民营医院双向转诊协议书.doc

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双向转诊协议书 编号：

甲方：xxxxx医院
乙方：
为进一步提高合作医疗机构患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：
一、甲方责任：
1、成立双向转诊服务部，建立双向转诊绿色通道，专人负责转诊工作。
医院转诊服务部联系人：张智荣，电话号码[phone]。
区域负责人： 联系电话
2、下转病人时须填写《双向转诊单》，注明患者的治疗情况及下一步的治疗康复计划，加盖公章（或诊断专用章）后转回原乙方医疗机构。
3、对乙方转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊；
4、对乙方转来的患者实行“免收挂号费；实行优先就诊、检查、交费、取药；优先安排住院；
5、为乙方提供进修机会和技术支持。
6、将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策辑印成册，发乙方医生手中，方便转诊。
二、乙方责任：
1、乙方医生要熟悉甲方医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格。
2、乙方医生要协助病人选择合适的专家和检查项目。
3、乙方遇有符合转诊的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至甲方医院。
4、乙方上转病人时要填写《双向转诊单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，由经治医师签字（或盖公章）；
5、乙方危急重症患者上转时，需派专人护送并向甲方接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料。
6、乙方上转患者需要提前告知甲方：短信或电话将患者的姓名、病种乙方医疗机构名称、到院时间等）告知甲方区域负责人或医院转诊服务部负责人，以便安排接待患者。
三、协议有效期为 年 月 日至 年 月 日。

甲方：泸州长江医院（公章） 乙方：
代表： 负责人：
电话： 电话：
银行账号：

年 月 日

转诊单（存根） 编号：
姓名________性别___年龄____健康档案号_________联系电话______________
转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）
转诊原因______________________________________转回日期_______________
病情转归：痊愈 好转 其他
转诊医师签名___________ 年 月 日
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转诊单（上转单） 编号：
姓名________性别___年龄____健康档案号_________联系电话______________
转往xxxxxx医院 费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）
转诊目的：

病情摘要：

转诊注意事项：

转诊时限： 年 月 日
至 年 月 日
转诊医疗机构名称（盖章）：

转诊医疗机构联系电话：

患方签字：

转诊医生签名：
年 月 日
泸州长江医院地址：

医院联系电话： [phone] 张智荣
市内公交线路：
双向转诊单（存根） 编号：
姓名________性别___年龄____健康档案号_________联系电话______________
转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）
转诊原因______________________________________转回日期_______________
病情转归：痊愈 好转 其他
转诊医师签名___________ 年 月 日

双向转诊单（下转单） 编号：
姓名________性别___年龄____住院病历号_________联系电话______________
转回医疗机构____________________
费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）
转回意见

：

上级医疗机构盖章：

上级医疗机构联系电话：

转诊医师签名：
年 月 日

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