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重症医学概论重症医学概论 重症医学科一病区重症医学科一病区 马建华马建华 2009年1月19日，卫生部关于在医疗机构诊疗科目名录中增加“重症医学科”诊疗科目的通知中，对开展“重症医学科”诊疗科目诊疗服务的医院、医师等问题，都作出规定。开展“重症医学科”诊疗科目诊疗服务的医院重症医学科的职业医师应当有具备内科、外科、麻醉科等专业知识之一和临床重症医学诊疗工作经历及技能。并说明，目前只限于二级以上综合医院开展“重症医学科”诊疗科目诊疗服务。重症医学的发展史1863年，南丁格尔（Florence Nightingale）结合自己的体会，首先提出术后病人应放在一个特定的场所进行康复治疗，这是最早的关于ICU的设想。1923年，Dandy在美国为脑外科病人开辟术后恢复室。1930年Kirschner在德国创建手术恢复室与ICU混合型病房。第二次世界大战期间，在欧洲以及军队中逐步建立起创伤单位。1943年建立休克病房。1942年开辟烧伤病房(BurnsUnit)。1945年建立产后恢复室。1952年丹麦哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行，并发呼吸衰竭的患者大量死亡，人工气道持续的手法通气及后期Engstrom呼吸器的应用，使病死率由87%下降至40%以下，随后多家医院相继开设了ICU，并激发了危重病医学的崛起，这是医学发展史上的一个里程碑。1972年，美国在28位医师的倡导下创立了危重病医学学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM），旨在建立一个有自己的临床实践方法、人员培训计划、教育系统和科研研究的、独立的临床和科研的学科，逐步提出并完善了以血流动力学、组织氧代谢监测为基础的高级生命支持治疗措施。重症医学的发展史1980年在日本Nishimura和菲律宾的Gomez倡导下成立了西太平洋危重病医学会(Western Pacific Association of Critical Care Medicine，WPACCM)。1982年欧洲成立了欧洲危重病医学会（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）。并对危重病医学所涉及各种复杂临床病症，如脓毒症（Sepsis）、多器官功能障碍综合征（MODS）等，从基础到临床，提出了一些新认识和可行的干预措施。这些都标志着危重病医学作为一门新兴的学科跻身于当今医学科学之林。重症医学的发展史中国医疗机构的重症监测病房(ICU)发展起步较晚，1970年以后北京、天津的一些医院创建了“三衰病房”、“集中观察室”等治疗危重病的单元，已经逐渐开始实现将危重患者集中在专门设立的区域或病房内集中管理的发展模式。1982年，曾宪九教授、陈德昌教授在中国医学科学院北京协和医院建立了国内第一张现代意义的ICU病床。1984年北京协和医院正式建立加强医疗科（危重病医学科）。重症医学的发展史经历了SARS、禽流感、汶川大地震等一系列重大突发公共卫生事件后，重症医学在我国进入快速发展期，医护队伍也迅速壮大。卫生部颁布的三级医院等级评审标准的出台，极大地促进了中国危重病医学的发展，国内大医院相继建立了ICU，根据中国医疗体制特点，较多建立以抢救为主的综合性或中心ICU，将涉及多个学科的危重患者放在同一个医疗单位进行监护抢救。重症医学的发展史随着各专业学科的快速发展，在大型医院，由于危重患者数目多，一些专科ICU亦相继建立和发展，如外科ICU（SICU）、内科ICU（MICU）、冠心ICU（CCU）、急诊ICU（EICU）、婴幼儿重症监护治疗病房（IICU）等等。1997年中国病理生理学会危重病医学专业委员会成立。2005年3月，中华医学会重症医学分会成立，这些均为进一步确立中国危重病医学学科地位以及持续快速发展注入了新的活力。重症医学的发展史重症医学发展历史近年来发展迅速,重症医学底子薄，专业力量薄弱，发展不平衡 2008年7月4日，国家对重症医学学科进行了认定，在学科分类的国家标准中有了重症医学作为临床医学二级学科，学科号320.58 卫生部要求在医疗机构中增加“重症医学”为一级诊疗科目，颁布重症医学学科设置与管理规范 完成监护室 重症医学科 并在随后列入医院诊疗科目及职称晋级考试科目定义重症医学(critical care medicine，CCM)是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症加强治疗病房(intensive care unit，ICU)是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。