G-菌感染与治疗进展ppt课件.ppt

G+G+细菌的感染和治疗进展细菌的感染和治疗进展G+G+细菌的感染和治疗进展细菌的感染和治疗进展常见的常见的G+G+球菌及其感染球菌及其感染院内院内G G+菌耐药现状菌耐药现状耐药革兰阳性菌感染的治疗耐药革兰阳性菌感染的治疗G+G+细菌的感染和治疗进展细菌的感染和治疗进展常见的常见的G+G+球菌及其感染球菌及其感染院内院内G G+菌耐药现状菌耐药现状耐药革兰阳性菌感染的治疗耐药革兰阳性菌感染的治疗常见的常见的G+G+球菌球菌葡萄球菌葡萄球菌链球菌链球菌肠球菌肠球菌微球菌微球菌藤黄微球菌藤黄微球菌玫瑰微球菌玫瑰微球菌变异微球菌变异微球菌罗氏菌属罗氏菌属孪生球菌孪生球菌乳球菌乳球菌差异球菌差异球菌葡萄球菌葡萄球菌凝固酶阳性葡萄球菌：凝固酶阳性葡萄球菌：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌中间葡萄球菌中间葡萄球菌猪葡萄球菌猪葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染腐生葡萄球菌：尿道感染（女，仅次于大肠杆菌）腐生葡萄球菌：尿道感染（女，仅次于大肠杆菌）瓦氏葡萄球菌：瓦氏葡萄球菌：里昂葡萄球菌：里昂葡萄球菌：IEIE、骨髓炎、脑膜炎、腹膜炎、导管、骨髓炎、脑膜炎、腹膜炎、导管相关的血流感染相关的血流感染施氏葡萄球菌：施氏葡萄球菌：孔氏葡萄球菌：血流感染，肺部感染孔氏葡萄球菌：血流感染，肺部感染头状葡萄球菌：主要是头状葡萄球菌：主要是IEIE坏死性肺炎坏死性肺炎心内膜炎心内膜炎骨髓炎骨髓炎金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 深部感染深部感染深部感染深部感染毛囊炎毛囊炎脓肿脓肿蜂窝织炎蜂窝织炎 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌-皮肤软组织感染皮肤软组织感染皮肤软组织感染皮肤软组织感染 20102010年年CHINETCHINET监测网各医院金葡菌监测网各医院金葡菌MRMR菌株检出率菌株检出率医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRMR株数株数/总株数总株数（%）MRMR株数株数/总株数总株数（%）华山医院华山医院265/40964.8 上海儿科医院上海儿科医院/42/36511.5 瑞金医院瑞金医院274/44361.9 上海儿童医院上海儿童医院/115/47024.5 协和医院协和医院243/56043.4 重庆医大一附院重庆医大一附院/76/12560.8 同济医院同济医院361/57862.5 甘肃省人民医院甘肃省人民医院/85/14259.9 浙医一附院浙医一附院103/20949.3 新疆医大一附院新疆医大一附院/207/34959.3 广州一附院广州一附院66/10165.3 安徽医大一附院安徽医大一附院169/27761.0 北京医院北京医院191/24677.6 昆明医大一附院昆明医大一附院103/17857.9 总计总计2300/445251.7链球菌链球菌溶血性链球菌、非溶血性链球菌、非溶血性链球菌、草绿色链球菌和罕溶血性链球菌、草绿色链球菌和罕见链球菌见链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌非非溶血性链球菌溶血性链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌化脓性链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌变异链球菌群变异链球菌群无乳链球菌无乳链球菌马肠链球菌马肠链球菌唾液链球菌群唾液链球菌群停乳链球菌停乳链球菌婴儿链球菌婴儿链球菌血链球菌群血链球菌群马链球菌马链球菌猪链球菌猪链球菌缓症链球菌群缓症链球菌群咽峡链球菌咽峡链球菌巴黎链球菌巴黎链球菌咽峡炎链球菌群咽峡炎链球菌群星群链球菌星群链球菌海豚链球菌海豚链球菌肠球菌肠球菌粪肠球菌粪肠球菌屎肠球菌屎肠球菌鸡肠球菌鸡肠球菌鸟肠球菌鸟肠球菌铅黄肠球菌铅黄肠球菌蒙特肠球菌蒙特肠球菌盲肠肠球菌盲肠肠球菌耐久肠球菌耐久肠球菌临床分离的粪肠球菌约临床分离的粪肠球菌约80%80%85%85%，屎肠球菌约，屎肠球菌约15%15%20%20%，是尿路感染、胆囊炎、，是尿路感染、胆囊炎、腹膜炎、血流感染、腹膜炎、血流感染、IEIE、脑、脑膜炎、伤口感染和各种机会膜炎、伤口感染和各种机会性感染的致病菌。