中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版).doc

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947 中国循环杂志 2016 年 10 月第 31 卷第 10 期（总第 220 期）Chinese Circulation Journal，October，2016，Vol. 31 No.10（Serial No.220）指南与共识中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会前言近 30 年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。2012 年全国调查结果显示 [1]，成人血清总胆固醇（total cholesterol, TC）平均为 4.50 mmol/L，高胆固醇血症的患病率 4.9%；甘油三酯（triglyceride，TG）平均为 1.38 mmol/L，高 TG 血症的患病率 13.1%；高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）平均为 1.19 mmol/L，低 HDL-C 血症的患病率 33.9%。中国成人血脂异常总体患病率高达 40.40%，较 2002 年呈大幅度上升。人群血清胆固醇水平的升高将导致 2010 年-2030 年期间我国心血管病事件约增加 920 万 [2]。我国儿童青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高 [3]，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。以低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol， LDL-C）或 TC 升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）重要的危险因素；降低 LDL-C 水平，可显著减少 ASCVD 的发病及死亡危险 [4]。其他类型的血脂异常，如 TG 增高或 HDL-C 降低与 ASCVD 发病危险的升高也存在一定的关联 [5-7]。有效控制血脂异常，对我国 ASCVD 防控具有重要意义。鼓励民众采取健康的生活方式，是防治血脂异常和 ASCVD 的基本策略；对血脂异常患者，防治工作重点是提高血脂异常的知晓率、治疗率和控制率。近年来我国成人血脂异常患者的知晓率和治疗率虽有提高 [8]，但仍处于较低水平，血脂异常的防治工作亟待加强。 2007 年，由多学科专家组成的联合委员会共同制订了《中国成人血脂异常防治指南》。该指南在充分采用中国人群流行病学和临床研究证据、结合国外研究结果及指南建议的基础上，提出了更适合中国人群的血脂异常防治建议，对我国血脂异常的防治工作起到了重要的指导作用 [9]。 2007 年以来，更多的临床研究证据进一步验证了降胆固醇治疗对 ASCVD 一级预防和二级预防的有效性和安全性，国际上许多学术机构相继更新或制订了新的血脂异常防治指南。此间我国临床血脂领域的研究有了很大进展。我国人群的前瞻性队列研究，在长期随访的基础上，获得了 20 年随访的新数据。在 2007 年指南推荐的 10 年总体危险评估方案基础上，提出了余生危险评估方案 [10]。 2013 年 11 月，在国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局的支持下，由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会以及中华医学会检验医学分会组成血脂指南修订联合委员会，在委员会成员中广泛征集新指南拟回答的核心问题，经讨论后最终确定了 4 个方面（指南修订的总体原则、心血管总体风险评估、调脂治疗的目标和特殊人群调脂治疗）共 17 个核心问题；指南工作组针对这些核心问题制定了具体的文献检索和评价策略，综合评价筛选出相关文献。检索文献库分别为中国生物医学文献数据库（CBM），万方数据知识服务平台，中国知识资源总库（CNKI），美国生物医学文献数据库（PubMed）和荷兰医学文摘检索系统（EMBASE）。同时利用国内长期队列研究的新数据开展了有针对性的分析。指南修订版提出的推荐建议是在系统评价基础上由多学科专家反复讨论形成，当专家意见出现分歧时，在充分考虑不同意见的基础上接受多数专家的共识。指南修订参考了世界卫生组织、中华医学会临床指南制订的标准流程 [11]。指南修订过程中，由国家心血管病中心筹集资金，避免与厂家产生利益冲突。本指南对推荐类别定义借鉴了欧美血脂相关指南 [12，13] 的定义，具体表述如下：Ⅰ类：指已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。Ⅱ类：指有用和（或）有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。Ⅱ a 类：有关证据 / 观点倾向于有用和（或）有效，应用这些操作或治疗是合理的。Ⅱ b 类：有关证据 / 观点尚不能被充分证明有用和（或）有效，可考虑应用。