育龄期卵巢囊肿蒂扭转患者保留卵巢功能术后血清AMH水平的变化.pdf

.1172生殖医学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期DO1:10.3969/j.issn.1004-3845.2023.08.006育龄期卵巢囊肿蒂扭转患者保留卵巢功能术后血清AMH水平的变化谢宝丽*，黄建，庞光连（南宁市第一人民医院，南宁52 0 0 2 5）【摘要】目的评估卵巢囊肿蒂扭转保留卵巢功能术后卵巢储备功能是否降低和恢复，并探讨术中扭转卵巢肉眼所见坏死程度对抗苗勒管激素（AMH)水平变化的影响。方法收集2 0 2 1年1月至2 0 2 2 年9 月在我院行腹腔镜下卵巢囊肿蒂扭转复位十囊肿剥除治疗的患者(实验组，n=20)的临床资料，另收集同期育龄期卵巢良性肿瘤行腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术的患者为对照组（n=25）。两组患者均于术前、术后1周、1个月、3个月时检测血清AMH水平，比较两组患者的一般资料及不同时间点的AMH水平。又以术中是否存在明显肉眼可见的组织坏死将实验组分为坏死组和无坏死组，比较两组术后3个月窦卵泡数、术前和术后3个月的AMH水平。结果两组患者的年龄及体质量指数（BMI)均无显著性差异（P0.05)；实验组术前的AMH水平显著低于对照组（3.4土2.1)ng/mlvs.（5.9士3.5)ng/ml,P=0.007。与术前相比，实验组术后1周血清AMH水平呈下降趋势，但差异无统计学意义（P0.05）；术后1个月AMH水平有所恢复，术后3个月时AMH水平超过术前，术后3个时间点的AMH水平变化均无显著性差异（P0.05）。对照组术后1周血清AMH水平低于术前，但尚无显著性差异（P=0.478)；术后1个月时AMH水平有所回升，但术后3个月时AMH水平仍低于术前，术后不同时间点的AMH水平变化亦无显著性差异（P0.05）。实验组与对照组间的术后1周、1个月及3个月AMH水平比较均无显著性差异（P0.05）。实验组中坏死组和无坏死组术前AMH、术后3个月的窦卵泡数及AMH水平均无显著性差异（P0.05）。结论卵巢囊肿蒂扭转可能导致卵巢功能下降，保留卵巢功能的术式安全可行，术后卵巢功能可在一定程度上有所恢复。【关键词】卵巢囊肿蒂扭转；抗苗勒管激素；窦卵泡；育龄期【中图分类号】R711.75Changes of serum AMH levels in patients with ovarian cyst torsion at childbearing age after preserving ovarianfunction surgeryXIEBao-li*，H U A NG Ji a n-y o n g，PA NG G u a n g-l i a nThe First Peoples Hospital of Nanning,NanningAbstractObjective:To evaluate whether the ovarian reserve function is reduced and restored after thepreserving ovarian function surgery for ovarian cyst torsion,and to explore the effect of gross necrosis oftorsion ovary on the change of anti-Mullerian hormone(AMH)level during the operation.Methods:The clinical data of the patients who received laparoscopic ovarian cyst pedicle torsionreduction+cyst removal treatment in our hospital from January 2021 to September 2022 were collected(experimental group,n=20),and the patients with benign ovarian tumors at reproductive age who receivedlaparoscopic ovarian tumor removal during the same period were collected as the control group(n=25).Serum AMH levels in two groups were detected before surgery,1 week,1 month and 3 months aftersurgery.The general data and AMH levels at different time points were compared between two groups.