性感染的致病菌。其他球菌其他球菌微球菌微球菌藤黄微球菌藤黄微球菌玫瑰微球菌玫瑰微球菌变异微球菌变异微球菌罗氏菌属罗氏菌属孪生球菌孪生球菌乳球菌乳球菌差异球菌差异球菌引起脑膜炎、肺炎、血流感引起脑膜炎、肺炎、血流感染、脓毒性关节炎、脑脓肿、染、脓毒性关节炎、脑脓肿、心内膜炎、眼炎心内膜炎、眼炎G+G+细菌的感染和治疗进展细菌的感染和治疗进展常见的常见的G+G+球菌及其感染球菌及其感染院内院内G G+菌耐药现状菌耐药现状耐药革兰阳性菌感染的治疗耐药革兰阳性菌感染的治疗院内院内G G+菌耐药现状菌耐药现状葡萄球菌葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌（万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌（hVRSAhVRSA）万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSAVRSA）凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌(MRSCoN)(MRSCoN)肠球菌肠球菌万古霉素耐药屎肠球菌和万古霉素耐药屎肠球菌和 粪肠球菌（粪肠球菌（VREVRE）肺炎球菌肺炎球菌对青霉素对青霉素耐药的肺炎球菌耐药的肺炎球菌PRPPPRPP中介的肺炎球菌中介的肺炎球菌PIPPPIPP敏感的肺炎球菌敏感的肺炎球菌PSPPPSPP不同地区不同地区MRSAMRSA发生率（发生率（GPRS)GPRS)MRSAMRSA是导致肺部感染患者死亡的是导致肺部感染患者死亡的最主要原因之一最主要原因之一MRSAMRSAMRSAMRSA感染死亡率感染死亡率感染死亡率感染死亡率(%)(%)(%)(%)MRSAMRSAMRSAMRSA导致肺部感染患者死亡率达导致肺部感染患者死亡率达导致肺部感染患者死亡率达导致肺部感染患者死亡率达40404040左右左右左右左右1 12 21.1.1.1.吴本权等吴本权等吴本权等吴本权等.中国结核和呼吸杂志中国结核和呼吸杂志中国结核和呼吸杂志中国结核和呼吸杂志.2000.23(7):413-416.2000.23(7):413-416.2000.23(7):413-416.2000.23(7):413-4162.Wahara T et al.2.Wahara T et al.2.Wahara T et al.2.Wahara T et al.Chest Chest Chest Chest 1994;105:8261994;105:8261994;105:8261994;105:82683183183183128/6428/6428/6428/6412/3212/3212/3212/32Combes A.et al.Am J Respir Crit Care Med Vol.2004;170:786-792Combes A.et al.Am J Respir Crit Care Med Vol.2004;170:786-792Combes A.et al.Am J Respir Crit Care Med Vol.2004;170:786-792Combes A.et al.Am J Respir Crit Care Med Vol.2004;170:786-792MSSAMSSAMSSAMSSAMRSAMRSAMRSAMRSA机械通气机械通气机械通气机械通气减少天数减少天数减少天数减少天数ICUICUICUICU住院天数住院天数住院天数住院天数6.46.430.230.29.79.726.526.5P=0.0P=0.0P=0.0P=0.04 4 4 40 