跌倒不良事件RCA分享.ppt

跌倒不良事件跌倒不良事件RCARCA分享分享肿瘤科瘤科 何佩何佩仪2013-05-061.2.找出近端原因找出近端原因3.根本原因根本原因 风险评估不准确估不准确：2年前有跌倒史年前有跌倒史 护长监督、上督、上级护士士质控不到位控不到位 流程、指引不完善：流程、指引不完善：对非依从行非依从行为的患者的患者 新的新的评估估单在使用前培在使用前培训不到位不到位 护士士执行力差行力差，没有依照，没有依照护长的指示落的指示落实防跌倒防跌倒 患者及家属主患者及家属主观性性强，依从性差，依从性差4.改改进措施措施5.修修订制度、流程制度、流程6.制定新的指引制定新的指引7.增加温馨提示增加温馨提示8.培培训、考核、考核9.增加防跌增加防跌设施施-床床边坐便器坐便器10.执行措施、行措施、检查效果效果评估准确率估准确率 50%11.执行措施、行措施、检查效果效果评估准确率估准确率 76%12.反反馈效果效果措施效果措施效果测量指量指标预预期目期目标标效果效果评评价价存在存在问题问题护护士士对对防跌倒制度、流程的掌握防跌倒制度、流程的掌握85分86分未能掌握病区新制定的跌倒高危患者非依从性的处理流程 入院入院时时患者跌倒患者跌倒风险筛查风险筛查率率 100%100%跌倒跌倒风险评风险评估准确率估准确率 90%75%不达标1.护士不会判断患者是否属于痴呆 2.除评估单内已明确的跌倒高危药物，护士不能正确判断其它的“新药/其他药物”是否属于跌倒高危药物 上上级护级护士士24小小时时内内审审核率核率100%100%防跌倒防跌倒护护理措施落理措施落实实符合率符合率80%83%未完全按新制定的防跌倒流程提供措施住院期住院期间间跌倒跌倒风险动态评风险动态评估率估率90%92患者使用新药（尤其非跌倒高危药物或以往病区少用的跌倒高危药物）后无进行动态的风险评估，修正分值 患者患者对对防跌倒方法及注意事防跌倒方法及注意事项项的掌握率的掌握率80%90对防跌倒“十知道”相关知识掌握不全 患者防跌倒措施患者防跌倒措施执执行依从性行依从性50%80仍有部分病人主观性较强，高估自己能力，怕麻烦护士而拒绝生活上的协助 13.修正、落修正、落实整改整改计划划1、跌倒高危患者非依从性、跌倒高危患者非依从性处处理理流程再培流程再培训训。2、制定、制定跌倒跌倒风险评估估单的使用指引的使用指引及注意及注意事事项，帮助帮助护护士提高跌倒士提高跌倒风险评风险评估准确率。估准确率。3、申申请老年老年专科科护士或神士或神经科科护士授士授课，讲授授 “老年痴呆老年痴呆”的的评评估和判断。估和判断。14.15.追踪成效追踪成效 措施效果措施效果测量指量指标修正前后效果修正前后效果评价价对比比 问题解决情况解决情况修正前修正前修正后修正后护士士对防跌倒制度、流程的掌握防跌倒制度、流程的掌握86分-掌握病区新制定的跌倒高危患者非依从性的处理流程入院入院时患者跌倒患者跌倒风险筛查率率100%-跌倒跌倒风险评估准确率估准确率75%不达标91%1.已进行判断老年痴呆的课程教育，可根据表格快速判断2.按照制定的高危药物表可判断上上级护士士24小小时内内审核率核率100%-防跌倒防跌倒护理措施落理措施落实符合率符合率83%86%按新制定的防跌倒流程提供措施住院期住院期间跌倒跌倒风险动态评估率估率92%94使用新药后都进行动态的风险评估，修正分值 患者患者对防跌倒方法及注意事防跌倒方法及注意事项的掌握率的掌握率90%90每天查看患者对防跌倒“十知道”相关知识掌握 患者防跌倒措施患者防跌倒措施执行依从性行依从性80%84%绝大部分患者都愿意听从护士教育，按铃通知护士协助生活护理16.持持续跟跟进17.九要素跟九要素跟进方法方法18.