【文献标识码】Ag520025【收稿日期】2022-12-27；【修回日期】2 0 2 3-0 3-17【基金项目】广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题（Z20201403）【作者简介】说谢宝丽，女，广西梧州人，博士，副主任医师，生殖内分泌学专业.（*通讯作者，Email:）生殖医学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期The experimental group was divided into necrotic group and non-necrotic group based on whether therewas obvious visible tissue necrosis during surgery.The number of antral follicles at 3 months after surgeryand the levels of AMH before and 3 months after surgery were compared between the two groups.Results:There were no significant differences in age and body mass index(BMI)between the twogroups(P0.05).Compared with the control group,the AMH level in the experimental group beforesurgery decreased significantly(3.42.1)ng/ml vs.(5.93.5)ng/ml,P=0.007J.Compared with thepre-operation,the serum AMH level in the experimental group showed a decreasing trend one week aftersurgery,but the difference was not significant(P0.05).AMH level recovered 1 month after surgery,andAMH of 3 months after surgery was higher than before surgery.However,there was no significantdifference in AMH level at 3 time points after surgery(P0.05).The serum AMH level at 1 week aftersurgery in the control group was lower than that before surgery(P=0.478),and the AMH level increasedat 1 month,but which was still lower at 3 months after surgery.There were no significant differences inAMH levels at different time points after surgery(P0.05).There were no significant differences inAMH levels at 1 week,1 month and 3 months after surgery between the experimental group and thecontrol group(P0.05).There was no significant difference in the number of antral follicles and AMHlevels between the necrotic and non-necrotic groups before surgery and 3 months after surgery in theexperimental group(P0.05).Conclusions:Ovarian function decreased due to ovarian cyst torsion.The preserving ovarian functionsurgery is safe and feasible,and the ovarian function can be restored to a certain extent after surgery.Key words:Ovarian cyst torsion;AMH;Antral follicle;Childbearing age女性输卵管、卵巢或两者的扭转称为附件扭转，约占所有妇科急症的3%1。由于担心腹膜炎、血栓栓塞和恶性肿瘤，传统的卵巢扭转治疗是卵巢切除术。切除附件肿块可能影响女性生育力和内分泌功能2 。有研究报道附件扭转复位后血栓栓塞并发症(如肺栓塞)并不增加3。因此，在过去15年中，越来越多的研究人员建议对卵巢扭转进行保守治疗，以保持生育能力4。