01010202030304040天数天数天数天数住院住院住院住院死亡率死亡率死亡率死亡率32%32%49%49%15%15%29%29%P=0.0P=0.0P=0.0P=0.001010101P=0.0P=0.0P=0.0P=0.01 1 1 128282828天天天天死亡死亡死亡死亡率率率率0 0101020203030404050506060百分比百分比百分比百分比(%)(%)(%)(%)MRSAMRSA感染导致感染导致VAPVAP*患者病情加重患者病情加重MRSAMRSAMRSAMRSA感染导致感染导致感染导致感染导致VAPVAPVAPVAP患者死亡率增加，治疗时间延患者死亡率增加，治疗时间延患者死亡率增加，治疗时间延患者死亡率增加，治疗时间延长长长长*VAPVAPVAPVAP：呼吸机相关肺炎：呼吸机相关肺炎：呼吸机相关肺炎：呼吸机相关肺炎MRSAMRSA的分类的分类医院获得性医院获得性MRSAMRSA（HA-MRSAHA-MRSA）最常见，主要类型最常见，主要类型多重耐药：对全部多重耐药：对全部 内酰胺类抗生素耐药，同时对氨基糖甙内酰胺类抗生素耐药，同时对氨基糖甙类、大环内酯类等多重耐药。类、大环内酯类等多重耐药。社区获得性社区获得性MRSAMRSA（CA-MRSACA-MRSA）CDC CDC 最新标准最新标准:在门诊或入院在门诊或入院48 h 48 h 以内分离的菌株以内分离的菌株;1;1 年内无住院或与托儿所、护理院、收容所等机构接触史年内无住院或与托儿所、护理院、收容所等机构接触史;无留置导管或人工医疗装置。无留置导管或人工医疗装置。医院获得性医院获得性MRSAMRSA（HA-MRSAHA-MRSA）感染感染住院患者住院患者，通过接触传播，死亡率高。，通过接触传播，死亡率高。危险人群：高龄、重症、皮肤有伤口或有导管者危险人群：高龄、重症、皮肤有伤口或有导管者后果影响后果影响切口感染、创面感染和导管相关感染的重要病原。切口感染、创面感染和导管相关感染的重要病原。传播广泛：在某些国家和地区院内感染传播广泛：在某些国家和地区院内感染MRSAMRSA得分离率高得分离率高达达80%80%以上。以上。社区获得性社区获得性MRSAMRSA（CA-MRSACA-MRSA）定义：来自社区发生的感染患者定义：来自社区发生的感染患者,或在其入院或在其入院48 h 48 h 内分离所内分离所得的得的MRSA MRSA 菌株菌株,且以往身体健康且以往身体健康,无发生无发生HA-MRSAHA-MRSA感染的危险感染的危险因素因素,近期无医疗保健机构接触史。近期无医疗保健机构接触史。19971997年在纽约首先发现。年在纽约首先发现。CA-MRSACA-MRSA能够感染健康人，能产生杀能够感染健康人，能产生杀白细胞毒素（白细胞毒素（PVLPVL）其感染的后果更为严重。）其感染的后果更为严重。在拥挤的监狱中颇为流行，易在男同性恋皮肤接触中传播，在拥挤的监狱中颇为流行，易在男同性恋皮肤接触中传播，运动员、军人、小学生、新生儿也是感染的高危人群。运动员、军人、小学生、新生儿也是感染的高危人群。New Engl J Med,2005,352:1436-1444.New Engl J Med,2005,352:1436-1444.CA-MRSACA-MRSA与与 CO-MRSA CO-MRSA有学者建议有学者建议CA-MRSA CA-MRSA 应改为社区发病应改为社区发病(community onset)(community onset)MRSA(CO-MRSA)MRSA(CO-MRSA)更为确切更为确切,说明系在社区中发病说明系在社区中发病,但病原菌不但病原菌不一定从社区获得。一定从社区获得。