子宫内膜异位症和子宫腺肌病有什么区别.ppt

病例：女，32岁，以婚未孕，有痛经病史，检查发现右附件区鸭卵大包块，后穹隆可触及结节，触痛。问题：如何处理？子宫内膜异位症和子宫腺肌病定定义义：当具有生：当具有生长长功能的子功能的子宫宫内膜内膜组织组织出出现现在子在子宫宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位腔被覆粘膜以外的身体其它部位时时，称称为为子子宫宫内膜异位症（内膜异位症（endometriosisendometriosis）。子）。子宫宫内膜出内膜出现现和生和生长长在子在子宫宫肌肌层层，称，称为为子子宫宫腺腺肌病（肌病（adenomyosisadenomyosis）。）。有关子有关子宫宫内膜异位症的定内膜异位症的定义义，曾，曾产产生生过过一些混淆和改一些混淆和改动动。过过去去习惯习惯上把一切超上把一切超过过子子宫宫腔范腔范围围的内膜生的内膜生长长均称均称为为“子子宫宫内膜异位症内膜异位症”。把子。把子宫宫内膜内膜长长入肌入肌层层的称的称为为“内在性内膜内在性内膜异位异位”；把子；把子宫宫以外的内膜生以外的内膜生长长，称，称为为外在性内膜异位症。外在性内膜异位症。随着随着认识认识的深化，的深化，发现这发现这两种两种“异位症异位症”虽虽然在然在组织组织起源上起源上相似之相似之处处，但从，但从发发病机制、病机制、临临床表床表现现和和处处理原理原则则几方面看，几方面看，均有所不同，因此，近年来多均有所不同，因此，近年来多倾倾向取消内在性子向取消内在性子宫宫内膜异内膜异位症。位症。子宫内膜异位症子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高，是常见妇科疾病之一。在妇女人口中的确切发病情况仍不清楚，文献报道的发病率多数是在住院手术病例的基础上计算出来的。在妇科剖腹手术中，约5%15%患者发现有此病存在。以3040岁生育年龄妇女居多。异位子宫内膜可出现在身体不同部位，绝大多数位于盆腔内的卵巢，约占80%，还可侵及宫骶韧带，子宫下部后壁浆膜等。哈市和美妇产医院 http:/ http:/ C3 3沉沉积积率亦高于正常率亦高于正常妇妇女，故女，故认为认为可能是一种自身可能是一种自身免疫性疾病。免疫性疾病。有人有人认为妇认为妇女免疫功能正常，但若局部女免疫功能正常，但若局部细细胞免疫胞免疫功能不足或逆流至盆腹腔内的内膜功能不足或逆流至盆腹腔内的内膜细细胞数量胞数量过过多，免多，免疫疫细细胞不足以将其胞不足以将其杀灭时杀灭时，也可引起子，也可引起子宫宫内膜异位症。内膜异位症。目前目前认为认为异位症患者既可有体液免疫即异位症患者既可有体液免疫即B B细细胞胞应应答增答增强强，也可有也可有细细胞免疫即胞免疫即T T细细胞免疫功能不足。免疫功能异常胞免疫功能不足。免疫功能异常是原因，是原因，还还是异位症的是异位症的结结果仍有待果仍有待进进一步研究。一步研究。5.LUFS学说即黄素化未破裂卵泡综合征（Luteinized Unruptured Follicle Syndrome）表表现为现为月月经规经规律，体温双相，内膜有分泌期律，体温双相，内膜有分泌期变变化，但化，但在排卵期后天内腹腔在排卵期后天内腹腔镜镜下未能下未能观观察到排卵裂孔。察到排卵裂孔。研究研究发现发现正常情况下排卵后腹腔内的正常情况下排卵后腹腔内的E E2 2、P P激素水平升激素水平升高，高，约为约为血血浆浓浆浓度的度的520520倍，可防止内膜种植生倍，可防止内膜种植生长长，而而LUFSLUFS者由于卵泡未破例，腹水中的者由于卵泡未破例，腹水中的1717 雌二醇和孕雌二醇和孕酮较酮较正常正常为为少，失去少，失去对对子子宫宫内膜的抑制力，而致内膜的抑制力，而致镜镜下下种植。