金融机构董事(理事)及高级管理人员任职状况调查表模板.doc

金融机构董事（理事）和高级管理人员任职状况调查表

填报单位：（公章） 填报时间： 年 月 日
拟任人姓名

拟任职务

现任职务

任职期间

任职状况
调查结果
故意或重大过失犯罪记录

担任或曾任被接管、撤销、宣告破产或吊销营业执照的机构的董事（理事）或高级管理人员，并具有过错

内部管理与控制制度长期不健全或执行监督不利，
造成资产重大损失，导致发生重大金融案件

指使、参与所任职机构拒绝、干扰、阻挠、影响监管机构现场检查和非现场监管等监管工作，情节严重

发生重大金融案件后，不及时报案并采取相应措施，不及时向上级机构和监管机构报告，干扰或妨碍案件查处

两次以上被监管机构取消董事（理事）和高级管理人员任职资格或禁止从事银行业工作的

拒不接受监管机构的监管强制措施或行政处罚

隐瞒或虚假披露财务会计报告、风险管理状况、董事和高级管理人员变更以及其他重大事项等信息

受到本机构或上级机构根据内部规章给予的记大过、降级等纪律处分

有不具备任职资格条件的情形，采用不正当手段以
获得任职资格核准的

本人或其配偶负有数额较大的债务且未能按期偿还

本人或其配偶不能按期偿还从其拟（现）任职金融机构处获得的贷款

金融机构现任的高级管理人员在其他经济组织兼职，且所兼职务与其在该金融机构所任职务存在明显利益冲突或明显分散其在该金融机构履职时间和精力

有违反社会公德不良行为，造成不良影响

其他不良记录（具体列明）

填表人： 联系电话：