Ⅲ类：指已证实和（或）一致公认无用和（或）无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。本指南对证据级别水平定义表述如下：证据水平 A：证据基于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平 B：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平 C：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。 1 血脂与脂蛋白要点提示：血脂是血清中的胆固醇、TG 和类脂（如磷脂）等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和 TG。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在；TG 是甘油分子中的 3 个羟基被脂肪酸酯化而形成。血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。脂蛋白分为 : CM、VLDL、IDL、LDL、HDL 和 Lp(a)。血脂是血清中的胆固醇、TG 和类脂（如磷脂）等的总称，通讯作者：诸骏仁 Email:jrzhu@ 高润霖 Email:gaorunlin@ 中图分类号：R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614(2016）10-0937-17 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.001 与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和 TG。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在；TG 是甘油分子中的 3 个羟基被脂肪酸酯化而形成。血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白（apolipoprotein，Apo）结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。表1 脂蛋白的特性和功能分类水合密度（g/ml）颗粒直径 (nm) 主要成分主要载脂蛋白来源功能脂蛋白分为 : 乳糜微粒（chylomicrons，CM）、极低密度脂蛋白（very-low-density lipoprotein，VLDL）、中间密度脂蛋白（intermediate-density lipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）。此外，还有一种脂蛋白称为脂蛋白（a） [lipoprotein（a），Lp（a）]。各类脂蛋白的物理特性、主要成分、来源和功能列于表 1[14，15]。 CM ＜ 0.950 80~500 TG B48、A1、A2 小肠合成将食物中的 TG 和胆固醇从小肠转运至其他组织 VLDL 0.950~1.006 30~80 TG B100、E、Cs 肝脏合成转运内源性 TG 至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸 IDL 1.006~1.019 27~30 TG、胆固醇 B100、E VLDL 中 TG 经脂酶水解后形成属 LDL 前体，部分经肝脏代谢 LDL 1.019~1.063 20~27 胆固醇 B100 VLDL 和 IDL 中 TG 经脂酶水解后形成胆固醇的主要载体，经 LDL 受体介导而被外周组织摄取和利用，与 ASCVD 直接相关 HDL 1.063~1.210 8~10 磷脂，胆固醇 A1、A2、Cs 主要是肝脏和小肠合成促进胆固醇从外周组织移去，转运胆固醇至肝脏或其 Lp(a) 1.055~1.085 26 胆固醇 B100、(a) 在肝脏载脂蛋白 (a) 通过二硫键与 LDL 形成的复合物他组织再分布，HDL-C 与 ASCVD 负相关可能与 ASCVD 相关注：CM; 乳糜微粒 ;VLDL: 极低密度脂蛋白 ;IDL; 中间密度脂蛋白 ;LDL：低密度脂蛋白；HDL：高密度脂蛋白；Lp(a)：脂蛋白（a）；TG：甘油三酯；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 1.1 乳糜微粒（CM） CM 是血液中颗粒最大的脂蛋白，主要成分是 TG，占近 90%，其密度最低。正常人空腹 12 h 后采血时，血清中无 CM。餐后以及某些病理状态下血液中含有大量 CM 时，血液外观白色混浊。将血清试管放在 4℃静置过夜，CM 会漂浮到血清上层凝聚，状如奶油，此为检查有无 CM 存在的简便方法。 1.2 极低密度脂蛋白（VLDL） VLDL 由肝脏合成，其 TG 含量约占 55%，与 CM 一起统称为富含 TG 的脂蛋白。在没有 CM 存在的血清中，TG 浓度能反映 VLDL 的多少。由于 VLDL 分子比 CM 小，空腹 12 h 的血清清亮透明，当空腹血清 TG 水平＞ 3.4 mmol/L（300 mg/dl）时，血清才呈乳状光泽直至混浊。 