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PiCCO plus 容量监护仪2.PiCCO技术是如何工作的技术是如何工作的内容1.什么是什么是PiCCO3.PiCCO的临床价值的临床价值什么是什么是PiCCO技术技术?3次次热稀释校准热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmx*血液动力学和容量进行监护管理两部分参数PiCCOPiCCO技术是如何工作的技术是如何工作的 任一标准中心静脉通路 PiCCO热稀释动脉导管独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测所有PiCCO参数都不需要肺动脉导管用Seldinger技术进行放置针对成人和儿童病人有各种型号配置在病人身体内留置时间达到10天甚至更多 注射液温度探头容纳管（PV4046）压力传感系统（PV8115）包括 PV4046型号型号PV2013L07PV2014L08PV2014L16PV2015L20PV2014L50LGWA口径口径3F(20G)/0,9mm4F(18G)/1,4mm4F(18G)/1,4mm5F(16G)/1,7mm4F(18G)/1,4mm长度长度7cm8cm16cm20cm50cm适合放的位置适合放的位置儿童，股动脉成人，腋动脉成人（小体型）股动脉成人股动脉成人桡动脉PiCCO技术可以由独立监护仪或者床边监护仪插件提供 PiCCO plus 机器 Philps PiCCO 模块 Drger Smart Pod GE和PULSION公司已经于2007.12.17日签订了合作意向，不久以后PiCCO技术将会融入到GE监护中 中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 压力线压力线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115（包括（包括PV4046）温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC温度测量电缆温度测量电缆 M1643A注射液温度电缆注射液温度电缆 M1646A(Philips)*PC80109(PULSION)*PiCCO Module setup configuration PRESSPRESS0PICCOPICCO C.O.CCO/C.O StartPICCOPICCO 中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管注射液温度探头容纳管 PV4046压力线压力线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115（包括（包括PV4046）Drger Smart PF正确的监测才能进行正确的治疗循环状态心功能前负荷PiCCO的临床价值治疗治疗优化氧供和氧耗优化氧供和氧耗监测监测重症治疗的目标已经证实血液动力学不稳定能为病人做些什么？第一步第一步:容量管理容量管理目的目的?监测关关键是什么？是什么？改善心输出（CO）Recommendation of the SSC （surviving sepsis campaign）如何改善心如何改善心输出出?改善心输出量改善心输出量改善心改善心输出量出量前负荷收缩力后负荷心率变异性Frank-Starling mechanism改善心输出量（CO）监测关关键是什么？是什么？SVPreloadVVVSVSVSVNormal contractilityPreload,CO and Frank-Starling Mechanismtarget areavolume responsivevolume overloaded12改善心输出（CO）VVSVSVSVPreloadPoor contractilityNormal contractilitytarget areavolume responsivevolume overloaded13Preload,CO and Frank-Starling Mechanism改善心输出（CO）VVSVSVSVPreloadPreload,CO and Frank-Starling MechanismHigh contractilityNormal Contractilitytarget areavolume responsivevolume overloadedPoor contractility14改善心输出（CO）VVVSVSVSVPreload,CO and Frank-Starling Mechanism为了改善心了改善心输出，必出，必须了解病人的前了解病人的前负荷情况荷情况！target areavolume responsivevolume overloadedPreloadSV改善心输出（CO）前前负荷荷灌注灌注压CVP/PCWP容量的前负荷参数容量的前负荷参数 容量反映容量反映值和灌注和灌注压容量反映容量反映值SVV/PPV容量的前容量的前负荷参数荷参数 GEDV/ITBV16监测前负荷Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699 17灌注灌注压 CVP/PCWP反映前反映前负荷荷中心静脉压和每搏输出量的关联监测前负荷Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-69918肺动脉嵌压和每搏输出量的关联Measuring Preload监测前负荷灌注灌注压 CVP/PCWP反映前反映前负荷荷灌注灌注压 CVP/PCWP不能正确的不能正确的评估心估心脏前前负荷荷相比较相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性并没有显示出优越性(ARDS Network,N Engl J Med 2006;354:2564-75).压力不是容量！力不是容量！