HA-MRSAHA-MRSAl當地檢出率高當地檢出率高l有有MRSAMRSA感染或定植病史感染或定植病史l與感染患者有密切接觸與感染患者有密切接觸l長期住院長期住院l生活在護理院生活在護理院l侵襲性治療侵襲性治療l透析透析l插管插管l腸道營養腸道營養l 近期使用抗生素近期使用抗生素（氟喹（氟喹諾酮類諾酮類/氨基糖苷類氨基糖苷類/頭孢頭孢菌素類）菌素類）Graffunder EM,Venezia RA.J Antimicrob Chemother.Graffunder EM,Venezia RA.J Antimicrob Chemother.2002;49:999-1005.2002;49:999-1005.Safdar N,Maki DG.Ann Intern Med.2002;136:834-844.Safdar N,Maki DG.Ann Intern Med.2002;136:834-844.Moran GJ,et al.N Engl J Med.2006;355:666-74.Moran GJ,et al.N Engl J Med.2006;355:666-74.MRSAMRSAMRSAMRSA感染的危險因素感染的危險因素感染的危險因素感染的危險因素CA-MRSA CA-MRSA l当地检出率高当地检出率高l有有MRSAMRSA感染或定植病史感染或定植病史l与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触l 群聚群聚/不健康的生活方式不健康的生活方式l监狱监狱l军营军营l 免疫功能地下免疫功能地下l 某些体育运动某些体育运动l 共享器械共享器械/毛巾毛巾l 吸毒吸毒肠球菌肠球菌对对-内酰胺类耐药内酰胺类耐药机制：机制：PBP-1PBP-1和和PBP-3PBP-3与与-内酰胺类药物亲合力下降。内酰胺类药物亲合力下降。现况：现况：国内肠球菌对青霉素和氨苄西林有较高的耐药率？国内肠球菌对青霉素和氨苄西林有较高的耐药率？!国外粪肠球菌对氨苄西林敏感，屎肠球菌对氨苄西林高国外粪肠球菌对氨苄西林敏感，屎肠球菌对氨苄西林高度耐药。度耐药。对氨基糖甙类耐药的机制对氨基糖甙类耐药的机制机制：氨基糖甙钝化酶对氨基糖甙类抗生素修饰灭活。机制：氨基糖甙钝化酶对氨基糖甙类抗生素修饰灭活。耐万古霉素的肠球菌（）耐万古霉素的肠球菌（）：对万古霉素等糖肽类抗生素耐药（万古霉素：对万古霉素等糖肽类抗生素耐药（万古霉素MIC MIC 32ug/ml32ug/ml）美国美国VREVRE由由19891989年年4 4上升到上升到19951995年的年的1010。1986 1986年发现有质粒介导的年发现有质粒介导的VREVRE。VRE VRE分类：分类：固有耐药（固有耐药（VanCVanC天然耐药），见于鹑鸡球菌、铅黄球菌天然耐药），见于鹑鸡球菌、铅黄球菌和黄色肠球菌；和黄色肠球菌；获得性耐药，常见于屎肠球菌和粪肠球菌获得性耐药，常见于屎肠球菌和粪肠球菌耐药机制耐药机制机制：改变粘肽链末端成分（肽聚糖前体机制：改变粘肽链末端成分（肽聚糖前体D-D-丙胺酰丙胺酰-D-D丙氨酸），丙氨酸），使万古霉素失去作用位点，亲和力降低，导致万古霉素耐药。使万古霉素失去作用位点，亲和力降低，导致万古霉素耐药。这种改变是由一组耐药基因簇决定的，分这种改变是由一组耐药基因簇决定的，分6 6型：型：vanAvanA、vanBvanB、vanCvanC、vanDvanD、vanEvanE、vanGvanG。VanAVanA：染色体上，诱导高水平耐药，也可又质粒介导，从一：染色体上，诱导高水平耐药，也可又质粒介导，从一肠球菌染色体转移另一菌株。对万古霉素和替考拉宁呈高水肠球菌染色体转移另一菌株。对万古霉素和替考拉宁呈高水平耐药。平耐药。VanBVanB：质粒携带，对万古霉素低到高度耐药。：质粒携带，对万古霉素低到高度耐药。VanCVanC：质粒携带，表现对万古霉素低水平耐药。：质粒携带，表现对万古霉素低水平耐药。耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)PRSP)19671967年：第一株年：第一株PRSPPRSP，逐渐上升。逐渐上升。不同地区间耐药率差异大，上海杭州不同地区间耐药率差异大，上海杭州 北京西安北京西安对阿莫西林对阿莫西林/克拉维酸和三代头孢菌素敏感。克拉维酸和三代头孢菌素敏感。多重耐药：红霉素、四环素、多重耐药：红霉素、四环素、SMZCOSMZCO、氯霉素氯霉素机制：核糖体靶位点的改变；主动外排机制增强；产生修饰机制：核糖体靶位点的改变；主动外排机制增强；产生修饰酶。酶。