1.3 低密度脂蛋白（LDL） LDL 由 VLDL 和 IDL 转化而来（其中的 TG 经酯酶水解后形成 LDL），LDL 颗粒中含胆固醇约 50%，是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含胆固醇的脂蛋白。单纯性高胆固醇血症时，胆固醇浓度的升高与血清 LDL-C 水平呈平行关系。由于 LDL 颗粒小，即使 LDL-C 的浓度很高，血清也不会混浊。LDL 中的载脂蛋白 95% 以上为 Apo B100。根据颗粒大小和密度高低不同，可将 LDL 分为不同的亚组分。LDL 将胆固醇运送到外周组织，大多数 LDL 是由肝细胞和肝外的 LDL 受体进行分解代谢。 1.4 高密度脂蛋白（HDL） HDL 主要由肝脏和小肠合成。HDL 是颗粒最小的脂蛋白，其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL 中的载脂蛋白以 Apo A1 为主。HDL 是一类异质性脂蛋白，由于 HDL 颗粒中所含脂质、载脂蛋白、酶和脂质转运蛋白的量和质各不相同，采用不同分离方法，可将 HDL 分为不同亚组分。这些 HDL 亚组分在形状、密度、颗粒大小、电荷和抗动脉粥样硬化特性等方面均不相同。HDL 将胆固醇从周围组织（包括动脉粥样硬化斑块）转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运。 1.5 脂蛋白（a）[Lp（a）] Lp（a）是利用免疫方法发现的一类特殊脂蛋白。Lp（a）脂质成分类似于 LDL，但其载脂蛋白部分除含有一分子 ApoB100 外，还含有一分子 Apo（a）。有关 Lp（a）合成和分解代谢的确切机制了解尚少。 1.6 非高密度脂蛋白胆固醇（非-HDL-C）非-HDL-C 是指除 HDL 以外其他脂蛋白中含有的胆固醇总和，计算公式如下：非-HDL-C=TC-HDL-C。非-HDL-C 作为 ASCVD 及其高危人群防治时调脂治疗的次要目标，适用于 TG 水平在 2.3~5.6 mmol/L（200~500 mg/dl）时，LDL-C 不高或已达治疗目标的个体。国际上有血脂指南建议将非-HDL-C 列为 ASCVD 一级预防和二级预防的首要目标 [16]。 2 血脂检测项目要点提示：临床上血脂检测的基本项目为 TC、TG、 LDL-C 和 HDL-C。其他血脂项目如 Apo A1、Apo B、Lp（a）的临床应用价值也日益受到关注。临床上血脂检测的基本项目为 TC、TG、LDL-C 和 HDL-C。其他血脂项目如 Apo A1、Apo B 和 Lp（a）的临床应用价值也日益受到关注 [17]。 2.1 总胆固醇（TC） TC 是指血液中各种脂蛋白所含胆固醇之总和。影响 TC 水平的主要因素有（：1）年龄与性别：TC 水平常随年龄而上升，但 70 岁后不再上升甚或有所下降，中青年女性低于男性，女性绝经后 TC 水平较同年龄男性高。（2）饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可使 TC 升高。（3）遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起 TC 显著升高的主要原因。 TC 对动脉粥样硬化性疾病的危险评估和预测价值不及 LDL-C 精准。利用公式计算非-HDL-C 和 VLDL-C 时，必需检测 TC。 2.2 甘油三酯（TG） TG 水平受遗传和环境因素的双重影响，与种族、年龄、性别以及生活习惯（如饮食、运动等）有关。与 TC 不同，TG 水平个体内及个体间变异大，同一个体 TG 水平受饮食和不同时间等因素的影响，所以同一个体在多次测定时，TG 值可能有较大差异。人群中血清 TG 水平呈明显正偏态分布。 TG 轻至中度升高常反映 VLDL 及其残粒（颗粒更小的 VLDL）增多，这些残粒脂蛋白由于颗粒变小，可能具有直接致动脉粥样硬化作用。但多数研究提示，TG 升高很可能是通过影响 LDL 或 HDL 的结构而具有致动脉粥样硬化作用。调查资料表明，血清 TG 水平轻至中度升高者患冠心病危险性增加 [18]。当 TG 重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。 2.3 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）胆固醇占 LDL 比重的 50% 左右，故 LDL-C 浓度基本能反映血液 LDL 总量。影响 TC 的因素均可同样影响 LDL-C 水平。LDL-C 增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素 [12，16]。LDL 通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下层滞留的 LDL 被修饰成氧化型 LDL（oxidized low-density lipoprotein，Ox-LDL），巨噬细胞吞噬 Ox-LDL 后形成泡沫细胞，后者不断增多、融合，构成动脉粥样硬化斑块的脂质核心。动脉粥样硬化病理虽表现为慢性炎症性反应特征，但 LDL 很可能是这种慢性炎症始动和维持的基本要素。一般情况下，LDL-C 与 TC 相平行，但 TC 水平也受 HDL-C 水平影响，故最好采用 LDL-C 作为 ASCVD 危险性的评估指标。 