种植。据据报报道正常道正常妇妇女女LUFSLUFS发发病率病率为为4.9%7.0%4.9%7.0%，而异位症，而异位症发发病率病率为为29%79%29%79%，推，推测测LUFSLUFS是子是子宫宫内膜异位症的致病内膜异位症的致病因素之一。因素之一。二、病理主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物。大体观：除卵巢最多见之外，其次为宫骶韧带、直肠子宫凹、子宫后壁下段，这些部位处于盆腔后部低处，与经血中的内膜接触机会多，也是异位症好发部位。早期可见散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节，也可发生直肠前壁与子宫后壁粘连，甚至穿透直肠粘膜，误诊为直肠癌。异位内膜可累及宫颈、卵管等部位。镜下检查：在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。有的仅在卵巢囊壁中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应诊为子宫异位症。三、临床表现 因人而异，因部位不同症状不同。因人而异，因部位不同症状不同。20%20%患者无明患者无明显显不适。不适。症状症状 1.1.痛痛经经和持和持续续下腹痛下腹痛 痛痛经经是异位症患者的典型症状，多随局部病是异位症患者的典型症状，多随局部病变变加重而逐年加加重而逐年加剧剧。痛的痛的特点特点特点特点：从从经经前开始，前开始，经经期第一日最期第一日最剧剧，逐，逐渐渐减减轻轻至至经经后后 消失。消失。痛的痛的部位部位部位部位：多在下腹正中及腰骶部，或放射至会阴、肛：多在下腹正中及腰骶部，或放射至会阴、肛门门及及 大腿。大腿。痛的痛的程度程度程度程度：与病灶大小并不一定成正比，而与病：与病灶大小并不一定成正比，而与病变变部位有一部位有一定关系。如有的很大巧克力囊定关系。如有的很大巧克力囊肿肿却不一定引起痛却不一定引起痛经经，相反如病灶，相反如病灶位于神位于神经纤维经纤维丰富的致密丰富的致密组织组织中，子中，子宫宫直直肠窝肠窝和和宫宫体体韧带韧带，有，有时时几个小的几个小的结节结节就可能引起十分就可能引起十分严严重的重的临临床症状。床症状。2.2.月月经经失失调调 月月经过经过多是异位症患者的常多是异位症患者的常见见症状之一（症状之一（约约占占15%15%）。）。但但对对其原因却一直没有其原因却一直没有满满意的解意的解释释。月。月经经失失调调可能与可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同卵巢无排卵、黄体功能不足或同时时合并有子合并有子宫宫腺肌病腺肌病和子和子宫宫肌瘤有关。肌瘤有关。3.3.不育不育 约约1/31/3不明原因的不育患者的腹腔不明原因的不育患者的腹腔镜检见镜检见到异位灶。而到异位灶。而异位症患者中异位症患者中则则有半数左右伴有半数左右伴发发不育。重度异位症不不育。重度异位症不孕的原因可能与盆腔内器官和孕的原因可能与盆腔内器官和组织组织广泛粘广泛粘连连和和输输卵管卵管蠕蠕动动减弱，以致影响卵子的排出、减弱，以致影响卵子的排出、摄摄取和受精卵运行。取和受精卵运行。但但轻轻度异位症伴不孕的机制尚不清楚。度异位症伴不孕的机制尚不清楚。目前从病理、生理的角度探索子目前从病理、生理的角度探索子宫宫内膜异位症患者形成内膜异位症患者形成不育的原因，有三种学不育的原因，有三种学说说：前列腺素学：前列腺素学说说；自身免疫；自身免疫反反应应学学说说；及内分泌学；及内分泌学说说。4.