妊娠甲亢与甲减的诊治ppt课件.pptx

妊娠甲亢与甲减的诊治妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会/中华医学会围产医学分会妊娠与甲状腺疾病妊娠与甲状腺疾病妊娠甲亢与甲减的诊治妊娠甲亢与甲减的诊治 妊娠期甲状腺毒症 临床甲状腺功能减退症与亚临床甲状腺功能减退症目 录妊娠与甲状腺疾病妊娠与甲状腺疾病妊娠甲亢与甲减的诊治妊娠甲亢与甲减的诊治 妊娠期甲状腺毒症 临床甲状腺功能减退症与亚临床甲状腺功能减退症目 录p怀孕增加了对甲状腺的压力，结果导致甲状腺储备有限或碘不足的孕妇出现甲状腺功能减退甲状腺功能减退，孕前甲状腺功能正常但具有潜在自身免疫性甲状腺病的妇女出现产后甲状腺炎产后甲状腺炎。pp碘缺乏碘缺乏影响世界20多亿人，引起后代的智力缺陷，鉴于妊娠期和哺乳期都应增加碘的摄入，指南建议妊娠和哺乳期妇女都应每天在饮食中补充150g的碘。妊娠增加了甲状腺的压力妊娠增加了甲状腺的压力+100+500-50与未妊娠时相比较改变的百分率(%)10203040妊娠时间(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定Mandel SJ,et al.Thyroid,2005,15:44-53 妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变妊娠期参考值分为以下两类：p本医院或者本地区的妊娠期参考值p指南推荐的参考值妊娠期妊娠期参考参考值值试剂公司试剂公司 孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期方法方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法中国指南推荐的参考值中国指南推荐的参考值1李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-6082.罗军,等.中华围产医学杂志 待发表.3.YanY,et al.Clinical Endocrinology,2011;74(2):262-269妊娠与甲状腺疾病妊娠与甲状腺疾病妊娠甲亢与甲减的诊治妊娠甲亢与甲减的诊治 妊娠期甲状腺毒症 临床甲状腺功能减退症与亚临床甲状腺功能减退症目 录母体：母体：易出现妊高症、先兆子痫、心力衰竭易出现妊高症、先兆子痫、心力衰竭 甲状腺危象、流产、胎盘早剥甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎宫内生长停滞、早产儿、死胎 先天畸形、新生儿死亡发生率增加先天畸形、新生儿死亡发生率增加 足月小样儿：是正常妊娠妇女的足月小样儿：是正常妊娠妇女的9 9倍倍 新生儿甲亢：新生儿甲亢：GDGD孕妇中患病率孕妇中患病率1-21-2妊娠期甲亢的危害妊娠期甲亢的危害p妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示1,21.Krassas GE,et al.Endocr Rev 2010;31:702755.2.Goodwin TM,et al.Am J Obstet Gynecol 1992;167:648652.妊娠期甲状腺毒症的病因Graves病占85%推荐7-1 7-2p孕早期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能p应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAbp但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能做131碘治疗p血清TSH妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合症（SGH）后，甲亢诊断可以成立推荐级别：A妊娠期甲状腺毒症的诊断症状与体征如下：(SGH临床特点是8-10周发病)p心悸、休息时心率超过100次/分p食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加p腹泻p脉压50mmHgp怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高妊娠甲亢综合征的诊断标准（1）症状与体征检查项目目正常正常妇女女孕孕妇SGHBMR(%)30TT4(nmol/L)64-167轻度增高度增高明明显增高增高TT3(nmol/L)1.8-2.9轻度增高度增高明明显增高增高TBG(mg/L)13-34轻度增高度增高明明显增高增高FT3(pmol/L)2.2-6.8轻度增高度增高明明显增高增高FT4(pmol/L)10.3-25.8轻度增高度增高明明显增高增高TSH(mU/L)2-20正常正常明明显降低降低妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准：p血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性妊娠甲亢综合征的诊断标准（妊娠甲亢综合征的诊断标准（2）实验室检查实验室检查妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降5%以上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，发病率0.5-10/1000Niebyl JR.N Engl J Med 2010;363:15441550.pSGH与妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum）相关，30-60%的妊娠剧吐者发生SGH妊娠甲亢综合征的诊断标准（妊娠甲亢综合征的诊断标准（3）与妊娠剧吐的关系密切与妊娠剧吐的关系密切pSGH需要与Graves病甲亢鉴别，p后者常伴有眼征、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性妊娠甲亢综合征的诊断标准（妊娠甲亢综合征的诊断标准（4）与与GD的鉴别诊断的鉴别诊断推荐7-3妊娠甲亢综合症（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予抗甲状腺药物治疗推荐级别：A妊娠甲亢综合征的治疗妊娠甲亢综合征的治疗推荐7-4已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕，131 碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕。推荐级别：A指南推荐：已患甲亢的妇女怀孕指南推荐：已患甲亢的妇女怀孕 1.131碘消甲治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量 2.甲状腺手术或者131碘消甲治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3-2.5mIU/L水平 3.Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗Laurberg P,et al.Eur J Endocrinol 2009;160:18.Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择病妇女怀孕前治疗方法的选择妊娠合并亚临床甲亢可以密切观察，暂时不予治疗只有当症状加重或甲功检查甲亢加重时才开始治疗妊娠合并亚临床甲亢 1.MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改换PTU。妊娠早期优先选用PTU甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险 2.妊娠早期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生 3.Graves病患者选择ATD治疗Graves病妇女怀孕治疗药物的选择推荐7-7p妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4p控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限推荐级别：B推荐7-8应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当1次/2-6周进行监测推荐级别：B妊娠期妊娠期甲亢的甲亢的控制目标控制目标妊娠期甲亢的药物使用原则应使用最小有效剂量ATD，使FT4在正常上限一般甲亢在T1期可能加重，此后逐渐改善，故妊娠中后期可以减少剂量甚至停用（20-30%）高TRAb者需持续用至分娩一般不推荐ATD和L-T4联合用药受体阻断剂，普萘洛尔可减轻高代谢症状，但应避免长期使用，以免引起胎儿宫内生长迟缓、心动过缓和新生儿低血糖产后Graves病症状加重常发生在分娩后，须注意监测及重新或调整用药推荐7-9妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期推荐级别：A妊娠期妊娠期甲亢的甲亢的手术手术选择选择孕妇TRAbTRAb滴度的意义促甲状腺激素受体抗体检测促甲状腺激素受体抗体检测iiiGraves病辅助诊断Graves病治疗监测孕期风险评估检测检测检测检测TRAbTRAb的临床意义的临床意义的临床意义的临床意义1.母体产生的TRAb能通过胎盘，可能在怀孕后期影响胎儿的甲状腺功能2.新生儿对母体转运来的IgG代谢速度缓慢，出生后甲状腺功能障碍可能存在长达数月3.若发现TRAb水平很高，须监测胎儿及出生后的甲功TRAbTRAb对胎儿的影响对胎儿的影响推荐7-10如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠22-26周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助推荐级别：B孕妇TRAbTRAb滴度的意义TRAb滴度滴度升高提示升高提示的并的并发症症胎儿甲亢胎儿甲亢新生儿甲新生儿甲亢亢胎儿甲减胎儿甲减新生儿甲新生儿甲减减中枢性甲中枢性甲减减pTRAb滴度是Graves病活动的主要标志，妊娠22-26周时高滴度TRAb是胎儿或新生儿的危险因素孕妇TRAb滴度的意义TRAb滴度升高提示有并发症发生p在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率Zimmerman D.Thyroid 1999;9:727733.孕妇TRAb滴度的意义及时诊断和治疗Graves病的重要性pTRAb高出正常值上限3倍以上提示需要对胎儿应行密切随访，最好与母婴治疗医师合作p多数人推荐在妊娠22-26周时检测，因为一般抗体浓度在妊娠20周应当开始降低Patil-Sisodia K,et al.Endocr Pract 2010;16:118129.孕妇TRAb滴度的意义妊娠24-26周测定TRAb有助评估妊娠结局妊娠与甲状腺疾病妊娠与甲状腺疾病妊娠甲亢与甲减的诊治妊娠甲亢与甲减的诊治 妊娠期甲状腺毒症 临床甲状腺功能减退症与亚临床甲状腺功能减退症目 录流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%-0.5%，国内报告的患病率是1.0%Shan ZY,et al.Eur J Clin Invest,2009;39:37-42妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减发生率高发生率高于非妊娠对照组于非妊娠对照组流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究Shan ZY,et al.Eur J Clin Invest,2009;39:37-42妊娠期亚临床甲减发生率高于非妊娠对照组妊娠期甲减的危害p妊娠期临床甲减损坏后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗。母体甲减对妊娠和胎儿的影响发病率（%）正常对照临床甲减妊高症3.811.6自然流产3.38.0早产3.49.3围产期死亡0.98.1低体重儿6.822Krassas GE,Poppe K,Glinoer D.Endocr Rev.2010 Stephen H.Thyroid 2005,15(1):60-71.母体低T4血症，其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照组Pop VJ,et al.Clin Endocrinol(Oxf).2003 Sep;59(3):282-288.前瞻性研究，母亲随访3年，儿童随访到2岁，评价母亲早期妊娠(12周)时伴低甲状腺素血症(FT4妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。