2.4 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） HDL 能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，即胆固醇逆转运，可减少胆固醇在血管壁的沉积，起到抗动脉粥样硬化作用。因为 HDL 中胆固醇含量比较稳定，故目前多通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血中 HDL 水平。 HDL-C 高低也明显受遗传因素影响。严重营养不良者，伴随血清 TC 明显降低，HDL-C 也低下。肥胖者 HDL-C 也多偏低。吸烟可使 HDL-C 下降。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低 HDL-C。高 TG 血症患者往往伴有低 HDL-C。而运动和少量饮酒会升高 HDL-C。大量的流行病学资料表明，血清 HDL-C 水平与 ASCVD 发病危险呈负相关 [19]。表2 中国 ASCVD 一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准 [mmol/L(mg/dl)] 分层 TC LDL-C HDL-C 非 -HDL-C TG 2.5 载脂蛋白 A1（Apo A1）理想水平＜ 2.6 (100) ＜ 3.4 (130) 合适水平＜ 5.2 (200 ) ＜ 3.4 (130) ＜ 4.1 (160) ＜ 1.7 (150) 边缘升高 ≥ 5.2 (200) 且 <6.2 (240) ≥ 3.4 (130) 且 <4.1 (160) ≥ 4.1 (160) 且 <4.9 (190) ≥ 1.7 (150) 且 <2.3 (200) 升高 ≥ 6.2 (240) ≥ 4.1 (160) ≥ 4.9 (190) ≥ 2.3 (200) 降低＜ 1.0 (40) 正常人群血清 Apo A1 水平多在 1.2~1.6 g/L 范围内，女性略高于男性。HDL 颗粒的蛋白质成分即载脂蛋白约占 50％，蛋白质中 Apo A1 约占 65％ ~75％，而其他脂蛋白中 Apo A1 极少，所以血清 Apo A1 可以反映 HDL 水平，与 HDL-C 水平呈明显正相关，其临床意义也大小而密的 LDL（small dense low-density lipoprotein，sLDL）。当高 TG 血症时（VLDL 高），sLDL（B 型 LDL）增高。与大而轻 LDL（A 型 LDL）相比，sLDL 颗粒中 Apo B 含量较多而胆固醇较少，故可出现 LDL-C 虽然不高，但血清 Apo B 增高的所谓“高 Apo B 血症 ”，它反映 B 型 LDL 增多。所以，Apo B 与 LDL-C 同时测定有利于临床判断。 2.7 脂蛋白（a）[Lp（a）] 血清 Lp（a）浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重和大多数降胆固醇药物的影响。正常人群中 Lp（a）水平呈明显偏态分布，虽然个别人可高达 1 000 mg/L 以上，但 80％的正常人在 200 mg/L 以下。通常以 300 mg/L 为切点，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高，提示 Lp（a）可能具有致动脉粥样硬化作用，但尚缺乏临床研究证据 [20]。此外， Lp（a）增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。在排除各种应激性升高的情况下，Lp（a）被认为是 ASCVD 的独立危险因素。各血脂项目测定数值的表达单位按国家标准为 mmol/L，国际上有些国家用 mg/dl，其转换系数如下：TC、HDL-C、LDL-C：1 mg/dl=0.0259 mmol/L；TG：1 mg/dl=0.0113 mmol/L。 3 血脂合适水平和异常切点要点提示：血脂合适水平和异常切点主要适用于 ASCVD 一级预防目标人群。血脂异常的主要危害是增加 ASCVD 的发病危险。本指南对我国人群血脂成分合适水平及异常切点的建议（表 2）基于多项对不同血脂水平的中国人群 ASCVD 发病危险的长期观察性研究结果，包括不同血脂水平对研究人群 10 年和 20 年 ASCVD 累积发病危险的独立影响；也参考了国际范围内多部血脂相关指南对血脂成分合适水平的建议及其依据 [12，16，21，22]。需要强调的是，这些血脂合适水平和异常切点主要适用于 ASCVD 一级预防的目标人群。体相似。 2.6 载脂蛋白 B（Apo B）正常人群中血清 Apo B 多在 0.8~1.1 g/L 范注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；TC；总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇； HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；非-HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯 4 血脂异常分类围内。