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肝血管肉瘤肝血管肉瘤大头医生大头医生编辑整理英文名称英文名称angiosarcoma of liver 别名别名肝恶性血管内皮瘤；肝库普弗细胞肉瘤；肝网状内皮细胞瘤；肝血管内皮细胞肉瘤；hepatic angiosarcoma；Kupffer细胞肉瘤；malignant hemangioma of liver；肝血管内皮肉瘤；肝脏恶性血管瘤；肝脏血管肉瘤；库弗细胞肉瘤类别类别肿瘤科/腹部肿瘤/肝脏肿瘤/肝脏恶性肿瘤/肝脏少见恶性肿瘤 ICD号号C22.7 概述概述 肝血管肉瘤(angiosarcoma)又称肝脏恶性血管瘤(malignant hemangioma of liver)、肝血管内皮肉瘤、Kupffer细胞肉瘤、血管内皮细胞肉瘤或恶性血管内皮瘤，是西方发达国家肝脏原发肉瘤中最多见的一种，是由肝窦细胞异形增生所形成的原发性恶性肿瘤。其发生率美国每年1020例，英国每年12例，我国相继亦见个案报道。有人用荧光免疫法证实本病源于肝窦内皮细胞异型性增生形成。流行病学流行病学 肝血管肉瘤是血管源性恶性肿瘤中最常见的一种，但与其他肝脏肿瘤相比，仍然是少见的。而在国外肝血管肉瘤为最常见的原发性肝脏肉瘤。日本曾报道17417例原发性肝脏恶性肿瘤尸检中有40例为肝血管肉瘤。美国年发生约25例。肝血管肉瘤全球每年约有200例报道。国内多为个案报道，王玉梅(1985)、苏恢四(1987)各报道1例，常维玲(2000)报道2例。王万忠(1996)报道了3例肝原发性血管肉瘤，男性2例，女性1例，平均年龄32.7岁，占同期肝脏恶性肿瘤检出率的0.69%(3/436)。流行病学流行病学 本病多发生于男性，男女之比为35.51。本病发病高峰年龄在6070岁，平均发病年龄52岁，少数发生在儿童(多在35个月婴儿)。常伴有肝硬化，易发生肝外转移(肺、脾、骨髓、肾上腺、淋巴、小肠)。病因病因 肝血管肉瘤是一种间质性肿瘤，恶性程度很高。多数患者病因不明，Folk等调查168例，其中75%的病例原因不明。近年来国外报道一些与化学物质有关的肝血管肉瘤，因此受到人们的关注,认为与接触氯乙烯有关，美国一个氯乙烯厂1183名工人中有7例发生肝血管肉瘤，平均潜伏期为17年。少数还可发生于服用合成类固醇、雌激素及避孕药后，其潜伏期在10年以上。氯乙烯是聚乙烯制造过程产生的气体，氯乙烯受内质网酶的作用转化为致突变和致癌的代谢产物，然后再与DNA共价结合，实验表明让大鼠或人长期接触氯乙烯能诱发肝血管肉瘤。病因病因饮水含无机砷，葡萄园内使用无机砷及硫酸铜等杀虫剂，长期接触可发生肝血管肉瘤。3050年代用20%的二氧化钍作为X线造影剂，钍造影剂可长期留存于肝、脾淋巴结及骨髓内，其射线的照射，在1240年后产生肝血管肉瘤或胆管细胞癌。广岛原子弹爆炸及镭锭外照射治疗乳癌分别在36年及3年后各发生血管肉瘤1例。该病也见于长期应用亚砷酸钾治疗牛皮癣的患者。引起肝血管肉瘤的其他物质有镭、无机铜和单胺氧化化酶抑制剂。亦有特发性血色病发生血管肉瘤的报道。病因病因人类肝血管肉瘤发病有关的因素(表1)。发病机制发病机制 肝血管肉瘤的演变过程可能有下列5个主要途径：肝小叶窦内皮细胞从非典型增生到间变细胞增生；肝细胞初期增生，随之萎缩和消失；窦周间隙纤维组织增生；进行性窦扩张到血肿形成；窦壁细胞和汇管区毛细血管内皮细转化为肉瘤细胞。1.大体检查 肿瘤多为单个圆形灶，边界较清，可有纤维包膜。切面为灰白或棕黄冻胶状发亮组织，与出血、坏死灶交错排列，瘤体内可见充满不凝血液的大腔隙。在同胶质二氧化钍或氯化烯接触的病例还常见有网质状纤维化，脾脏也常肿大。发病机制发病机制 2.病理组织学检查 肿瘤由纺锤状或不规则形状的恶性内皮细胞构成，其边界不清。细胞质嗜酸性、核深染，形态狭长或不规则，胞核核仁可大可小，同样嗜酸性。亦可见大而异形的细胞核以及多核细胞，核分裂象常见。薄壁静脉散布于肿瘤内，约半数病例见有造血细胞灶。免疫组织学检查可见瘤细胞中存在有因子相关抗原。肿瘤细胞沿着原有血管腔增殖，肝终端小静脉和门静脉分支亦显示增殖。肿瘤细胞在肝血窦内增殖可导致进行的肝细胞萎缩，肝板断裂，血管腔增大形成大小不一的空腔。发病机制发病机制腔壁粗糙不平，内壁衬以肿瘤组织细胞，有时为息肉样或乳头状突出物，腔内充满凝血块和肿瘤细片。