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住院病历示例住院病历示例小街卫生院 刘崇刚 入 院 记 录 姓 名：XXX 职 业：X X X性别：男 住址：XXXXXXXXXX年龄：50岁 出生日期:XXXX年X月X日婚姻状况：已婚 出生地：XXXXXXXXX民 族：汉 电话号码：XXXXXX入院日期：2011年5月17日 09：00时 记录日期：2011年5月17日11：00时主 诉：咳 嗽、咳 脓 痰 三 个 月，咯 血 一 周。现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约1030ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，每天56次，每天约10ml左右。在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。为近一步诊断来我院。门诊以“左肺脓肿”收住我科。该患自患病以 来 饮 食 欠 佳，睡 眠 尚 可，二 便 正 常，体 重 有 所 下 降。既往史：平素身体健康。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认结核病、肝炎等传染病史。无外伤、手术、输血史。预防接种史不详。无药物及食物过敏史。个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。无工业毒物、粉尘及放射线接触史。无重大精神创伤史。无冶游史。已 婚，育 有 一 子，一 女。配 偶 与 子 女 均 健 康。家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。家 族 中 无 肝 炎、结 核 等 传 染 病 人。无 家 族 性 遗 传 病 史。体格检查体温：37.5 脉搏：95次/分 呼吸：20次/分 血压：130/80 mmHg一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。淋 巴 结：周 身 浅 表 淋 巴 结 未 触 及 肿 大。锁 骨 上 窝 淋 巴 结 未 触 及。头 颅：颅 形 正 常，发 黑 浓 密，分 布 均 匀，未 触 及 包 块，无 压 痛。眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐凑反射存 在，双 瞳 孔 等 大 同 圆，直 接 及 间 接 对 光 反 射 正 常。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻：无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿及义齿，牙龈无红肿，无渗血，口腔粘膜无溃疡，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈 部：双 侧 对 称，颈 软，未 见 颈 静 脉 怒 张 及 颈 动 脉 异 常 搏动，气 管 居 中，甲 状 腺 无 肿 大，未 闻 及 颈 部 血 管 杂 音。胸 部：胸 廓 双 侧 对 称，无 畸 形，无 局 部 隆 起 或 凹 陷，无压 痛，呼 吸 节 律 规 整，无 胸 壁 静 脉 曲 张 及 皮 下 气 肿。肺脏：视 诊：双 侧 呼 吸 运 动 对 称，肋 间 隙 无 增 宽 或 变 窄。触 诊：双 侧 呼 及 运 动 均 等，左 下 后 胸 部 语 颤 增 强，无 胸 膜 摩擦感及皮下捻发感。叩诊：呈清音，肺下界位于右锁中线第6肋间，双侧肩胛线第9肋间。肺下界移动度在左侧肩胛线7.5cm，在 右 侧 肩 胛 线8.0cm。听诊：双肺呼吸音清，左肺下野呼吸音减弱并可闻及痰鸣音及水泡音。无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起与凹陷，未见心前区异常搏动，心尖搏动位置不明显。触诊：心尖搏动位于第5肋间左锁中线内侧约0.5cm处，搏动直径约1.0cm，无抬举性心尖搏动，各瓣膜区未触及细震颤，未触及心包摩擦感。叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下右右（c cmm）肋肋间间左左（cmcm）2.52.52.52.53.53.54.04.04.54.56.06.08.08.0注：左锁中线与 前 正 中线距 离约8.5 c m。听诊：心率95次/分，节律规整，心音有力，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。大动脉及周围血管：双侧脉搏搏动有力、对称，节律规则，脉率95次/分，无奇脉。无水冲脉及毛细血管搏动征，无股动脉枪击音及双重杂音。腹部：视 诊：腹 平 软，双 侧 对 称，腹 式 呼 吸 存 在，未 见 腹 壁 静 脉 曲张、肠 形 及 蠕 动 波，无 皮 疹 及 色 素 沉 着，无 瘢 痕 及 疝。触 诊：腹 软，无 肌 卫，无 压 痛 及 反 跳 痛，肝 脾 未 触 及。墨 菲 氏 征 阴 性，麦 氏 点 及 上、中 输 尿 管 点 无 压 痛。叩 诊：呈 鼓 音，移 动 性 浊 音 阴 性。肝 区、肾 区 无 叩 击 痛。听 诊：肠 鸣 音 正 常，5 次/分，未 闻 及 血 管 杂 音。肛门及外生殖器：未查。