PRSPPRSP对青霉素对青霉素G G耐药耐药(0.1MIC0.11000(1000万万U)U)或氨苄西林或氨苄西林(阿莫西林阿莫西林)大多对非脑膜感染有效。大多对非脑膜感染有效。亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有抗菌活性，美罗培亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有抗菌活性，美罗培南较亚胺培南差。南较亚胺培南差。加替沙星、莫西沙星也有好的活性。加替沙星、莫西沙星也有好的活性。对青霉素对青霉素G G耐药耐药(MICMIC 2.0)2.0)：万古霉素万古霉素利福平；非脑膜可选用：头孢曲松利福平；非脑膜可选用：头孢曲松/噻肟，大剂量噻肟，大剂量氨苄西林、亚胺培南、美罗培南或一种有活性地氟喹诺酮。氨苄西林、亚胺培南、美罗培南或一种有活性地氟喹诺酮。对青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、对青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、SMZcoSMZco耐药：耐药：万古霉素万古霉素利福平。利福平。6080%6080%对克林霉素敏感对克林霉素敏感左氧、莫西、加替体外有活性左氧、莫西、加替体外有活性G+G+细菌的感染和治疗进展细菌的感染和治疗进展常见的常见的G+G+球菌及其感染球菌及其感染院内院内G G+菌耐药现状菌耐药现状耐药革兰阳性菌感染的治疗耐药革兰阳性菌感染的治疗Weigelt JA.et al.Am J Infect Control.2010 Mar;38(2):112-20.Weigelt JA.et al.Am J Infect Control.2010 Mar;38(2):112-20.G G+菌菌既往药既往药物物新型药物新型药物 金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 复方新诺明复方新诺明复方新诺明复方新诺明 四环素类四环素类四环素类四环素类 利福平利福平利福平利福平 夫西地酸夫西地酸夫西地酸夫西地酸 利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺 奎奴普汀奎奴普汀奎奴普汀奎奴普汀/达达达达福普汀福普汀福普汀福普汀 替加环素替加环素替加环素替加环素 达托霉素达托霉素达托霉素达托霉素治疗治疗MRSAMRSA肺部感染肺部感染具有抗具有抗MRSAMRSA活性的药物包括活性的药物包括:部分药物的局限包括：部分药物的局限包括：出现耐药，敏感性改变出现耐药，敏感性改变抑菌作用，而不是杀菌作用抑菌作用，而不是杀菌作用部分组织中的穿透性或活性较低部分组织中的穿透性或活性较低(例如例如,肺部肺部)副作用副作用/毒性毒性万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺达托霉素达托霉素替加环素替加环素TMP-SMXTMP-SMXDrew RH.Pharmacotherapy.2007;27:227-249.Drew RH.Pharmacotherapy.2007;27:227-249.TMP-SMX=TMP-SMX=甲氧苄啶甲氧苄啶-磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑克林霉素克林霉素VSVSZEPHYR ZEPHYR 研究研究利奈唑胺治疗利奈唑胺治疗MRSAMRSA所致院内肺炎随机、对照研究所致院内肺炎随机、对照研究v全球全球154 154 个研究中心个研究中心v确诊确诊MRSAMRSA所致院内获得性或卫生保健相关肺炎患者所致院内获得性或卫生保健相关肺炎患者v利奈唑胺利奈唑胺 vs.vs.