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居民健康档案抽查表 ___________区县________________________机构份数内容 1 2 3 4（老年人） 5（慢病患者）档案号姓名最近1年内是否更新 ①在居民健康档案中抽取 ②采用等距抽样考核人：时间：高血压患者健康档案抽查表 ___________区县________________________机构份数内容 1 2 3 4 5 高血压患者健康管理档案（规范管理档案随机抽查5份）档案号姓名是否65岁以上老年人 ①是 ②否健康管理核查今年档案是否有更新 ①是 ②否规范管理核查个人基本信息①性别 ②出生日期 ③居住地址 ④血型 ⑤药物过敏史 ⑥既往史 ⑦家族史 ⑧残疾情况高血压档案记录核查今年记录中面对面随访次数 ①达到要求次数 ②没有达到要求次数 ③没有随访今年最后 1 次面对面随访记录中填写 ①随访日期 ②症状 ③血压 ④生活方式指导 ⑤服药依从性⑥此次随访分类 ⑦用药情况 ⑧随访医生签名血压控制核查今年最后 1 次随访记录中血压达标情况 ①达标 ②未达标体检规范性核查 2013年体检记录 ①有 ②没有症状和一般状况 ①症状 ②身高 ③体重 ④血压 ⑤腰围 ⑥体质指数生活方式 ①体育锻炼 ②饮食习惯 ③吸烟情况 ④饮酒情况脏器和查体 ①视力、听力和运动功能 ②心、肺、腹部检查其他 ①现存的主要健康问题 ②健康评价 ③健康指导 65岁以上老年人档案查 ①老年人生活自理能力评估② 认知和情感状况 65岁以上老年人档案查辅助检查 ①血常规 ②尿常规 ③空腹血糖 ④心电图 ⑤肝功能(ALT,AST,TBIL) ⑥肾功能（SCR BUN） ⑦血脂健康体检规范性是否有辅助检查化验单（原件或复印件）①有 ②没有健康体检记录一致性 ①体检时间 ②身高、体重 ③血压 ④血常规 ⑤尿常规 ⑥空腹血糖 ⑦肝功能(ALT,AST,TBIL) ⑧肾功能（SCR BUN） ⑨血脂注：①在高血压规范管理的档案中抽取 ②采用等距抽样 ③斜体字项为65岁以上老年人抽查项考核人：时间：糖尿病患者健康档案抽查表 ___________区县________________________机构份数内容 1 2 3 4 5 糖尿病患者健康管理档案（规范管理档案随机抽查5份）档案号姓名是否65岁以上老年人 ①是 ②否健康管理核查今年档案是否有更新 ①是 ②否规范管理核查个人基本信息①性别 ②出生日期 ③居住地址 ④血型 ⑤药物过敏史 ⑥既往史 ⑦家族史 ⑧残疾情况糖尿病档案记录核查今年记录中面对面随访次数 ①达到要求次数 ②没有达到要求次数 ③没有随访今年最后 1 次面对面随访记录中填写 ①随访日期 ②症状 ③血压和血糖 ④生活方式指导 ⑤服药依从性⑥此次随访分类 ⑦用药情况 ⑧足背动脉搏动 ⑨随访医生签名血糖控制核查今年最后 1 次随访记录中血糖达标情况 ①达标 ②未达标体检规范性核查 2013年体检记录 ①有 ②没有症状和一般状况 ①症状 ②身高 ③体重 ④血压和血糖 ⑤腰围 ⑥体质指数生活方式 ①体育锻炼 ②饮食习惯 ③吸烟情况 ④饮酒情况脏器和查体 ①视力、听力和运动功能 ②心、肺、腹部检查 ③足背动脉搏动其他 ①现存的主要健康问题 ②健康评价 ③健康指导 65岁以上老年人档案查 ①老年人生活自理能力评估② 认知和情感状况 65岁以上老年人档案查辅助检查 ①血常规 ②尿常规 ③空腹血糖 ④心电图 ⑤肝功能(ALT,AST,TBIL) ⑥肾功能（SCR BUN） ⑦血脂健康体检规范性是否有辅助检查化验单（原件或复印件）①有 ②没有健康体检记录一致性 ①体检时间 ②身高、体重 ③血压 ④血常规 ⑤尿常规 ⑥空腹血糖 ⑦肝功能(ALT,AST,TBIL) ⑧肾功能（SCR BUN） ⑨血脂注：①在糖尿病规范管理的档案中抽取 ②采用等距抽样 ③斜体字项为65岁以上老年人抽查项考核人：时间：低保人群健康档案抽查表 ___________区县________________________机构内容 1 2 低保人群慢性病患者（随机抽查2份）访视记录核查今年记录中面对面随访次数 ①达到要求次数 ②没有达到要求次数 ③没有随访今年最后 1 次面对面随访记录中填写： ①随访日期 ②症状 ③血压/血糖 ④生活方式指导 ⑤服药依从性⑥此次随访分类 ⑦用药情况 ⑧随访医生签名体检记录核查 2013年体检记录 ①有 ②没有症状和一般状况 ①症状 ②身高 ③体重 ④血压/血糖 ⑤腰围 ⑥体质指数生活方式 ①体育锻炼 ②饮食习惯 ③吸烟情况 ④饮酒情况脏器和查体 ①视力、听力和运动功能 ②心、肺、腹部检查 ③足背动脉搏动其他 ①现存的主要健康问题 ②健康评价 ③健康指导注：①在低保慢病患者档案中抽查考核人：时间：

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