影响因素影响因素:-心室顺应性-导管的位置(PAC)-机械通气-腹腔内高压 监测前负荷灌注灌注压 CVP/PCWP反映前反映前负荷荷容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷反映前负荷20监测前负荷前前负荷荷灌注灌注压CVP/PCWP容量反映容量反映值SVV/PPV容量的前容量的前负荷参数荷参数 GEDV/ITBVTotal volume of blood in all 4 heart chambersLeft heartRight HeartPulmonary CirculationLungsBody Circulation全心舒全心舒张末期容末期容积 GEDV=Global Enddiastolic Volume监测前负荷容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷反映前负荷GEDV 和每搏输出量有良好的关联性Michard et al.,Chest 2003;124(5):1900-1908监测前负荷容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷反映前负荷胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV=Intrathoracic Blood VolumeTotal volume of blood in all 4 heart chambers plus the pulmonary blood volumeLeft heartRight heartPulmonary CirculationLungsBody Circulation ITBV=GEDV+PBV监测前负荷容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷反映前负荷Sakka et al,Intensive Care Med 2000;26:180-187ITBVTD(ml)ITBV=1.25*GEDV 28.4 mlGEDV vs.ITBV in 57 Intensive Care Patients01000200030000100020003000GEDV(ml)ITBV通常是GEDV的1.25倍监测前负荷容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷反映前负荷The static volumetric preload parameters GEDV and ITBV 相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷(German Sepsis Guidelines)和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差监测前负荷容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷反映前负荷 容量反映容量反映值 SVV/PPV 反映前反映前负荷荷监测前负荷前前负荷荷灌注灌注压CVP/PCWP容量反映容量反映值SVV/PPV容量的前容量的前负荷参数荷参数 GEDV/ITBVIntrathoracic pressureVenous return to left and right ventricleLeft ventricular preloadLeft ventricular stroke volumeSystolic arterial blood pressureIntrathoracic pressureSqueezing“of the pulmonary bloodLeft ventricular preloadLeft ventricular stoke volumeSystolic arterial blood pressurePPPPmaxmaxPPPPminminPPPPmaxmaxPPPPminmin吸气Reuter et al.,Ansthesist 2003;52:1005-1013容量反映容量反映值的生理学意的生理学意义呼气吸气呼气吸气早期吸气早期吸气晚期吸气晚期呼吸周期中血压的波动监测前负荷SVV=Stroke Volume Variation 每搏每搏变异量异量 呼吸周期中每搏输出的变化 判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加容量反映值容量反映值 SVV/PPV 反映前负荷反映前负荷监测前负荷SVSVmaxmaxSVSVminminSVSVmeanmeanSVSVmaxmax SV SVminminSVV=SVV=SVSV 增加的前负荷容积相同：增加的前负荷容积相同：EDV1 =EDV2 但是：但是：SV1 SV2EDVSVSVV smallSVV large EDV1 EDV2 SV1 SV2因机械通气引起的前负荷变化（因机械通气引起的前负荷变化（EDV）会导致每搏量的改变（）会导致每搏量的改变（SV），），改变程度与病人个体的改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良好的病人，其曲线有关。对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV）。）。监测前负荷PPV=Pulse Pressure Variation 脉脉压变异量异量 呼吸周期中，压力波形的变化 PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化监测前负荷容量反映值容量反映值 SVV/PPV 反映前负荷反映前负荷PPPPmaxmax PP PPminminPPV=PPV=PPPPmeanmeanPPPPmaxmaxPPPPmeanmeanPPPP31监测前负荷 SVV/PPV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV/PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，Extravascular water content of the lungPulmonary circulationLeft HeartRight HeartLungs血管外肺水血管外肺水EVLW在管理前在管理前负荷中的作用荷中的作用EVLW=Extravascular Lung WaterBody circulation监测前负荷-分辨以及量化肺水肿-仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法-对容量过度补充有预警功能肺水 血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。