脊 柱 及 四 肢：脊 柱 呈 生 理 性 弯 曲，无 畸 形，活 动 自 如，无 压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀，双下肢无凹陷性水肿。神 经 系 统：双 侧 肱 二 头 肌、肱 三 头 肌 反 射 及 双 膝、跟 腱 反 射 均 正 常，克 氏 征、布 氏 征 及 巴 氏 征 阴 性。专科检查：无呼吸急促，无口唇发绀，无杵状指（趾），左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，无明显管状呼吸音，但可闻及痰鸣音及水泡音。辅助检查心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。（2007年5月10日XX医院）胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。（2007年5 月10日 XX医院）病历小结XXX，男性，50岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约1030ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5 脉搏：95次/分 血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内 有 一 小 空 洞，纵 隔 及 肺 门 未 见 明 显 肿 大 淋 巴 结。临床初步诊断：左肺下叶脓肿 左肺下叶肺脓肿冠 心 病 冠 心 病主治医师：范XX 住院医师：吴XX2007年5月19日 2007年5月17日修正诊断：左肺下叶肺癌期主治医师：王XX2007年5月22日2 0 1 1年 5 月 1 7日 1 4：00 首 次 病 程 记 录 XXX，男性，50岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约1030ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5 脉搏：95次/分 血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。病历特点：1、中年男性，平素吸烟。2、咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。3、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。拟诊讨论诊断依据：1、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。无乏力、盗汗。吸烟史20年，20支/日。2、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。3、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。临 床 初 步 诊 断：左 肺 下 叶 肺 脓 肿 冠心病鉴别诊断：1、空洞性肺结核继发感染：长期咳嗽，乏力，盗汗，午后发烧，消瘦，多发上叶。厚壁空洞，空洞周围炎性病变较少。主 要 依 靠 痰 结 核 菌 检 查，血 沉，结 明 试 验 等。2，肺癌：往往较难鉴别，多数为分叶，边缘毛刺，偏心性厚壁空洞，主 要 依 靠 血 肿 瘤 系 列，纤 维 支 气 管 镜 检 查。3，肺囊肿继发感染：往往为薄壁空洞，周围有炎性病变，吸收后呈现光滑整齐的囊壁。诊疗计划：1.血常规，血沉，痰培养抗生素敏感试验，结核试验，肿瘤系列，复查心电图，CT为近一个月内，暂不用复查。2.可先行应用克林霉素1.2g/天，静点。同时甲硝唑0.4g静点，待 痰 培 养 回 报 后 根 据 药 敏 试 验 选 用 针 对 性 抗 生 素。3.应用化痰药、止血药。沐舒坦口服，云南白药口服。4.待 炎 症 控 制 后 可 考 虑 行 纤 维 支 气 管 镜 检 查。吴XX 2011年5月18日8：30 化验回报：血常规：血红蛋白127g/L,白细胞15.5X109/L,中性粒细胞90%,淋巴细胞15%.血沉：25mm/h,结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。痰培养尚未出结果。吴XX2 0 1 1年 5 月 19日 8：3 0 X X X主治医查房记录汇报病史：XXX，男性，50岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约1030ml，无乏力、盗汗，应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5 脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。临床确定诊断：左肺下叶脓肿，冠心病。诊断依据：1、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。无乏力、盗汗。吸烟史20年，20支/日。2、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。3、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。病情分析：鉴于目前体温稍高，白细胞高，核左移，左肺水泡音。鉴于偏心空洞，待炎症控制后可行纤维支气管镜检查。范XX/吴XX