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氯沙坦钾在慢性肾脏病中的应用体会氯沙坦钾在慢性肾脏病中的应用体会北京军区总医院肾脏病科北京军区总医院肾脏病科王彩霞王彩霞病例信息（一）病例信息（一）一般信息：一般信息：廖廖*男男 3838岁岁 工人工人 主诉：发现血肌酐升高主诉：发现血肌酐升高5 5个月。个月。现病史：现病史：5 5个月前常规查体时发现血肌酐个月前常规查体时发现血肌酐231umol/L231umol/L，尿蛋白，尿蛋白3+3+潜血潜血1+1+，肾脏超声：左肾，肾脏超声：左肾82*38mm,82*38mm,右肾右肾75*38mm,75*38mm,当地医院诊断当地医院诊断为慢性肾小球肾炎，肾功能不全，给予口服肾衰宁胶囊、复方丹参为慢性肾小球肾炎，肾功能不全，给予口服肾衰宁胶囊、复方丹参片及中药制剂治疗。病情相对平稳，入院前片及中药制剂治疗。病情相对平稳，入院前1010天在宁远县医院复查天在宁远县医院复查尿蛋白尿蛋白3+3+尿潜血尿潜血3+3+，肌酐，肌酐256umol/L256umol/L，尿素氮，尿素氮13.37mmol/L,13.37mmol/L,为求为求进一步诊治来院。进一步诊治来院。病例信息（一）病例信息（一）既往史：高血压病史既往史：高血压病史1 1年，血压最高年，血压最高180/100mmHg,180/100mmHg,曾间断服用卡托普利、复方利血平、厄曾间断服用卡托普利、复方利血平、厄 贝沙坦胶囊等药物治疗，血压控制在贝沙坦胶囊等药物治疗，血压控制在 130/90mmHg 130/90mmHg左右。左右。否认家族遗传史否认家族遗传史病例信息病例信息(二二)体格检查体格检查 血血压压:162/97mmHg:162/97mmHg 精精神神可可，眼眼睑睑无无浮浮肿肿，睑睑结结膜膜略略苍苍白白,双双肺肺呼呼吸吸音音清清，未未闻闻及及干干湿湿罗罗音音，心心率率9696次次/分分，律律齐齐，未未闻闻及及杂杂音音，腹腹软软，未未闻闻及及血血管管杂杂音音，双双下下肢肢无无浮肿。浮肿。病例信息病例信息(二二)实验室检查实验室检查 血血 生生 化化：BUN9.7mmol/L BUN9.7mmol/L Cr286umol/L Cr286umol/L UA 491umol/L UA 491umol/L 尿蛋白定量：尿蛋白定量：1956 mg/24h1956 mg/24h 血血 常常 规：规：HGB 105g/LHGB 105g/L 尿尿 常常 规：规：PRO 5g/LPRO 5g/L iPTH iPTH：45pg/ml45pg/ml病例信息病例信息(二二)辅助检查辅助检查 眼底检查：正常。眼底检查：正常。B B超显示：双肾弥漫性病变伴轻度萎缩。超显示：双肾弥漫性病变伴轻度萎缩。同同位位素素肾肾图图显显示示：双双肾肾位位置置、形形态态及及大大小小未未见见明显异常，双肾血流灌注减低。明显异常，双肾血流灌注减低。肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）：）：31.5ml/min31.5ml/min 左肾：左肾：14.7ml/min,14.7ml/min,右肾：右肾：16.8ml/min16.8ml/min。病例信息（诊断）病例信息（诊断）临床诊断临床诊断 1.1.慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 2.2.慢性肾脏病慢性肾脏病3 3期期 肾性贫血肾性贫血 3.3.高血压高血压3 3级级 极高危极高危 4.4.高尿酸血症高尿酸血症CKDCKD持续进展直至终末期肾衰持续进展直至终末期肾衰2007 ESH/ESC2007 ESH/ESC指南血压危险分层指南血压危险分层血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP 120129或 DBP 8084正常高值SBP 130139或 DBP 85891 级高血压SBP 140159或 DBP 90992 级高血压SBP 160179或 DBP 1001093 级高血压SBP180或 DBP110无其他危险因子平均危险平均危险低危中危高危1-2个危险因子低危低危中危中危极高危3个危险因子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危极高危确诊的心血管或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；：代谢综合征；OD：亚临床器官损害；：亚临床器官损害；SBP：收缩压；：收缩压；DBP：舒张压：舒张压CKDCKD CVDCVDCKD人群同时面临人群同时面临ESRD和和CVD的双重威胁的双重威胁Hostetter T.N Engl J Med.2004;351:1344-6.控制控制血压血压和和蛋白尿蛋白尿是延缓是延缓CKDCKD进展的手段进展的手段降低血压降低血压降低蛋白尿降低蛋白尿治疗治疗靶点靶点降低降低ESRDESRD危险危险降低心血管并降低心血管并发症发症最终最终目标目标CKD-3CKD-3期的诊治要点是评价和治疗并发症期的诊治要点是评价和治疗并发症1 CKD 1 CKD 患者血压控制目标：患者血压控制目标：24 24小时尿蛋白小时尿蛋白1g1g/d d，血压应控制在，血压应控制在130/80mmHg130/80mmHg以下以下 24 24小时尿蛋白小时尿蛋白 1g/d 1g/d，则血压应控制在，则血压应控制在125/75mmHg125/75mmHg以下以下 该患者该患者2424小时尿蛋白定量为：小时尿蛋白定量为：1956mg/24h1956mg/24h2 2 控制蛋白尿控制蛋白尿0.5g/24h0.5g/24h3 3 积极纠正贫血、钙磷代谢紊乱积极纠正贫血、钙磷代谢紊乱治治 疗疗 方方 案案1.1.