正常情况下，每一个 LDL、IDL、VLDL 和 Lp（a）颗粒中均含有 1 分子 Apo B，因 LDL 颗粒占绝大多数，大约 90％的 Apo B 分布在 LDL 中。Apo B 有 Apo B48 和 Apo B100 两种，前者主要存在于 CM 中，后者主要存在于 LDL 中。除特殊说明外，临床常规测定的 Apo B 通常指的是 Apo B100。血清 Apo B 主要反映 LDL 水平，与血清 LDL-C 水平呈明显正相关，两者的临床意义相似。在少数情况下，可出现高 Apo B 血症而 LDL-C 浓度正常的情况，提示血液中存在较多要点提示：血脂异常分类比较复杂，最简单的有病因分类和临床分类二种 , 最实用的是临床分类。血脂异常通常指血清中胆固醇和（或）TG 水平升高，俗称高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括低 HDL-C 血症在内的各种血脂异常。分类较繁杂，最简单的有病因分类和临床分类二种，最实用的是临床分类 [16，23，24]。 4.1 血脂异常病因分类 4.1.1 继发性高脂血症继发性高脂血症是指由于其他疾病所引起的血脂异常。可引起血脂异常的疾病主要有 : 肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利尿剂、非心脏选择性 β- 受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。 4.1.2 原发性高脂血症除了不良生活方式（如高能量、高脂和高糖饮食、过度饮酒等）与血脂异常有关，大部分原发性高脂血症是由于单一基因或多个基因突变所致。由于基因突变所致的高脂血症多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上通常称为家族性高脂血症。例如编码 LDL 受体基因的功能缺失型突变，或编码与 LDL 受体结合的 Apo B 基因突变，或分解 LDL 受体的前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（proprotein convertases subtilisin/kexin type 9， PCSK9）基因的功能获得型突变，或调整 LDL 受体到细胞膜血浆表面的 LDL 受体调整蛋白基因突变可引起家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）。80% 以上 FH 患者是单一基因突变所致，但高胆固醇血症具有多个基因突变的特性。 LDL 受体基因的功能缺失型突变是 FH 的主要病因。纯合子型家族性高胆固醇血症（homozygous familial hypercholesterolemia， HoFH）发病率约 1/30 万 ~1/16 万，杂合子型家族性高胆固醇血症（heterozygous familial hypercholesterolemia，HeFH）发病率约 1/500~1/200。家族性高 TG 血症是单一基因突变所致，通常是参与 TG 代谢的脂蛋白脂解酶、或 Apo C2、或 Apo A5 基因突变导致，表现为重度高 TG 血症（TG ＞ 10 mmol/L），其发病率为 1/100 万。轻中度高 TG 血症通常具有多个基因突变特性 [25，26]。表3 血脂异常的临床分类 TC TG HDL-C 相当于 WHO 表型 4.2 血脂异常临床分类从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分类（表 3）。 HDL-C 和 TG）；建议 40 岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；ASCVD 患者及其高危人群，应每 3~6 个月测定 1 次血脂。因 ASCVD 住院患者，应在入院时或入院 24 h 内检测血脂。血脂检查的重点对象为 :（1）有 ASCVD 病史者。（2）存在多项 ASCVD 危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群。（3）有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在 55 岁前或女性一级直系亲属在 65 岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者。（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。血脂检测结果受多种因素影响，建议按临床血脂测定建议（附件 1）的要求开展血脂检测工作。 6 总体心血管危险评估要点提示：依据 ASCVD 发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略。总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础；总体心血管危险评估应按推荐的流程进行；对年龄低于 55 岁人群应关注心血管病余生危险。 LDL-C 或 TC 水平对个体或群体 ASCVD 发病危险具有独立的预测作用 [27-29]，但个体发生 ASCVD 危险的高低不仅取决于胆固醇水平高低，还取决于同时存在的 ASCVD 其他危险因素的数目和水平 [29-31]。