女性附件扭转治疗的中国专家共识（2 0 2 0 年版)51指出：绝经前患者，即使术中肉眼观察卵巢黑色变，也应常规扭转复位。目前没有更高级别的证据支持复位附件增加术后肺栓塞几率，术中肉眼下卵巢外观色泽也不能作为判定卵巢是否坏死的可靠依据。因此，对于卵巢囊肿蒂扭转，越来越多的医师倾向于保留卵巢。但怎样评估保留下来的卵巢功能，值得临床医生及研究人员探讨。抗苗勒管激素(AMH)是一种二聚体糖蛋白，随女性年龄增加而下降，与月经周期无关，不受促性腺激素（Gn)或促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂给药的影响6)。因此，它可能是最可靠的血清标志物之一，以指示生长卵泡的数量,反映卵巢的卵泡储备功能。到目前为:1173(JReprod Med 2023,32(08):1172-1176)止，已经有足够证据证明卵巢肿瘤蒂扭转后保留卵巢的术式是可行的7-8 。但保留下来的卵巢是否仍有功能，卵巢损伤程度如何，目前尚缺乏这方面的相关研究。本研究旨在通过测定血清AMH水平来评估卵巢囊肿蒂扭转保留卵巢术后卵巢储备功能是否降低和恢复，并探讨术中扭转卵巢肉眼所见坏死程度对AMH水平(反映卵巢储备功能)变化的影响程度。资料和方法一、研究对象选取2 0 2 1年1月至2 0 2 2 年9 月在我院行腹腔镜下卵巢囊肿蒂扭转复位手术治疗的2 0 例患者为实验组。纳人标准：（1)符合卵巢囊肿蒂扭转诊断标准9：患者突发下腹剧烈疼痛，严重时伴恶心、呕吐，甚至休克，检查时患侧腹壁肌紧张，压痛显著，肿块张力较大，超声检查可见“囊实性”或“绳索状”双包块，盆腔有积液性暗区；（2)卵巢囊肿蒂扭转为单侧扭转；(3)术中冰冻病理切片检查提示为良性卵巢肿瘤；（4)无其他影响手术的较严重的基础疾病、精神疾病或休克等危及生命的症状。排除标准：(1)既往有外科手术史者；（2)诊断为双侧卵巢囊肿蒂扭转.1174者；(3)生理性卵巢功能减退者；(4)严重心、肝、肾等器官功能衰竭者；（5)有严重血液系统及免疫系统疾病者；(6)临床资料不完整者。另选取同期一般资料与实验组均衡可比的2 5例卵巢良性肿瘤患者为对照组。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。二、手术处理所有患者均采用气管插管全身麻醉，于脐部上缘穿刺，常规建立气腹，气腹压力维持在12 14mmHg。实验组患者行腹腔镜下卵巢囊肿蒂扭转复位，复位后行卵巢囊肿剥除。在卵巢表面皮质血管不明显处剪开小口，采用无损伤钳剥离卵巢囊肿和正常组织，尽可能保留卵巢皮质组织，完整剥离囊肿并取出，采用可吸收线将卵巢创面缝合止血，使剩余卵巢组织成形。对照组患者肿瘤剥除手术方法同实验组。三、观察指标主要观察指标为血清AMH水平的变化,比较两组术前、术后1周、1个月和3个月血清AMH水平的变化。在3个月随访期结束时测量患侧窦卵泡数,比较术中卵巢肉眼所见坏死程度与术后3个月窦卵泡数变化情况。四、统计学处理采用SPSS27.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数土标准差（士s)表示，不同时间点（术前、术后1周、1个月和3个月）的比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用独立样本t检验。P0.05)；与对照组相比,实验组患者术前AMH水平显著下降(P0.05)(表1)。表1两组患者一般资料比较（土s)术前AMH/组别例数年龄实验组20对照组25注：与对照组比较，*P0.05）；术后1个月两组患者AMH水平均有所恢复，实验组患者术后3个月AMH超过术前水平，而对照组患者术后3个月AMH仍然低于术前水平，两组术后组内各时间点的AMH水平差异均无统计学意义（P0.05)；除术前外，术后各时间点两组间的AMH水平差异均无统计学意义（P0.05）（表2 和图1）。提示卵巢蒂扭转保留卵巢术后，卵巢功能有所恢复。表2 两组患者不同时间点AMH水平比较（土s)组别例数术前术后1周术后1月术后3月实验组203.42.1*3.12.33.42.43.62.4对照组255.93.53.83.14.02.64.33.0注：与对照组比较，*P0.05)（表3）。提示术中卵巢肉眼所见坏死程度可能不代表卵巢功能受损的程度。BMI/表3不同卵巢坏死程度组间的术后卵巢功能比较(士s)(ng/ml)(kg/m)27.1 7.23.42.1*27.85.85.93.5AMH/(ng/ml)术前术后1周同术后1个月术后3个月时间术后3月22.92.5术前AMH/组别例数23.02.7(ng/ml)肉眼坏死组13无明显坏死组7一对照组.实验组AMH/窦卵泡数(ng/ml)2.92.23.81.94.21.65.12.94.41.93.12.6生殖医学杂志2 0 2 3 年8 月第3 2 卷第8 期本研究通过观察腹腔镜下卵巢囊肿蒂扭转复位及囊肿剥除术后血清AMH水平的动态变化探讨保留卵巢功能的可行性，以及卵巢肉眼所见坏死程度与术后3个月窦卵泡数的关系。