重症医学是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。多学科交融，涉及呼吸、循环、肝脏、肾脏及中枢神经等多个器官或系统功能的支持是知识面较广、发展迅速的一门新兴学科，潜力巨大，位于临床医学发展最前沿重症医学ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。ICU的分类v麻醉复苏室v一般情况下属麻醉科领导，作为麻醉复苏室专门收治术后病员，病情稳定或拔除气管插管后转入其他病房。功能较为单一，临床经验缺乏，对较为复杂病例处理困难。专科ICU 专门收治某专业病员，对该专业危重患者的抢救有较丰富的经验。但对其他专业问题了解不多，容易造成误漏诊甚至贻误抢救时机。综合性ICUv为一单独临床科室，有专门的医护人员。负责危重患者的处理。病员来源于院内各科室，这种模式有利于危重患者的抢救和监护以及充分发挥设备的效益，是值得推广的一种模式。ICU的管理方式全开放式ICU配备有完整的护理队伍，没有或仅有少数ICU医师。患者的处理基本由相关科室的医师决定。其优点：专科问题的处理比较及时，但全身病变的观察和控制容易疏漏，死亡率较高，ICU在这种模式中仅发挥了看护作用。全开放式，严格说起来应该不能算作真正意义上的ICU，因为他并不真正具备ICU应有的功能，但在ICU 刚起步阶段，许多条件不具备，可以将全开放式ICU作为起步的台阶，为下一步的发展打下基础。ICU的管理方式半开放式综合开放式和全封闭式的优点，克服其缺点，其管理采用由ICU的医师负责患者的日常治疗方案和全身功能的调节，专科医生负责专科问题的处理，而护理则由ICU护士负责。ICU的管理方式，以半开放式为好。这种管理方式，把ICU的优势和专业医生的经验有机的结合在一起，对患者的管理更加到位。同时，也可以加强ICU与专科之间的关系，增强专科医生的责任心，并可以大大减少医疗纠纷。ICU的管理方式全封闭式ICU有完整的医疗护理队伍，全面负责患者的医疗与护理工作。其优点：能及时发现和处理患者全身病变，患者存活率明显增高。但对专业性较强的问题的发现与处理不如专业医生，由此可能延误病情甚至造成严重后果。全封闭式管理是ICU的发展方向，但这种管理模式对ICU要求比较高，许多ICU难以达到。对专业性特别强的问题，如处理不好会导致许多后遗症甚至引发医疗纠纷，由此也会影响专科医生对ICU的信任。所以对全封闭式管理，不应盲目提倡和追求。ICU的管理方式ICU究竟应该采用哪种管理模式，还是应该根据具体情况决定。但不管采用哪种管理模式，ICU医护人员都应该谨慎的工作，一切按操作规程办事，遇有难以处理的专业问题，应该及时请专科医生会诊，协助处理，切忌盲目自大，主观臆断，否则容易导致严重后果。在患者的处理上更要虚心听取专科医生的意见，如果意见不一致，应该尽量采纳他们的意见。ICU医护人员应该明白，与专科医生关系处理的好坏，直接影响到ICU的发展。应该用自己的劳动成果，使专科医生对你信任，并为你提供患者和必要的支持，否则ICU很难生存。人员组成 医生医生多年临床工作经多年临床工作经验的医生验的医生,覆盖多覆盖多个学科，并在国个学科，并在国内多家大医院进内多家大医院进修学习。修学习。人员组成人员组成 护士护士 多年多年ICU工作经工作经验的护理队伍，验的护理队伍，并在全国著名的并在全国著名的ICU进修学习。进修学习。设备和环境多功能监护仪多功能监护仪创旁血液净化创旁血液净化呼吸支持呼吸支持血流动力学监测血流动力学监测微量泵微量泵环境（环境（30万级净万级净化层流通风化层流通风）先进医疗设备先进医疗设备重症医学科（ICU）是一种综合性的，具有现代化设备、功能齐全的现代化病房 是重症医学学科的临床基地 是医院集中监护和救治重症患者的专业科室 标志着一所医院综合医疗整体水平及能力患者是个整体，疾病也是个整体，所以，治疗也应该具有整体性。ICU注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性，应用先进的诊断和监测技术，对病情进行连续、动态和定量的观察，通过有效地干预措施，对重症患者进行积极的治疗。