相同 LDL-C 水平个体，其他危险因素数目和水平不同，ASCVD 总体发病危险可存在明显差异。更重要的是，ASCVD 总体危险并不是胆固醇水平和其他危险因素独立作用的简单叠加，而是胆固醇水平与多个危险因素复杂交互作用的共同结果。这导致同样的胆固醇水平，可因其他危险因素的存在而具有更大的危害。全面评价 ASCVD 总体危险是防治血脂异常的必要前提。评价 ASCVD 总体危险，不仅有助于确定血脂异常患者调脂治疗的决策，也有助于临床医生针对多重危险因素，制定出个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低患者 ASCVD 总体危险。目前，国内外发布的血脂异常防治指南的核心内容均包括 ASCVD 发病总体危险的评估方法和危险分层的标准 [9，12，13，16，22，32-35]。2007 年版血脂指南中，提出用“缺血性心血管病 ”（冠心病和缺血性卒中）发病危险来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险。注：TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；WHO：世界卫生组织 5 血脂异常筛查要点提示：定期检查血脂是血脂异常防治和心血管病防治的重要措施。早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施 ASCVD 防治措施的重要基础。我国绝大部分医疗机构均具有血脂检测条件，血脂异常患者检出和监测工作，主要通过对医疗机构就诊人群进行常规血脂检测来开展。这些人群既包括已经患有 ASCVD 的人群，也包括尚未患有 ASCVD 的人群。健康体检也是检出血脂异常患者的重要途径。为了及时发现血脂异常，建议 20~40 岁成年人至少每 5 年测量 1 次血脂（包括 TC、LDL-C、在进行危险评估时，已诊断 ASCVD 者直接列为极高危人群；符合如下条件之一者直接列为高危人群（：1）LDL-C ≥ 4.9 mmol/L（190 mg/dl）。（2）1.8 mmol/L（70 mg/dl） ≤ LDL-C<4.9 mmol/L（190 mg/dl）且年龄在 40 岁及以上的糖尿病患者。符合上述条件的极高危和高危人群不需要按危险因素个数进行 ASCVD 危险分层。高胆固醇血症高 TG 血症增高增高 Ⅱa Ⅳ、Ⅰ 对 10 年 ASCVD 发病危险为中危且年龄 <55 岁的人群，本版血脂指南增加了进行 ASCVD 余生危险评估的建议 [10]，以利于混合型高脂血症低 HDL-C 血症增高增高降低 Ⅱ b、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ 早期识别 ASCVD 余生危险为高危的个体，并进行积极干预。不具有以上 3 种情况的个体，在考虑是否需要调脂治疗时，应按照图 1 的流程进行未来 10 年间 ASCVD 总体发病危险的评估。本次指南修订的危险分层按照 LDL-C 或 TC 水平、有无高血压及其他 ASCVD 危险因素个数分成 21 种组合，并按照不同组合的 ASCVD 10 年发病平均危险按 <5%，5%~9% 和 ≥ 10% 分别定义为低危、中危和高危。本次修订延续了 2007 年血脂指南危险分层方案，将高血压作为危险分层的重要参数（图 1）。本版指南提供了更加定量的 ASCVD 发病危险分层彩符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群极高危：ASCVD 患者高危：（1）LDL-C ≥ 4.9 mmol/L 或 TC ≥ 7.2 mmol/L （2）糖尿病患者 1.8 mmol/L ≤ LDL-C<4.9 mmol/L（或）3.1 mmol/L ≤ TC<7.2 mmol/L 且年龄≥ 40 岁不符合者，评估 10 年 ASCVD 发病危险图作为危险分层的参考（附件 2）。血脂异常治疗的宗旨是防控 ASCVD，降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管病临床事件发生危险。由于遗传背景和生活环境不同，个体罹患 ASCVD 危险程度显著不同，调脂治疗能使 ASCVD 患者或高危人群获益。临床应根据个体 ASCVD 危险程度，决定是否启动药物调脂治疗（I 类推荐，A 级证据）。危险因素个数 * 血清胆固醇水平分层（mmol/L） 3.1 ≤ TC <4.1( 或 ) 1.8 ≤ LDL-C <2.6 4.1 ≤ TC <5.2( 或 ) 2.6 ≤ LDL-C <3.4 5.2 ≤ TC <7.2( 或 ) 3.4 ≤ LDL-C <4.9 无高血压 0~1 个 2个 3个低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）中危（5%~9%）低危（<5%）中危（5%~9%）中危（5%~9%）有高血压 0个 1个 2个 3个低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）中危（5%~9%）中危（5%~9%）中危（5%~9%）高危（≥ 10%）高危（≥ 10%）高危（≥ 10%）高危（≥ 10%）高危（≥ 10%） 7.1 调脂治疗靶点血脂异常尤其是 LDL-C 升高是导致 ASCVD 发生、发展的关键因素。