性交痛 多见于直肠子宫陷凹有异位症病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，月经来潮前性交痛更为明显。5.其他特殊症状 决定于病灶的部位。如侵及直肠粘膜，有便血；侵及膀胱排尿频、痛、血尿等症状。刀口疤痕处异位，经期包块增大、痛，经后缓解。而卵巢巧克力囊肿破裂引起急腹症，症状类似宫外孕破裂型。体征：体征：子子宫宫内膜异位症的体征和症状一内膜异位症的体征和症状一样样，个体之，个体之间间差差别别很大。除巨大的卵巢囊很大。除巨大的卵巢囊肿肿可在腹部可在腹部扪扪及囊及囊肿肿和囊和囊肿肿破裂破裂时时可出可出现现腹膜刺激征外，一般腹部腹膜刺激征外，一般腹部检查检查无特殊所无特殊所见见。典型的盆腔异位症典型的盆腔异位症妇查时妇查时可可发现发现子子宫宫多后多后倾倾固定，固定，若同若同时时伴伴发发子子宫宫肌腺病或肌瘤，肌腺病或肌瘤，宫宫体可有不同程度的体可有不同程度的增大。子增大。子宫宫直直肠肠陷凹及骶骨陷凹及骶骨韧带韧带和子和子宫宫后壁下段有触后壁下段有触痛痛结节结节。卵巢是异位症好卵巢是异位症好发发部位，在子部位，在子宫宫一一侧侧或双或双侧侧常可常可触及囊性、表面光滑、厚壁的触及囊性、表面光滑、厚壁的肿肿物，有物，有轻轻触痛。若病触痛。若病变发变发生在腹壁切口、生在腹壁切口、脐脐部、部、宫颈宫颈、阴道后穹隆等浅表、阴道后穹隆等浅表部位或部位或窥视时窥视时容易看容易看见见的部位，可在局部看到紫的部位，可在局部看到紫兰兰色色结节结节。四、诊断 在腹腔在腹腔镜应镜应用以前，异位症用以前，异位症术术前前诊诊断率在有断率在有经验经验的的妇妇科医科医生大生大约为约为7575，经验经验不足的医生不足的医生仅为仅为2020，误诊误诊或失或失诊诊的的关关键键是是对对本病的本病的认识认识不足。不足。要提高要提高诊诊断率，首先把本病看做是一种断率，首先把本病看做是一种妇妇女常女常见见病，多病，多发发病。在育病。在育龄妇龄妇女有女有进进行性痛行性痛经经和不孕史，盆腔和不孕史，盆腔检查发现检查发现有有触痛怙触痛怙结节结节或子或子宫宫旁有不活旁有不活动动的囊性包的囊性包块块，即可初步，即可初步诊诊断断为为盆腔子盆腔子宫宫内膜异位症。内膜异位症。内膛异位症没有特异性的内膛异位症没有特异性的实验实验室室检查检查方法，某些方法，某些诊诊断措施断措施有帮助，特有帮助，特别别是腹腔是腹腔镜检查镜检查和和组织组织病病检检。1）.B超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小、和形状。由于囊肿的回声图像并无特异性，故不能单纯靠B超确诊。2）.腹腔镜检查：是诊断异位症最佳方法，因可直接看到病变，又可得到活体检查的标本。是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯一手段。3）.血清CA125测定：卵巢癌相关抗原可升高，随期别增加而上升。五、鉴别诊断1）.卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀为持续性，病情发展迅速，除盆腔包块半腹水，CA125明显增高200u/ml。2）.盆腔炎性包块：有急性盆腔感染和反复感染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。原发性3）.痛经：原发痛经多发生于出血前，出血后数小时而达高峰，一两天内消失。部位为下腹中线处，肛诊或妇查时无阳性体征。六、预防 1.1.防止防止经经血逆流：血逆流：对经对经血潴留者及血潴留者及时时手手术术治治疗疗，经经期一般期一般不作盆腔不作盆腔检查检查，急需，急需时时？挤压挤压。2.2.