重症医学科（ICU）重症医学的观点和理论都具有先进性和开拓性，治疗具有整体性，注重疾病的病理生理过程，强调的是器官和器官之间的关系，把疾病作为一个整体进行干预治疗。因此，重症医学是现代医学发展的产物。同时，也为现代医学的发展提供了有力的保障。ICU的收治范围1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经ICU严密监护和随时有效治疗死亡风险可能降低的患者。3在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。ICU医师应该掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，主要研究内容如下：重症医学的研究内容(1)复苏；(2)休克；(3)呼吸功能衰竭；(4)心功能不全、严重心律失常；(5)急性肾功能不全；(6)中枢神经系统功能障碍；(7)严重肝功能障碍；(8)胃肠功能障碍与消化道大出血；(9)急性凝血功能障碍；(10)严重内分泌与代谢紊乱；(11)水电解质与酸碱平衡紊乱；(12)肠内与肠外营养支持；(13)镇静与镇痛；(14)严重感染；(15)多器官功能障碍综合征；(16)免疫功能紊乱。ICU医师应具备独立完成的能力 (1)心肺复苏术 (2)人工气道建立与管理 (3)机械通气技术 (4)纤维支气管镜技术 (5)深静脉及动脉置管技术 (6)血流动力学监测技术 (7)胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术 (8)电复律与心脏除颤术 (9)床旁临时心脏起搏技术 (10)持续血液净化技术 (11)疾病危重程度评估方法任何一个专科医师都具有一定救治危重病的经验，但毕竟不是其长项，按现代重症医学标准衡量，不论在理论上还是在实践上，不论是在能力上还是经验上都是欠缺的。重症医学的发展改变了危重病人在救治过程中各专科各自为政的局面，把救治工作提高到一个新的水平。现代医学中不可缺少的重要组成部分 ICU的特点是患者病情危重，医疗设备高端、贵重，医护人员专业性强，处理急危重症的能力强。与之相关的则是高昂的医疗费用。生命指征的监护，呼吸机、肾脏替代及各个器官功能支持治疗，以及抗生素、维持生命基本参数药物的使用是ICU的核心技术。ICU的专业性和综合性都比较强，它整合了麻醉、内科（尤其是呼吸科、心内科、神经内科、泌尿内科）、外科、护理等多个专业的高端技术。中国重症加强治疗病房建设与管理指南 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南 机械通气临床应用指南 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 低血容量休克复苏指南 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 重症医学的研究内容v 指南：指南：ICU的病人来自于不同的学科，不同的专业，病因也不尽相同，但是疾病发展到严重的阶段，均会导致心、肺、脑、肾、肝、胃肠道等的器官损害，以及免疫、代谢、内分泌功能紊乱，从而对病人生命构成严重威胁。虽然原发疾病不同，但其病理生理的演变过程有许多共同点，其治疗原则和亟待解决的问题也往往是一致的，此时重症医学和ICU能够为病人提供有别于普通病房的更重要的、高质量的治疗，使病人尽可能度过疾病危重期。现代医学中不可缺少的重要组成部分病理生理学是其基石组织灌注与氧合是其关键容量管理是其核心器官功能平衡是其精髓 器官功能障碍实质是构成器官的细胞代谢的损伤失衡。一切新陈代谢活动都离不开循环和氧合，因此代谢损伤的防护和修复关键在于保护和恢复有效的组织灌注和氧合。所谓“器官功能障碍”，某些时候实质也是机体的一种主动防御机制。当机体骤然面临危重疾病打击时，有时是竭尽全力与其抗衡，有时则是暂避其锋芒，降低细胞代谢，屏蔽部分器官功能，在新水平上重建器官间新平衡，维持相对内稳态，等待时机，徐徐康复或带病生存。容是ICU的灵魂可以说容量管理贯穿于ICU治疗的始终，不间断的评价容量状态并作出相应的调整，使病人能够达到一个内环境新的稳态，给机体自我修复提供时机。也只有容量充足、循环稳定、氧合正常才能使创伤对机体细胞的破坏最小。