次？透析时间？透析地点？血流量？透析液流量？透析器数量？5.在线血液透析滤过 Online hemodiafiltration ol-HDF频繁血液透析 Frequent Hemodialysis长时血液透析 Longer dialysis session length 家庭血液透析 home hemodialysis日间短时血液透析 short daily HD夜间延时血液透析 long slow nocturnal HD目前研究活跃的血透模式目前研究活跃的血透模式6.在线血液透析滤过 Online hemodiafiltration ol-HDF频繁血液透析 Frequent Hemodialysis长时血液透析 Longer dialysis session length 家庭血液透析 home hemodialysis日间短时血液透析 short daily HD夜间延时血液透析 long slow nocturnal HD目前研究活跃的血透模式目前研究活跃的血透模式7.在线血液透析滤过在线血液透析滤过 online hemodiafiltration online hemodiafiltration 在线血液透析滤过在线血液透析滤过Online hemodiafiltration中分子或更广泛尿毒症毒素的清除更少的炎症状态更少的氧化应激改善内皮功能改善贫血（改善EPO敏感性）改善2MG相关的淀粉样变促进P的清除清除AGE清除前炎症介质血流动力学稳定血压更易控制降低并发症的发生率降低死亡率肌肉痉挛恶心、呕吐心律失常透析后疲劳头痛、瘙痒增加治疗剂量，Kt/v提高31%Saudi J Kidney Dis ranspl 2012;23(6):1145-11618.血液透析滤过血液透析滤过 VS 传统的低通量血液透析传统的低通量血液透析HDF VS Lowflux HDRenal Failure,2013;35(2):216221希腊进行的前瞻性随机非盲交叉研究，比较OHDF/HDF与传统低通量HD患者在生活质量方面的差别；对24例患者用Short-Form Health Survey with 36 questions(SF-36）进行问卷调查；结果HDF在SF-36总分、疼痛、角色限制性情感、SF-12生理健康评分上优于传统HD。9.OnHDF vs highflux HDBlood Purif 2013;35(suppl 1):8184在日本，型滤器被称为改善患者生存质量的“Good dialyzers”。2008年据JSDT（日本透析治疗协会）报道，日本80%的患者使用型滤器。使用型滤器进行HDF治疗（前置换40L，血流量200ml/min）与HFHD相比，中分子物质清除更佳，蛋白丢失更少。JSDT规定了更严格的超纯透析液标准：内毒素 0.001 EU/ml；菌落数 5次/周）与传统3次/周相比对患者生存的影响国际性队列研究，纳入318例频繁透析患者，575例传统3次/周透析患者；所有治疗时间5小时，非家庭透析患者；结果频繁透析患者的死亡率显著高于传统透析患者（16.1 vs 10.9，HR1.6）作者认为，中心频繁透析的患者死亡率方面没有获益。19.频繁血液透析频繁血液透析频繁透析患者生存未能获益的可能原因频繁透析患者生存未能获益的可能原因更多的暴露于透析器和接触更高容量的透析液，可能增加患者炎症的风险更多使用血管通路增加了使用导管的风险；维生素丢失过多可能导致营养不良；频繁失血可能导致促红素和静脉铁剂的使用增多，二者都与增加死亡率相关。相对放开的饮食使患者放松了对钾、钠、磷、饮水的控制每周5-7次往返医院，容易产生治疗倦怠，从而降低对其他更有效治疗的依从性。Kidney Int.2013 Feb;83(2):300-7.20.在线血液透析滤过 Online hemodiafiltration ol-HDF频繁血液透析 Frequent Hemodialysis长时血液透析 Longer dialysis session length 家庭血液透析 home hemodialysis日间短时血液透析 short daily HD夜间延时血液透析 long slow nocturnal HD目前研究活跃的血透模式目前研究活跃的血透模式21.长长时血液透析时血液透析Nephrol Dial Transplant(2012)27:41804188Longer dialysis session length is associated with better intermediate outcomes and survival among patients on incenter three times per week hemodialysis:results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)目的是了解在中心透析患者中延长透析时间有益生存的临床标志物；应用DOPPS研究中的数据，纳入37 414例患者，透析时间120-420min，3次/周；结果透析时间长的患者每延长30min全因死亡率、心血管死亡率、猝死率均降低；透析时间长的患者透析前后收缩压更低，透析中体重减低更多，患者HGB，血清ALB、血钾更高，血磷和白细胞计数更低。延时血液透析降低病死率有地区差异，在日本表现最为显著，在欧洲国家居中，在北美国家则不显著。该现象不能用血流量或血管通路的差异来解释。22.