避免手避免手术术操作引起的子操作引起的子宫宫内膜异位症：内膜异位症：A.A.剖剖宫宫取胎取胎时时保保护护好子好子宫宫切口周切口周围术围术野；野；B.B.缝缝子子宫宫防止防止缝针缝针穿透子穿透子宫宫内膜内膜层层；C.C.关腹腔前：？洗关腹腔前：？洗净净腹壁切口；腹壁切口；D.D.月月经经来潮前禁做各种来潮前禁做各种输输卵管通卵管通畅试验畅试验；E.E.人流人流负压负压吸引吸引时时，吸管，吸管应缓应缓慢拔出，防止腔内外慢拔出，防止腔内外压压 差差过过大，血液及内膜被吸入腹腔内。大，血液及内膜被吸入腹腔内。3.3.药药物避孕：有人物避孕：有人认为长认为长期服用避孕期服用避孕药药抑制排卵，可促使抑制排卵，可促使子子宫宫内膜萎内膜萎缩缩和和经经量减少，而减少逆流之机会。量减少，而减少逆流之机会。第一课件网 七、治疗原则参考年龄、症状轻重，病变部位和范围以及对生育要求全面考虑。症状轻微者采用非手术疗法。有生育要求的轻度患者先行激素治疗，病变较重者可行腹腔镜下手术或保守性剖腹术。年轻无继续生育的重度患者采用保留卵巢功能手术，症状和病变较严重的无生育要求患者行根治性手术。一.非手术疗法：1.随访观察：适用于病变轻微、无症状或轻微 症状者，一般可每数月随访一次，如痛可用消炎痛观察。2.药物疗法：主要有假孕疗法和假绝经疗法。1）假孕疗法：1956年kistner首先发表应用孕酮和雌激素模拟孕期变化，使异位内膜出现蜕膜样变，局限性坏死和腺体萎缩消退，称为假孕疗法。常用常用药药物：物：19601960年合成高效孕激素使效果增年合成高效孕激素使效果增强强。1818甲基炔甲基炔诺酮诺酮0.3mg0.3mg，炔雌醇，炔雌醇0.03mg0.03mg，连连用用612612个月，个月，近期有效率近期有效率70%80%70%80%，受孕率，受孕率20%40%20%40%，失，失败败率率68%68%左右。左右。安安宫宫黄体黄体酮酮20mg30mg20mg30mg，连续连续服用服用6 6个月。个月。1818甲基三甲基三烯烯炔炔诺酮诺酮（gestrinonegestrinone）内美通（）内美通（NemestranNemestran）通通过过抑制垂体促性腺激素，使抑制垂体促性腺激素，使CHCH及及FSHFSH下降，下降，进进一步抑制一步抑制卵巢功能，卵巢功能，导导致血内致血内E E2 2水平降低。另一方面直接抑制子水平降低。另一方面直接抑制子宫宫内膜及异位病灶，内膜及异位病灶，导导致致闭经闭经。用。用药药量：每周二次，每次量：每周二次，每次2.5mg2.5mg，六个月一，六个月一疗疗程。副作用程。副作用为为男性化表男性化表现现。也有因雌。也有因雌激素低引起的潮激素低引起的潮热热、乳房、乳房缩缩小等症状。小等症状。2).2).假假绝经疗绝经疗法：（法：（pseudo menopause therapypseudo menopause therapy）达那达那唑唑（danazoldanazol）为为合成的合成的1717 乙炔睾乙炔睾酮酮衍生物，衍生物，具有具有轻轻度雄激素作用。此度雄激素作用。此药药能阻断下丘能阻断下丘脑脑促性腺激素促性腺激素释释放放激素和垂体促性腺激素的合成和激素和垂体促性腺激素的合成和释释放，直接抑制卵巢甾体放，直接抑制卵巢甾体激素合成，以及有可能激素合成，以及有可能乌乌靶器官性激素受体相靶器官性激素受体相结结合，从而合，从而使子使子宫宫内膜萎内膜萎缩缩，导导致患者短致患者短暂闭经暂闭经，故将达那，故将达那唑唑治治疗疗称称为为假假绝经疗绝经疗法。法。适用于适用于轻轻度或中度子度或中度子宫宫内膜异位症但痛内膜异位症但痛经经明明显显或要求或要求生育的患者。用量每日口服生育的患者。用量每日口服400mg400mg，持，持继继服服药药六个月。