死于急性疾病的患者大多并非死于病因，而是死于机体对病因不适当反应所致器官功能损伤及损伤所致各器官功能间失衡，即内稳态破坏。镇痛镇静 允许性低热卡摄入 肺保护性通气策略 ICU医师要审时度势，熟谙疾病发展的病理生理规律，紧抓细胞代谢的关键组织灌注与氧合 医学包含从客观和主观不同角度认识人体、疾病和机体与疾病相互作用的过程与机制，并顺势干预、治病救人的一系列内容。特定病因导致特定疾病，所谓“物质基础”，似乎更倾向于科学；但时空文化背景和个体不同，病因对人体的作用及机体对病因的反应各异。重症医学恰恰既需要客观了解各种具体而微的病因病理，又需要注重整体各器官系统的宏观平衡稳态，于纷杂中去粗取精、去伪存真，迅速抓住主要矛盾和矛盾的主要方面，提纲挈领，治病救命。如冠心病的病因是冠状动脉狭窄导致心肌供血不足；糖尿病的病因是胰岛素绝对或相对不足。“症”则为“多因而单（近似）果”多种病因可导致一组临床近似甚至相同的病理生理表现。发热、昏迷、休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等，均是常见之“症”。对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。某些疾病的原发病虽可能被控制，但并发症却可能迁延使带病生存者增多，或导致患者死亡。现代医学提出了挑战：一方面，某些疾病一旦发生，其病理生理过程将呈瀑布样级联反应而迅速危及生命，仅针对病因治疗可能来不及挽救生命；另一方面，许多治疗手段可能同时伤害器官功能，尤其对于器官储备功能降低的老年患者。临床常见“疾病治疗（手术）成功，患者却死亡”的现象。须知一切治疗的目的都是“治病救人”。“治病”是手段，“救命”才是目的。“急则治标，缓则治本”，当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢得时机、创造条件。作为“治症”的重症医学与传统的“治病”学科区别何在？传统学科往往侧重于“对因”，即治疗特定原因、累及特定器官的疾病；而重症医学则更强调了解疾病对多器官功能的影响及机体对病因的反应是否损害了内环境稳态，即机体与病因间互动的病理生理机制。急危重症患者的病情变化犹如多米诺骨牌：病因是前几张牌，而多器官功能损害症状则是后续骨牌。一方面ICU医师必须精通许多危重症状的共同病理生理机制，能准确预判断即将倒伏骨牌的方向与位置。了解病症发生发展的病理生理规律是ICU医师的基本功。另一方面，ICU医师还要懂“病”，不了解导致生命危殆的疾病之因，就不能及早发现最早倒伏的骨牌何在。了解重症之因，将帮助ICU医师更好地与其他专科配合，更有效地治病救人。ICU医师在下游托住生命功能（治标）。同时积极与兄弟专科医师合作，从上游祛除病因（治本）。“病”、“症”兼治，将是21世纪临床医学发展的方向。不懂“症”，不是真正的ICU医师，而不懂“病”，不会成为好的ICU医师。综上所述综上所述ICU的支持技术机械通气治疗（Mechanical Ventilation）人工胃肠营养治疗（Artificial parenteral nutrition）连续性肾脏替代治疗技术（Continuous renal replacement therapy）体外膜氧合技术（Extracorporeal membrane oxygenation）人工肝技术（Artificial liver）与之相对应的作为ICU医师必须要掌握：人工气道相关 机械通气相关理论知识、对人的病理生理影响，人工气道的管理。动静脉导管植入 正确的导管置入方法、并发症的预防及处理，导管的管理。CRRT操作技术 CRRT的模式的正确运用、治疗剂量及计算方法，并发症的处理。重症医学面临的挑战 在现代医学高度发达的今天，重症医学正在引来发展的大好机遇，同时，也给我们提出了更大的挑战，很多难点及焦点问题仍然等待着我们去研究与探索。多器官功能不全综合征者的死亡率仍居高不下；严重的感染与感染性休克治疗的实施；危重病人营养与免疫状态的评价和支持治疗；肺保护通气策略的实施；改善血流动力学；改善组织氧代谢的目的与时机；血液净化治疗的时机；重症医学面临的挑战总 结机遇与挑战并存！重症医学学科的建立及发展不断向我们提出新的需求以创新的构思，探索并理解重症医学理念不断变化的真实意义，大力发展本学科的学术思想，重视打造实力，培养专业人才展望未来重症医学必然以鲜明的特色和卓有成效的工作，成为现代医学中的一个重要领域和一支重要力量试题