长长时血液透析时血液透析Nephrol Dial Transplant(2012)27:41804188即便用糖尿病、房颤校正后，长时血液透析仍显示出较低的猝死率。原因可能是时间延长后，更小的血液透析液电解质浓度梯度、更轻的容量波动、更弱的交感神经兴奋性有利于降低猝死率。值得关注的现象：长时血液透析清除更多小分子和较大分子，特别是清除体内各间隔的溶质，从而改善炎症状态，因而WBC较低，贫血更易控制，促红素需要量减低。长时血液透析超滤率低，允许更多液体转运，有利于控制高血压，由于体液负荷过重导致的心衰和住院减少。研究存在一些干扰因素：一方面，依从性好的患者可以坚持延时血液透析，这类患者通常遵从医嘱，饮食控制好，因而存活好；另一方面，病情重的患者可能被安排延时透析。23.在线血液透析滤过 Online hemodiafiltration ol-HDF频繁血液透析 Frequent Hemodialysis长时血液透析 Longer dialysis session length 家庭血液透析 home hemodialysis日间短时血液透析 short daily HD夜间延时血液透析 long slow nocturnal HD目前研究活跃的血透模式目前研究活跃的血透模式24.Nephrol Dial Transplant(2006)21:19341945家庭血透家庭血透home hemodialysis（HHD）Blood leak detector:Enuresis pad between cannulas to detect blood leak.DRI-Sleeper(TM)Water treatment equipmenthome hemodialysis（HHD）25.家庭血透家庭血透home hemodialysis（HHD）不同国家肾脏替代治疗方式（不同国家肾脏替代治疗方式（2003）Nephrol Dial Transplant(2006)21:1934194526.家庭血透家庭血透home hemodialysis（HHD）Indian J Nephrol.2012 Sep-Oct;22(5):323332.家庭血透病人接受程度个体化培训4-6周血管通路并发症很多中心推荐患者使用单针穿刺有报道纽扣式穿刺法感染率高，同时也相反报道必要的安全设施，如漏血报警器避免给NHHD患者使用深静脉置管安全性网络、电话与中心专人保持联络每三个月检测水质费用低于常规血透？27.家庭血透家庭血透home hemodialysis（HHD）Indian J Nephrol.2012 Sep-Oct;22(5):323332.家庭血透病人接受程度个体化培训4-6周血管通路并发症很多中心推荐患者使用单针穿刺有报道纽扣式穿刺法感染率高，同时也相反报道必要的安全设施，如漏血报警器避免给NHHD患者使用深静脉置管安全性网络、电话与中心专人保持联络每三个月检测水质费用低于常规血透28.家庭透析家庭透析home dialysis（HHD、PD）Rygh et al.BMC Nephrology 2012,13:13目的了解家庭透析病人需要的信息和指导，关注患者家庭透析的生活体验、如何掌握这项治疗、如何与服务单位保持联系。入选11例病人，3例APD，5例CAPD，3例HHD。结果所有病人均对选择家庭透析表示满意，他们拥有正常化的生活，认为与医院紧密联系很有必要。Telemedicine（远程医疗）（远程医疗）有助于病人与服务单位的沟通和随访，可以促使患者选择家庭透析。29.在线血液透析滤过 Online hemodiafiltration ol-HDF频繁血液透析 Frequent Hemodialysis延时血液透析 Longer dialysis session length 家庭血液透析 home hemodialysis日间短时血液透析 short daily HD夜间延时血液透析 long slow nocturnal HD目前研究活跃的血透模式目前研究活跃的血透模式30.家庭血透：短时日间血透HHD：short daily HDAthome short daily hemodialysis improves the longterm healthrelated quality of lifeThe FREEDOM(Following Rehabilitation,Economics and Everyday-Dialysis Outcome Measurements)Study是目前规模最大的HHD多中心前瞻性队列研究，观察家庭每周6次短时血透可能的益处。本文从FREEDOM中收集资料，分析日间家庭短时血透对健康相关生活质量的长期影响；用SF-36健康调查法，纳入291例患者，154例完成了为期12个月的随访；结果与基线相比，第12个月时患者的身心健康综合评分（HRQOL）得到改善。Kidney International(2012)82,561569;31.家庭血透：长程缓慢夜间血透HHD：long slow nocturnal HDPatient and Technique Survival among a Canadian Multicenter Nocturnal Home Hemodialysis CohortCanadian Slow Long nightly ExtEnded dialysis Programs(CANSLEEP)Clin J Am Soc Nephrol.2010 October;5(10):18151820.