副六个月。副反反应应，男性化表，男性化表现现，多能耐受。，多能耐受。应应自月自月经经恢复正常恢复正常2 2次后次后再考再考虑虑受孕受孕为为宜。宜。促性腺激素释放激素激动剂（GnRh-a）长期连续服用GnRh-a，垂体GnRh受体被此激素全部占满和耗尽以后，将对垂体产生降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故又称此疗法为“药物性卵巢切除（medical oophorectomy）。剂型两种：鼻腔喷雾剂和皮下注射针剂。用量：喷雾剂一次200400g，每日三次。皮下注射100 g，每日一次。连用六个月，副作用为低雌激素的绝经肌症状。二二.手手术术治治疗疗：保留生育功能手保留生育功能手术术：适用年：适用年轻轻有生育要求有生育要求妇妇女和女和药药物治物治疗疗无效者。尽量切除病灶而保留子无效者。尽量切除病灶而保留子宫宫及双及双侧侧附件附件或一或一侧侧附件。附件。腹腔腹腔镜镜手手术术：妊娠率达：妊娠率达59%59%，比剖腹，比剖腹术术后妊娠率后妊娠率52%52%要要高。高。保留卵巢功能手保留卵巢功能手术术：适用于年：适用于年龄龄在在4545岁岁以下，无以下，无生育要求。切除子生育要求。切除子宫宫及病灶，至少保留一及病灶，至少保留一侧侧或部分卵或部分卵巢。但有复巢。但有复发发之可能。之可能。根治性手根治性手术术：适用：适用4545岁岁以上近以上近绝经绝经期的重症患者。期的重症患者。将子将子宫宫双附件及盆腔内膜异位病灶切除。双附件及盆腔内膜异位病灶切除。术术后后3636个月可个月可补补充充E-PE-P激素激素药药物，物，预预防骨防骨质质疏松状疏松状及减及减轻绝经轻绝经后症状，后症状，过过早早补补充性激素不利于消除残存充性激素不利于消除残存的异位病灶。的异位病灶。第一课件网 鉴于子宫内膜异位症的治疗中有不少矛盾，制定治疗方案较为困难，故在治疗前最好给病人及其家属说明内膜异位症的特点，患者的具体病情，不同处理方案的利弊以及选择，以便病人理解配合治疗，从而获得较满意的疗效。子宫腺肌病当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病。多发生于30岁50岁经产妇。一、病因不清。有学者认为可能与高水平雌激素刺激有关。正常情况下，子宫内膜基底层有组织内膜而向基层内生长的能力。当体内雌激素水平增高时，不但子宫内膜过度增生，并向肌层内扩散。扩散方式有两种：直接由内膜基底层向肌层内生长，对孕激素不呈分泌反应。经过淋巴管和血管向子宫肌层内扩散，对孕激素有明显的分泌期反应。二、病理大体大体观观：子宫多呈均匀增大，很少超过12周妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和液囊腔。少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为“子宫腺肌瘤（adenomyoma）”，周围无包膜存在，剥出困难。镜镜下：下：肌层有子宫内膜腺及间质。因对孕激素不敏感，故异位腺体常处于增生期。三、临床表现及诊断发病年龄多在30岁以上的经产妇。继发性痛经进行性加重是子宫肌腺病的常见症状，伴有经量增多，经期延长。检查时子宫呈均匀性增大或局限性结节，经期压痛明显。B超检查可能在肌层中见到不规则回声增强。四、治疗参考病人症状和年龄。消炎痛对症治疗后可缓解。近绝期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和卵巢有无病变。假孕疗法无效，假绝经药物是否有效有待于进一步临床验证。重点子宫内膜异位症的临床特点子宫内膜异位症的的非手术治疗及手术治疗