ELWI=7 ml/kgELWI=8 ml/kgELWI=14 ml/kgELWI=19 ml/kgExtravascular lung water index(ELWI)normal range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal 肺水 101位肺水肿病人随机分成两组，分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人住 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。22 天天15 天天9 天天*机械通气天数机械通气天数住住ICU天数天数n=101EVLW组组PAC组组EVLW组组PAC 组组7 天天PBV肺血容量肺血容量静水压肺水肿静水压肺水肿渗透性肺水肿渗透性肺水肿PVPI*=PBVEVLW*正常正常升高升高升高升高PVPI*=PBVEVLW*升高升高升高升高正常正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水*not available in the USA(p 63)肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类肺水EVLWI 解决了如下问题:肺血管通透性指数和肺血管通透性指数和临床的关系床的关系PVPI 解决了如下问题:综上可以上可以对有效治有效治疗提供有价提供有价值的帮助！的帮助！肺水有多少肺水有多少?为什么会有什么会有这些量的肺水些量的肺水?肺水PiCCO 连续脉搏轮廓心输出 监测不停跳冠状动脉手术病人data from F.Michard,Cremlin Bicetre Paris,20033 l/min3 l/min0 0PCCOPCCO主主主主动动动动脉多普勒脉多普勒脉多普勒脉多普勒测测测测量量量量结结结结果果果果30min.30min.在不停跳在不停跳CABG中测量心输出量。中测量心输出量。PiCCO测量的连续心输出理（测量的连续心输出理（PCCO）与主动脉多普勒超声探头测量的结果与主动脉多普勒超声探头测量的结果非常接近。非常接近。PCCO反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助如何利用PiCCO技术来管理病人？利用利用PiCCO的治疗决策树的治疗决策树+可以很方便地管理病人的血流动力学可以很方便地管理病人的血流动力学状态。状态。正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践，已经在正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践，已经在超过超过 250,000个病人上成功运用个病人上成功运用（到（到2004年年1月）月）+不承诺完全合乎您的临床实践不承诺完全合乎您的临床实践PiCCO的治疗决策树的治疗决策树文本文本ICU能有效检测：能有效检测：血流动力学不稳定状态血流动力学不稳定状态 休克休克 脓毒血症脓毒血症 肺损伤肺损伤 器官衰竭器官衰竭 严重烧伤严重烧伤手术室能有效检测：能有效检测：高危病人，高风险介入高危病人，高风险介入 移植手术移植手术 心脏手术心脏手术能防止：能防止：围手术期循环系统并发症围手术期循环系统并发症 及肺水肿及肺水肿PiCCO技术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后负荷(SVR)，心脏收缩能力(GEF)，肺状况(EVLW)进行检测同样使用于儿童及新生儿病人适应症和应用领域PiCCO技技术适用于所有血液适用于所有血液动力学不力学不稳定以及循定以及循环状状态复复杂的病人的病人早期使用早期使用PiCCO技技术，能，能够预防并防并发症的症的发生生推荐：推荐：Applications适应症和应用领域PiCCO技术的热稀释参数在以下病人身上可能不准确瓣膜返流，室间隔缺损主动脉瘤肺切除病人巨大肺栓塞体外循环期间严重心率紊乱严重气胸禁忌症结束语Thank you for your attention!PiCCO产品部李亭亭电话：[phone]Email：PiCCO热稀释动脉导管和热稀释漂浮导管的对比PiCCOSwan-Ganz监测方式监测方式经肺热稀释法和脉搏轮廓分析法经肺热稀释法和脉搏轮廓分析法热稀释法热稀释法参数参数CO(心排心排)有有有有CVP（压力）（压力）无无有有PAOP（压力）（压力）无无有有GEDV（容量）（容量）有有无无ITBV（容量）（容量）有有无无EVLW（肺水）（肺水）有有无无CFI有有无无SVV有有无无AP有有无无优势优势不经右心，微创，感染及并发症风险小不经右心，微创，感染及并发症风险小提供临床比较熟悉的数据提供临床比较熟悉的数据床边监测血管外肺水床边监测血管外肺水测量过程中，时间对应较精确测量过程中，时间对应较精确连续实时的心输出量监测连续实时的心输出量监测适用于儿科病人适用于儿科病人容量反映前负荷比压力值更加准确敏锐容量反映前负荷比压力值更加准确敏锐劣势劣势连续心排的监测需要连续打三次冰水做校准连续心排的监测需要连续打三次冰水做校准过右心，有创，高并发症风险过右心，有创，高并发症风险对一些特殊病人，连续心排监测可能不准确对一些特殊病人，连续心排监测可能不准确受到呼吸周期影响受到呼吸周期影响不能使用在儿科病人身上不能使用在儿科病人身上返回