2018年建档立卡户基本情况调查问卷.doc

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2018年建档立卡户基本情况调查问卷邢台市南宫市北胡镇（乡）村时间：年月日户属性：；一般户；低保户；五保户；户主姓名：；电话：；户主年龄：；户籍人口：；土地：亩；调查员签字：调查员签字：一、精准识别与退出家庭成员具体情况序号与户主关系年龄当前健康状况当前务工状况备注 1 2 3 4 5 健康状况：（多选）：1、健康；2、患重病或大病；3、慢性病；4、残疾人；5、其他工作状况：（多选）：1、在家务农；2、本地打工；3、外地打工；4、有公职；5、经商办厂；6、无劳动能力；7、在上学。二、基本信息序号类别备注 1 扶贫手册情况 1、□是 2、□否 2 贫困属性 1、 □一般贫困户；2、□低保贫困户；3、□五保贫困户 3 主要致贫原因 1、□因病；2、□因残；3、□因学；4、□因灾；5、□缺土地；6、□缺技术；7、□缺劳力；8、□缺资金；9、□自身发展动力不足 4 是否有相关证件 1、□户口本；2、□身份证；3、□医保证；4、□农业综合补贴证；5、□养老征；6、□低保证；7、□五保证；8、□残疾证 5 土地亩数与住房面积耕地面积（亩）住房面积（平方米） 6 户主子女赡养子女情况姓名年龄当前健康状况工作状况子女赡养父母情况注：子女赡养情况（1、同吃住；2、定额给钱；3、给粮油；4、给治病；5、子女兜底；6、子女不管；7、无赡养能力 7 2017年纯收入情况（单位：元）（从调查之日起前推12个月） 1、种（养）植业收入 2、土地流转 3、本地务工 4、外地务工 5、低保金 6、五保金 7、各种政策性补贴 8、儿女赡养三、 “两不愁三保障”情况序号类别备注 1 粮食是否够吃？ 1、□够；2、□不够；若不够，原因 2 家里饮用水是否清洁安全？ 1、□是；2、□不是；若不是，原因 3 是否有四季换洗的衣服？ 1、□有；2、□没有；若没有，原因 4 家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？（可多选） 1、□城乡居民基本医疗保险（新农合）；2、□大病保险救助；3、□民政医疗救助；4、□慢性病救助；5、□家庭签约服务；6、□商业保险 5 你家人门诊看病是不是报销取消起付线？ 1、□是；2、□不是 6 2017年，你家有没有人住院治疗过？ 1、□有；2、□没有如“有” 有没有交过押金？ 1、□有；2、□没有是不是先诊疗后付费？ 1、□是；2、□不是是不是一站式直接办理结算报销？ 1、□是；2、□不是 7 家里是否有义务教育阶段学生？ 1、□有；2、□没有孩子是否辍学? 1、□是；2、□不是孩子上学是否有困难？ 1、□有；2、□没有建档立卡以来，孩子享受过那些扶持政策？ 1、□免费营养餐；2、□寄宿补贴；3、□社会救助；4、□其他；5、□无是否有高中、职校、高职、大学及以上在校生？ 1、□有；2、□没有如果有，2017年享受过哪些政策？ 1、□助学贷款；2、□三免一助；3、□雨露计划；4、□其他 8 你家有没有自己的房子？ 1、□有；2、□没有住房基本条件如何？ 1、 □完好；2、□基本完好；3、□漏风；4、□漏雨；5、□墙体开裂 6、□主梁损坏；7、□水淹；8、□其他结合现场查看，判定房子是否安全？ 1、□是；2、□不是 9 是否享受危房改造项目支持？ 1、□是；2、□不是如果“是” 如何改造的？ 1、□维修；2、□重建改造后，市里有没有鉴定？ 1、□有；2、□没有改造后政府补贴了多少？自己负担了多少？四、扶贫政策落实情况序号类别备注 1 建档立卡以来，你家获得了哪些帮扶措施？ 1、□危房改造；2、□教育帮扶；3、医疗帮扶；4、□低保/五保救助，5、□产业扶贫；6、□就业培训；7、□光伏扶贫；8、□扶贫小额信贷9、□生态补偿；10、□异地扶贫搬迁；11、其他；12、□无帮扶措施 2 是否获得产业扶贫项目支持？ 1、□是；2、□不是如入股合作社或企业参与生产经营。参与的情况如何？ 1、□仅入股；2、□仅除劳动力；3、□既入股又出劳动力效果怎么样？ 1、□效果好；2、□效果不好 3 就业扶贫帮扶家里有没有人参加过培训? 1、□参加过；2、□没参加如果参加了是什么培训？。培训产生了什么效果？ 1、□改进了种植方法，提高了收入；2、□实现了务工就业；3、□打工收入提高了；4、□开始了创业；5、□与以往没什么变化。就业扶贫有没有帮助家里劳动力实现就业？ 1、□有；2、□没有如实现就业，是什么岗位？收入怎么样？ 4 扶贫小额信贷支持贷了多少钱？贷款年限？银行有没有要求抵押和担保？ 1、□有；2、□没有贷款利息是多少？政府是怎么补贴利息的？贷款方式是什么？ 1、□户贷自用；2、□户贷企用贷款做什么用了？你家得到了什么收益？今年有没有兑现？ 1、□兑现；2、□未兑现 5 有没有享受其他帮扶？ 1、□有；2、□没有如果有，什么帮扶？帮扶效果怎么样？五、帮扶工作序号类别备注 1 你知道你家里现在的帮扶干部是谁吗？ 1、□知道；2、□不知道 2 2018年，帮扶干部来你家里几次？ 3 建档立卡以来，你家的结对帮扶干部给了什么帮助？（可多选） 1、□帮助种养经营；2、□帮助外出打工和就业；3、□帮助盖（修）房子；4、□帮助看病；5、□帮助孩子上学；6、□帮助获得各种救助；7、□走访慰问送钱送物；8、□其他帮扶措施；9、□没有给予帮扶。 4 你对他们的帮扶工作满意吗？ 1、□满意；2、□不满意 5 如果“不满意”，原因是什么？ 6 你对扶贫政策是否了解？ 1、□是；2、□否 7 你认为本村的贫困户认定和贫困户退出是否合理？ 1、□合理；2、□不合理 8 建档立卡以来，您家的收入是否有增加？ 1、□是；2、□不是 9 你认为本村的基础设施和公共设施在哪些方面有改善？（可多选） 1、□水；2、□电；3、□路；4、□通讯；5、□学校；6、□医疗7、其他调研员作出判断 1 如调研户是脱贫户，是否错退？ 1、□是；2、□否 2 该户脱贫状况是否稳定？ 1、□是；2、□否 3 如调研户是贫困户，是否漏评？ 1、□是；2、□否 4 如调研户是贫困户，是否错评？ 1、□是；2、□否 5 受访户的帮扶措施是否具有针对性？ 1、□是；2、□否 6 受访户的帮扶是否产生了实效？ 1、□是；2、□否 - 6 -

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