研究结果表明，与术前相比,术后1周实验组与对照组血清AMH水平均降低，这与早期研究10 的结果一致。两组术后血清AMH水平降低后逐渐升高，至术后3个月时，实验组较术前升高约5.6%(3.4ng/mlvs.3.6ng/ml),对照组恢复至术前水平的7 2%左右（5.9 ng/mlvs.4.3ng/ml)。由此可见，卵巢囊肿蒂扭转复位术后可以在一定程度上恢复卵巢功能，且强调早期手术的重要性。本研究共纳人2 0 例卵巢囊肿蒂扭转患者，保留卵巢术后无1例发生肺栓塞或术后病理检查提示为恶性，证明了手术的安全性。大多数人认为卵巢缺血性损伤的风险随时间延长逐渐增加，保留卵巢的几率会随着症状出现与手术的间隔时间增加而降低。张斌等11研究认为卵巢扭转时间在12 h内行保守手术是安全可行的。Omur等12 研究显示，小鼠附件扭转后18 2 4h甚至3 6 h，卵巢虽然呈瘀黑色，但卵巢功能可恢复。本研究中对照组术后卵巢功能有一定程度的降低，这可能与之前文献报道的手术中可能意外剥除正常的卵巢皮质、炎症、止血方法（凝固、缝合）、囊肿的位置、大小等有一定关系13-14。实验组患者无论术中扭转的卵巢是否有明显肉眼可见坏死，术后3个月彩超监测均可见窦卵泡，且二者无统计学差异，这与Geimanaite等15 和Weng等16 的研究结果类似，即无论缺血程度或扭转卵巢的体积如何，进行卵巢复位保留卵巢的术式是相对安全的。然而，随访是必不可少的，特别是关于卵巢血流和体积的变化,以便及时发现潜在的病理结构改变或肿瘤等。另外，本研究结果显示，术中肉眼可见明显坏死组与无明显坏死组二者术后3个月的窦卵泡数无统计学差异（P0.05），提示仅通过对卵巢颜色进行观察判断是否保留卵巢并不客观。张斌等11 对6 2例卵巢囊肿蒂扭转（蒂扭转18 0 10 8 0,其中 7 2 0 的2 2 例；颜色紫黑色2 6 例，紫色或正常36 例）患者行腹腔镜下高位结扎卵巢动、静脉,再将扭转的卵巢复位，剔除卵巢囊肿,均成功保留患侧卵巢；且术后无血栓形成、感染等；术后13个月性激素水平恢复正常，6 43个月:1175.43 例患者患侧卵巢有排卵。Childress 等17 亦指出卵讨论巢肿瘤蒂扭转复位后，患侧卵巢是存在排卵的。卿清等18 研究报道因附件扭转行附件切除术的34例患者中,术后病理报告提示卵巢组织坏死的仅有7 例，提示切除术本身可能存在过度治疗。石岩玉等19 亦认为，呈蓝黑色、扭转状态的附件，与患者卵巢日后的活力并无相关性。上述研究提示，即便发生卵巢囊肿扭转，甚至颜色发黑，保留卵巢的治疗也是具有可行性的，大多数病例有恢复卵巢功能的可能。术后监测卵巢功能恢复与否的方法包括监测AMH水平和超声评估窦卵泡数量。本研究结果显示，术后第7 天血清AMH水平下降，可能与手术操作、卵巢血管系统损伤或炎症介导的损伤导致健康卵泡丢失有关，而这种效应在对照组更加明显。就扭转卵巢而言，AMH的恢复现象是可喜的，关于血清AMH水平的恢复，可能有以下几种机制：首先，血清AMH水平的改善可能反映了卵巢血管重建后卵巢组织的再灌注和剩余卵泡池产生的AMH释放。第二，颗粒细胞的功能可能过度激活，以补偿剩余卵泡的功能损伤；虽然卵巢囊肿切除术后卵泡的总数减少，AMH分泌减少，但每个卵泡AMH的分泌量可能代偿性增加。第三，有观点认为可以从闭锁卵泡中拯救卵泡2 0-2 1。当成年大鼠半去势时，排卵的卵泡数多于正常数量;这些额外的卵泡可能来源于卵巢中较小的健康卵泡群，称为“储备卵泡 2 。最后,最具争议的理论是手术相关炎症可能刺激卵泡再生,这些卵泡来源于卵巢表面上皮细胞2 3 或骨髓干细胞2 4。即血清AMH水平的升高反映了卵巢组织的再灌注、卵泡的激活或卵泡库的再生。既往观点认为卵巢囊肿蒂扭转复位可能导致肺栓塞。而后期的文献显示附件扭转病例中肺栓塞的发生率非常低2 5,血栓栓塞或继发恶性肿瘤的风险极小2 6-2 9，故一味切除扭转的卵巢，尤其是对于年轻女性而言并不合理。目前，成人患者卵巢扭转术后的长期超声随访尚未见报道，只能参考两项儿童的病例报道，一项纳人37 例小儿附件扭转术后的长期超声随访研究报道，18 例（48.6%）病例存在一定程度的卵巢损伤（包括超声未显示卵巢大小或卵巢体积较前缩小),而约另一半病例均有卵泡发育30 另一项儿童卵巢蒂扭转回顾性研究提示，7 4%先前扭转的卵巢中可见卵泡，也验证了保留卵巢术的可行性31。本研究中所有卵巢扭转患者术后彩超扫描卵巢均可见窦卵泡，患侧与健侧对比，两者无统计学差异。.1176但本研究由于样本量小，统计学效力可能有所降低。关于腹腔镜下卵巢囊肿蒂扭转复位并行卵巢囊肿剥除术对卵巢储备功能的影响仍需更多的临床证据支持，以期为该技术的推广应用提供更多的理论和实践依据。【参考文献】1Ssi-Yan-Kai G,Rivain AL,Trichot C,et al.What everyradiologist should know about adnexal torsion JJ.EmergRadiol,2018,25:51-59.2Moribata Y,Kido A,Yamaoka T,et 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