剂量调整剂量调整的万古霉素的万古霉素v11841184名入组患者名入组患者(ITT)(ITT)中，中，448448名确诊为名确诊为MRSAMRSA肺炎肺炎(mITT)(mITT)v利奈唑胺，利奈唑胺，n=224 n=224 v万古霉素，万古霉素，n=224 n=224）临床有效率临床有效率95%CI,0.5-21.695%CI,0.5-21.6p=0.042p=0.042临床有效率临床有效率(%)(%)95%CI,0.1-19.695%CI,0.1-19.6p=0.049p=0.04995%CI,4.9-22.095%CI,4.9-22.0p=0.002p=0.00295%CI,4.0-20.795%CI,4.0-20.7p=0.004p=0.004PPPP人群人群EOSEOS时时mITTmITT人群人群EOSEOS时时PPPP人群人群EOTEOT时时mITTmITT人群人群EOTEOT时时EOTEOT时时PPPP人群微生物学清除率人群微生物学清除率PP人群利奈唑胺n=182n(%)万古霉素n=188n(%)分析患者数182(100)188(100)成功149(81.9)114(60.6)根除7659假定根除7355失败33(18.1)74(39.4)持续存在1650假定持续存在1724缺失/不确定10*缺失或不确定患者不纳入分析缺失或不确定患者不纳入分析EOTEOT时细菌清除率（时细菌清除率（PPPP）:P 0.001:P 0.001，95%CI(12.3%,95%CI(12.3%,30.2%)30.2%)副作用副作用利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素全血或中性粒细胞减全血或中性粒细胞减少少血小板减少血小板减少急性肾损伤急性肾损伤神经病变神经病变贫血贫血MRSAMRSA呼吸机相关性肺炎死亡率呼吸机相关性肺炎死亡率 CHEST,2003 CHEST,2003N=85N=85N=75N=75p 0.05p 0.05各各N=224 N=224 G G+菌感染现状菌感染现状G G+菌感染管理问题菌感染管理问题 MRSA MRSA MRSA MRSA如何对如何对MRSAMRSA进行最进行最优化的地方性管理优化的地方性管理医院获得性医院获得性MRSAMRSA社区获得性社区获得性MRSAMRSA老人与儿童老人与儿童MRSAMRSA感染感染围手术期内围手术期内MRSAMRSA感染感染金葡菌菌血症金葡菌菌血症/心内心内膜炎膜炎骨与关节感染骨与关节感染坏死性链球菌及金坏死性链球菌及金葡菌感染葡菌感染控制控制GRE*GRE*感染感染 金葡菌及常见金葡菌及常见金葡菌及常见金葡菌及常见G G G G+菌感染疾病菌感染疾病菌感染疾病菌感染疾病如何进行最优化的金如何进行最优化的金葡菌及常见葡菌及常见G G+菌感染菌感染疾病管理疾病管理如何对如何对GREGRE进行优化进行优化管理管理出现多重耐药出现多重耐药(MDR)G(MDR)G+菌菌MDRMDR感染的预防感染的预防治疗治疗MDRMDR感染的用药感染的用药选择选择辅助治疗在重症辅助治疗在重症MDRMDR感染中的作用感染中的作用 MDR MDR MDR MDR感染感染感染感染如何对如何对MDRMDR感染进行感染进行最优化的地方性管最优化的地方性管理理莫匹罗星耐药莫匹罗星耐药抗菌药物相关毒性抗菌药物相关毒性 抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物如何管理细菌对抗如何管理细菌对抗菌药物情况菌药物情况如何管理抗菌药物如何管理抗菌药物毒性毒性Mark H.Mark H.Wilcox.Journal of Infection.2009;59(S1):S75-80Wilcox.Journal of Infection.2009;59(S1):S75-80*GRE GRE 糖肽类耐药肠球菌糖肽类耐药肠球菌人有了知识，就会具备各种分析能力，人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说古人说“书中自有黄金屋。书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。鼓舞我们前进。后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a and make it into a film to be used in a wider fieldwider field