肿瘤侵及肝终端小静脉和门静脉分支可导致这些血管的堵塞，此可解释为何肿瘤常易发生出血、梗死和坏死。有时肿瘤细胞密聚成小结节状实性团块，类似纤维肉瘤。临床表现临床表现 开始的主要症状是腹部疼痛或不适，其他常见的主诉有腹胀、迅速进展的肝衰竭、衰弱、食欲不振、体重减轻。起病方式有以下几种：1.半数以上为不明原因的肝大，伴有一些消化道症状，以肝大、腹痛、腹部不适、乏力、恶心、食欲差、体重减轻、偶尔呕吐和发热等为主要症状。病程进展较快，晚期可有黄疸、腹水，腹水呈淡血性。2.肿瘤破裂导致血腹引起急腹症的症状和与体征。3.少数患者可有脾肿大，伴或不伴全血细胞减少。临床表现临床表现 4.常有肝外转移，多为血行播散，可有转移至肺、胰、脾、肾和肾上腺或骨骼等的症状和体征，以肺转移最为常见。症状持续1周至6个月，有的持续2年。肝脏肿大，表面有结节，在部分患者肝脏表面可触及肿块，多数有触痛。肝脏表面有时可闻及动脉杂音。脾可肿大。腹水少见，但可呈血性腹水，病人往往伴有黄疸。并发症并发症 本病约25%合并肝硬化。肿瘤破裂可致血腹。因肿瘤内存在动静脉分流可引起心力衰竭。血小板在肿瘤内大量消耗，可引起弥散性血管内凝血。实验室检查实验室检查 1.血象检查 可有贫血、微血管病性溶血性贫血，白细胞增多(65%)或白细胞减少(25%)、血小板减少(62%)。2.肝功能检查 约2/3的病人有肝功能异常：一组病例磺溴酞钠潴留试验(BSP)阳性者占100%，ALP升高占85%，高胆红素血症60%，部分病人有ALT升高。约50%患者伴有轻中度的转氨酶升高。3.弥漫性血管内凝血为本病少见的并发症。凝血酶原时原时间延长占72%。4.p53基因 Smith报道，对长期接触氯乙烯发生肝血管肉瘤225例患者血清中可检出p53抑癌基因产物的突变，由此提出p53基因可作为肝血管肉瘤高危人群的监控指标之一。其他辅助检查其他辅助检查 1.X线检查 部分患者胸部X线片可示横膈抬高或其他一些少见征象，如右侧胸腔积液、肺不张或胸膜肿块。在与胶质二氧化钍有关的血管肉瘤病例中，腹部平片可发现不透光的肝、脾和腹腔淋巴结阴影。2.CT扫描 大部分病例肝脏CT扫描都有异常发现，可发现不匀质低密度占位病变及肿瘤破裂影像。增强明显可见钙化。3.肝血管造影 肝动脉造影能为该病的诊断提供有价值的资料，发现异常血管形态，肿瘤周边部持续染色和中央放射状透光区，都高度提示肝血管肉瘤。其他辅助检查其他辅助检查 4.核素扫描70%患者可见缺损。诊断诊断 临床症状与体征无特异性，有氯乙烯接触史，常有白细胞、血小板减少，凝血酶原时原时间延长，肝功能异常，ALP升高，高胆红素血症，X线、CT、肝核素扫描发现肝占位和充盈缺损等变异。Burston提出3项诊断标准可供参考：病理形态似库普弗细胞；有血管形成倾向；有吞噬现象。诊断主要以肝活组织病理检查最为可靠。1.临床表现。2.实验室及其他辅助检查。鉴别诊断鉴别诊断 临床上肝血管肉瘤易与肝弥漫性毛细血管瘤相混淆，也很难与肝母细胞瘤相鉴别，在成年人肝血管肉瘤须与未分化肝细胞癌鉴别，前者如前述病理部分，瘤细胞质呈嗜酸性，后者呈嗜碱性，而且异质明显。多处取材可见癌细胞带有肝细胞性状，可资鉴别。治疗治疗 局限性结节不伴有肝硬化者，争取早期发现，早期手术切除。不能切除的肿瘤，可采用化疗药物氟尿嘧啶、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星(阿霉素)、表柔比星(表阿霉素)和(或)放疗，可延长病人生存期。预后预后 肝血管肉瘤生长迅速，恶性度高，病程发展快，肿瘤切除机会少，50%病人可发生远处转移，预后不良，未治疗的病人，大多数于612个月内死亡，死因常为恶病质或肝功能衰竭，亦可死于肿瘤破裂。由于早期诊断困难，即使手术后，生存期一般也仅为13年。预防预防 由于本病的发生与接触有害化学物质和放射性物质有关，故应避免。职业性工作人员应做好自身防护。检查检查 1.实验室检查 白细胞总数增多或减少，血小板减少。多数病人有肝功能异常。磺溴酞钠潴留试验（BSP）可阳性，ALP升高，凝血酶原时间延长，血胆红素、ALT升高。2.其他辅助检查 （1）胸部X线片可示有肺不张或胸膜肿块。（2）在同胶质二氧化钍相关的血管肉瘤病例中，腹部平片可发现不透明的肝、脾和腹腔淋巴结影。（3）CT可发现不匀质低密度占位病变及肿瘤破裂影像。（4）肝血管造影显示异常血管形态，肿瘤周边持续染色和中央放射透光区。谢谢大家！谢谢大家！by 大头医生