旨在了解夜间家庭血透（NHD）特有的死亡或技术失败的指证；从CAN-SLEEP队列中纳入247例NHD患者（1994年-2006年），进行单或多变量Cox回归分析；平均透析5次/周，平均7.2小时，最长随访12年；结果14.6%的患者死亡或技术失败，未校正的1年和5年无事件生存率为95.2%和80.1%；与中心透析患者进行校正后，与死亡或技术失败相关的因素有：高龄（HR1.07）、糖尿病（HR2.64）、中心静脉置管、不能独立进行NHD；结论:NHD患者可以很好的实现无事件存活，年轻和没有糖尿病对患者更为有利。32.home nocturnal nocturnal hemodialysishemodialysis（NHD）VS CHD（conventional HDconventional HD）Indian J Nephrol.2012 Sep-Oct;22(5):323332.CHDNHDP文献出处文献出处小分子物质小分子物质清除更充分清除更充分PRU74%89%P 0.001Clin J Am Soc Nephrol.2009;4:77883.单次eKt/V1.46 0.322.21 0.56P 0.0001 Clin J Am Soc Nephrol.2010;5:2206.每周Kt/V4.26 0.178.11 0.46P 0.001 Am J Kidney Dis.2003;42(1 Suppl):428.中分子物质中分子物质清除更充分清除更充分2MG127+/-48 mg585+/-309 mgP 0.001Nephrol Dial Transplant.2000;15:5864.家庭夜间血透家庭夜间血透 VS VS 常规血透常规血透33.家庭血透家庭血透Indian J Nephrol.2012 Sep-Oct;22(5):323332.Ca2+、P、PTH骨活检证实NHD患者骨转化低，因此透析液钙必须保持在较高的水平，同时对降低PTH水平可能有帮助。磷在NHD患者更容易控制，磷结合剂使用明显减少，甚至有的患者需要把磷酸钠加入到透析液浓缩液中。HGB、静脉铁剂、静脉铁剂家庭透析患者自行掌握促红素和静脉铁剂的使用。与普通透析相比，贫血纠正情况、EPO和铁剂用量有不同报道，可能与人群不同、补铁目标不同有关。心血管影响心血管影响血压控制、左室质量报道不一致。营养营养患者食欲改善，饮食控制适当放宽，蛋白质，磷、钾、脂质摄入均有增加，对存活率的影响不明。home nocturnal nocturnal hemodialysishemodialysis（NHD）VS CHD（conventional HDconventional HD）家庭夜间血透家庭夜间血透 VS VS 常规血透常规血透34.家庭血透家庭血透Indian J Nephrol.2012 Sep-Oct;22(5):323332.睡眠障碍睡眠障碍NHD可以改善呼吸睡眠暂停综合征生活质量生活质量很多研究表明NHD较CHD生活质量（QOL）改善，有研究报道精神SF-36评分无改善，但生理SF-36评分INHD患者更佳。住院率住院率NHD患者住院率较低（48%VS 59%）生存率生存率分析USRDS数据发现NHD的死亡率是CHD的1/3（P=0.0001）home nocturnal nocturnal hemodialysishemodialysis（NHD）VS CHD（conventional HDconventional HD）家庭夜间血透家庭夜间血透 VS VS 常规血透常规血透费用费用培训导致隐性支出增加，但据加拿大和澳大利亚的报道，NHD费用少于CHD。35.家庭血透家庭血透Indian J Nephrol.2012 Sep-Oct;22(5):323332.睡眠障碍睡眠障碍NHD可以改善呼吸睡眠暂停综合征生活质量生活质量很多研究表明NHD较CHD生活质量（QOL）改善，有研究报道精神SF-36评分无改善，但生理SF-36评分INHD患者更佳。住院率住院率NHD患者住院率较低（48%VS 59%）生存率生存率分析USRDS数据发现NHD的死亡率是CHD的1/3（P=0.0001）home nocturnal nocturnal hemodialysishemodialysis（NHD）VS CHD（conventional HDconventional HD）家庭夜间血透家庭夜间血透 VS VS 常规血透常规血透费用费用培训导致隐性支出增加，但据加拿大和澳大利亚的报道，NHD费用少于CHD。36.家庭血透家庭血透小小 结结关注患者生存率及生存质量是目前血液净化领域的热点；多种透析模式呈现出优于传统血液透析的潜质；尚需大规模临床试验进一步验证各种结论；全面推开尚有医保负担、医生和患者接受程度等多方面的阻力；我国在该领域的研究相对落后。37.Nat Med 2013 Apr 14Regeneration and experimental orthotopic Regeneration and experimental orthotopic transplantation of a bioengineered kidneytransplantation of a bioengineered kidney38.3D3D打印肾脏打印肾脏39.家庭血透家庭血透谢谢 谢谢40.