推荐级别：B妊娠期临床甲减的诊断标准推荐3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：p血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）推荐级别：A妊娠期亚临床甲减的诊断标准孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推荐2-4妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。推荐级别：A妊娠期临床甲减的治疗目标推荐2-5p妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗p不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗推荐级别：A妊娠期临床甲减推荐妊娠期临床甲减推荐选择选择L-T4治疗治疗亚临床甲减：（Subclinical hypothyroidism）3-2妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗。C SCH has been associated with adverse maternal and fetal outcomes.However,due to the lack of randomized controlled trials there is insufficient evidence to recommend for or against universal LT4 treatment in TAb negative pregnant women with SCH.Level I-USPSTFp一项RCT研究表明对于妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-T4 干预，会减少不良妊娠结局p另一项RCT研究表明对于甲状腺功能正常（定义TSH4.2mIU/L）伴TPOAb阳性的孕妇，在妊娠T1期给予L-T4干预，早产和流产减少推荐3-3对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。推荐级别：B妊娠期亚临床甲减伴妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者阳性者推荐给予推荐给予L-T4治疗治疗甲状腺自身抗体阳性（Positive thyroid autoantibodies）5-2甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周至少检测一次。如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗。BEuthyroid women(not receiving LT4)who are TAb require monitoring for hypothyroidism during pregnancy.Serum TSH should be evaluated every 4 weeks during the first half of pregnancy and at least once between 26 and 32 weeks gestation.Level B-USPSTF4-2单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不推荐给予治疗。CIsolated hypothyroxinemia should not be treated in preg-nancy.Level C-USPSTF低甲状腺素血症（Hypothyroxinemia）推荐2-8p临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周p在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标妊娠期临床甲减的监测妊娠期临床甲减的监测推荐级别：Bp妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/Lp妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗p妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同p临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周，在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标p临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平小 结推荐11-3p根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查p筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAbp筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查推荐级别：B指南推荐指南推荐怀孕前和妊娠早期怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标筛查甲状腺指标筛查的理由p育龄妇女高发：最近完成的十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查显示，育龄妇女（n=4438）的临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性的患病率分别为0.77%，5.32%，12.96%p妊娠妇女高发：我国妊娠前半期妇女筛查临床甲减、亚临床甲减和TPOAb的患病率分别为0.6%、5.27%和8.6%；p负面作用：妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在不同程度的负面影响；筛查的理由p诊断手段：血清TSH、FT4、TPOAb，价格便宜，广泛可得，指标可靠p治疗手段：L-T4 经济、有效、安全p患者筛查治疗意愿强烈：我国的国情、政府项目p成本-效益分析：筛查优于不筛查 筛查流程筛查流程Thank you for your attention！谢谢！