生活方式的改变生活方式的改变 低盐、低蛋白饮食低盐、低蛋白饮食 DPI 0.6-0.75g/(kgDPI 0.6-0.75g/(kgd)d)DEI 35kcal/(kg DEI 35kcal/(kgd)d)治治 疗疗 方方 案案2 2 药物治疗药物治疗 氯沙坦钾片氯沙坦钾片 100mg,Qd 100mg,Qd 苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平 5mg,Bid5mg,Bid 复方酮酸片复方酮酸片 3.15g Tid3.15g Tid 叶酸片叶酸片 10mg Tid10mg Tid 琥珀酸亚铁片琥珀酸亚铁片 0.1 Bid0.1 BidARBARB在在CKDCKD治疗中具有明确地位与作用治疗中具有明确地位与作用糖尿病肾病或非糖尿病肾病患者糖尿病肾病或非糖尿病肾病患者,无论是否伴有无论是否伴有高血压高血压,，均应选择一种，均应选择一种ARB或或ACEI类药物类药物治疗。治疗。ARB可有效延缓糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进可有效延缓糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进展。展。ARB和和ACEI对糖尿病和非糖尿病肾病患者的肾对糖尿病和非糖尿病肾病患者的肾脏具有额外的保护作用脏具有额外的保护作用,该类药物应常规用于该类药物应常规用于降压联合治疗中。降压联合治疗中。K/DOQI 慢性肾病高血压和降慢性肾病高血压和降压药物指南压药物指南JNC72007ESC/ESH高高血压指南血压指南RENAAL研究证实科素亚持续显著降低蛋白尿研究证实科素亚持续显著降低蛋白尿 月月蛋白尿与基蛋白尿与基线的的变化化%0122436486040200204035%P0.00131%P0.00139%P0.00135%P0.00129%P0.0013个月个月3.5年年1年年6个月个月安慰安慰剂+常常规治治疗科素科素亚+常常规治治疗月月0122436480102030安慰安慰剂+常常规治治疗氯沙坦沙坦+常常规治治疗P(+CT)L(+CT)751714 625 375 69762715 610 34742Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-86.28%P=0.002RENAAL研究研究科素亚可更显著降低科素亚可更显著降低ESRD危险危险 ESRD发生率生率%科素亚科素亚 缬沙坦缬沙坦 厄贝沙坦厄贝沙坦 替米沙坦替米沙坦糖尿病肾病糖尿病肾病微量白蛋白尿微量白蛋白尿 无无 大量蛋白尿大量蛋白尿 无无 无显著性差异无显著性差异*ESRD硬终点硬终点 无无 无显著性差异无显著性差异*无无 非糖尿病肾病非糖尿病肾病微量白蛋白尿微量白蛋白尿 无无 无无 无无 蛋白尿蛋白尿 无无 无无 无无 ESRD硬终点硬终点 无无 无无 无无比较大型临床试验显示：科素亚既有降低蛋比较大型临床试验显示：科素亚既有降低蛋白尿的证据又有明确降低白尿的证据又有明确降低ESRD的证据的证据ARB独立于降独立于降压以外以外肾保保护的循的循证医学依据医学依据科素亚科素亚具有独特的降低尿酸的具有独特的降低尿酸的作用作用自基线的变化自基线的变化自基线的变化自基线的变化,mol/mol/L L0.040.020-0.02-0.04-0.06-0.08P0.01氯沙坦氯沙坦缬缬缬缬沙坦沙坦Rayner BL,et al.AJH 2006;19:208213.59例高血压患者，入选时血尿酸水平7mg/dL,，随机接受氯沙坦50-100mg或缬沙坦8-16mg治疗24周，检测两种药物对于血尿酸水平的影响32例高血压患者，随机接受氯沙坦50mg或坎地沙坦8mg治疗1个月，检测两种药物对于血尿酸水平的影响Hamada1 T,et al.Am J Hypertens 2008;xx:xxxxxx.自基线的变化自基线的变化自基线的变化自基线的变化,mgmg/dL/dL0.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8氯沙坦氯沙坦坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦科素亚科素亚具有独特的降低尿酸的作具有独特的降低尿酸的作用用Dang A,et al.J Hum Hyper 2006;20:45-508 8氯沙坦 厄贝沙坦周7006005004003002000基线4n=351,伴高尿酸血症的中国高血压患者血清尿酸(mol/L)P0.001P0.001治疗结果治疗结果指标指标 治疗前治疗前 治疗后（治疗后（1010天后）天后）血压血压 162/97mmHg162/97mmHg 121/70mmHg 121/70mmHg尿蛋白定量尿蛋白定量1956mg/24h1956mg/24h 954mg/24h954mg/24h尿酸尿酸 491umol/L 491umol/L 416umol/L 416umol/L尿素氮尿素氮 9.7mmol/L 9.7mmol/L 17.10mmol/L 17.10mmol/L肌酐肌酐 286umol/L 286umol/L 216umol/L 216umol/L经验总结经验总结1.1.CKDCKD治治疗疗的的最最终终目目标标是是降降低低ESRDESRD发发生生的的风风险险和和降降低心血管并低心血管并发发症症2.2.控制控制血血压压和和蛋白尿蛋白尿是延是延缓缓CKDCKD进进展的手段展的手段3.3.氯氯沙沙坦坦不不但但具具有有降降低低尿尿酸酸和和蛋蛋白白尿尿的的证证据据，而而且且还还具具有有降降低低ESRDESRD（硬硬终终点点）的的证证据据，具具有有全全面面的的肾脏肾脏保保护护作用作用。