大量临床研究反复证实，无论采取何种药物或措施，只要能使血清 LDL-C 水平下降，就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变，并能显著减少 ASCVD 的发生率、致残率和死亡率。国内外血脂异常防治指南均强调，LDL-C 在 ASCVD 发病中起着核心作用，提倡以降低血 ASCVD10 年发病危险为中危且年龄小于 55 岁者，评估余生危险具有以下任意 2 项及以上危险因素者，定义为高危：清 LDL-C 水平来防控 ASCVD 危险 [9，12，35，38]。所以，推荐以 LDL-C 为首要干预靶点（I 类推 ◎ 收缩压≥ 160 mmHg 或舒张压≥ 100 mmHg ◎ 非 -HDL-C ≥ 5.2 mmol/L（200 mg/dl） ◎ HDL-C ＜ 1.0 mmol/L（40 mg/dl） ◎ BMI ≥ 28 kg/m2 ◎ 吸烟荐，A 级证据）。而非-HDL-C 可作为次要干预靶点（Ⅱa类推荐，B 级证据）。将非-HDL-C 作为次要干预注：*：包括吸烟、低 HDL-C 及男性≥ 45 岁或女性≥ 55 岁。慢性肾病患者的危险评估及治疗请参见特殊人群血脂异常的治疗。ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；非-HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体重指数。 1 mmHg=0.133kPa 图 1 ASCVD 危险评估流程图靶点，是考虑到高 TG 血症患者体内有残粒脂蛋白升高，后者很可能具有致动脉粥样硬化作用。 7.2 调脂目标值设定调脂治疗设定目标值已为临床医生所熟知并习惯应用。然而，有部分国外新发表的血脂异常诊疗指南不推荐设定调脂目标值 [12，35]。其由于国内外研究已经揭示危险因素水平对年龄低于 55 岁的人群余生危险的影响 [10，31，36，37]，本次指南修订建议对 ASCVD 10 年发病危险为中危的人群进行 ASCVD 余生危险的评估，以便识别出中青年 ASCVD 余生危险为高危的个体，对包括血脂在内的危险因素进行早期干预。对于 ASCVD 10 年发病危险为中危的人群，如果具有以下任意 2 项及以上危险因素者，其 ASCVD 余生危险为高危。这些危险因素包括（：1）收缩压≥ 160 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）或舒张压≥ 100mmHg。（2）非-HDL-C≥ 5.2mmol/L （200 mg/dl）。（3）HDL-C ＜ 1.0 mmol/（L 40 mg/dl）。（4）体重指数（body mass index，BMI）≥ 28 kg/m2 。（5）吸烟。 7 血脂异常治疗原则要点提示： 1. 临床上应根据个体 ASCVD 危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。 2. 将降低 LDL-C 水平作为防控 ASCVD 危险的首要干预靶点，非-HDL-C 可作为次要干预靶点。 3. 调脂治疗需设定目标值：极高危者 LDL-C<1.8 mmol/L；高危者 LDL-C<2.6 mmol/L；中危和低危者 LDL-C<3.4 mmol/L。 4. LDL-C 基线值较高不能达目标值者，LDL-C 至少降低 50%。极高危患者 LDL-C 基线在目标值以内者， LDL-C 仍应降低 30% 左右。 5. 临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。理由是：尚无随机对照研究证据支持具体的血脂治疗目标值是多少，也不知道何种血脂目标值能带来 ASCVD 危险最大幅度的降低。然而，若取消调脂目标值则会严重影响患者服用调脂药的依从性。从调脂治疗获益的角度来说，长期坚持治疗最为重要。只有在设定调脂目标值后，医生才能更加准确地评价治疗方法的有效性，并能与患者有效交流，提高患者服用调脂药的依从性。在我国取消调脂目标值更没有证据和理由 [38，39]，为此，调脂治疗需要设定目标值（I 类推荐，C 级证据）。 7.3 调脂达标值应根据 ASCVD 的不同危险程度，确定调脂治疗需要达到的胆固醇基本目标值。推荐将 LDL-C 降至某一切点（目标值）主要是基于危险 - 获益程度来考虑：未来发生心血管事件危险度越高者，获益越大；尽管将 LDL-C 降至更低，心血管临床获益会更多些，但药物相关不良反应会明显增多。此外，卫生经济学也是影响治疗决策的一个重要因素，必须加以考量。凡临床上诊断为 ASCVD[ 包括急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等 ] 患者均属极高危人群 [13，35]。而在非 ASCVD 人群中，则需根据胆固醇水平和危险因素的严重程度及其数目多少，进行危险评估，将其分为高危、中危或低危，由个体心血管病发病危险程度决定需要降低 LDL-C 的目标值。不同危险人群需要达到的 LDL-C/ 非 -HDL-C 目标值有很大不同（表 4，I 类推荐，B 级证

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