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多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤multiple myeloma，MM2 2内容内容概述概述病因和发病机制病因和发病机制病理生理和临床表现病理生理和临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗3 3概述概述定义定义l l是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。流行病学流行病学l l我国骨髓瘤发病率约为我国骨髓瘤发病率约为我国骨髓瘤发病率约为我国骨髓瘤发病率约为1/101/10万。万。万。万。l l发病年龄大多在发病年龄大多在发病年龄大多在发病年龄大多在50605060岁之间，岁之间，岁之间，岁之间，4040岁以下者较少岁以下者较少岁以下者较少岁以下者较少见。见。见。见。l l男女比例为男女比例为男女比例为男女比例为3:23:2。4 4内容内容概述概述病因和发病机制病因和发病机制病理生理和临床表现病理生理和临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗5 5病因及发病机制病因及发病机制病因尚不明确。病因尚不明确。目前认为异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）目前认为异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）起源于起源于B记忆细胞或幼浆细胞，有记忆细胞或幼浆细胞，有C-myc基基因重组和部分因重组和部分N-ras基因高表达，呈单株性基因高表达，呈单株性浆细胞无限制增生，骨髓中浆细胞无限制增生，骨髓中IL-6异常增高与异常增高与骨髓瘤的发病有关。骨髓瘤的发病有关。6 6内容内容概述概述病因和发病机制病因和发病机制病理生理和临床表现病理生理和临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗7 7病理生理和临床表现（一）病理生理和临床表现（一）骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现：骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现：骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现：骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现：1.1.骨骼疼痛和破坏：骨髓瘤细胞对骨骼的浸润和破坏，常骨骼疼痛和破坏：骨髓瘤细胞对骨骼的浸润和破坏，常骨骼疼痛和破坏：骨髓瘤细胞对骨骼的浸润和破坏，常骨骼疼痛和破坏：骨髓瘤细胞对骨骼的浸润和破坏，常导致骨质疏松、溶骨性破坏和骨折，骨痛为早期主要症导致骨质疏松、溶骨性破坏和骨折，骨痛为早期主要症导致骨质疏松、溶骨性破坏和骨折，骨痛为早期主要症导致骨质疏松、溶骨性破坏和骨折，骨痛为早期主要症状，主要病变在扁骨，而成人不再造血的四肢长骨较少状，主要病变在扁骨，而成人不再造血的四肢长骨较少状，主要病变在扁骨，而成人不再造血的四肢长骨较少状，主要病变在扁骨，而成人不再造血的四肢长骨较少受侵犯。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病受侵犯。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病受侵犯。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病受侵犯。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。特征。特征。特征。2.2.髓外浸润：髓外浸润：髓外浸润：髓外浸润：肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等软组织。髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等软组织。髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等软组织。髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等软组织。神经浸润。神经浸润。神经浸润。神经浸润。浆细胞白血病。浆细胞白血病。浆细胞白血病。浆细胞白血病。3.3.贫血表现：除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血组织外，贫血表现：除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血组织外，贫血表现：除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血组织外，贫血表现：除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血组织外，还与肾功能不全、慢性病性贫血和营养因素等有关。还与肾功能不全、慢性病性贫血和营养因素等有关。还与肾功能不全、慢性病性贫血和营养因素等有关。还与肾功能不全、慢性病性贫血和营养因素等有关。8 8病理生理和临床表现（二）病理生理和临床表现（二）M蛋白引起的临床表现：蛋白引起的临床表现：1.1.感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。也可有病毒感染。败血症。也可有病毒感染。败血症。也可有病毒感染。败血症。也可有病毒感染。2.2.高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。3.3.出血倾向：原因是出血倾向：原因是出血倾向：原因是出血倾向：原因是MM蛋白致血管壁和血小板蛋白致血管壁和血小板蛋白致血管壁和血小板蛋白致血管壁和血小板功能异常，凝血功能障碍，还有血小板减少功能异常，凝血功能障碍，还有血小板减少功能异常，凝血功能障碍，还有血小板减少功能异常，凝血功能障碍，还有血小板减少等。等。等。等。4.4.淀粉样变性和雷诺现象。淀粉样变性和雷诺现象。淀粉样变性和雷诺现象。淀粉样变性和雷诺现象。9 9病理生理和临床表现（三）病理生理和临床表现（三）肾功能损害：肾功能损害：临床出现蛋白尿、管型尿、临床出现蛋白尿、管型尿、急性肾衰等，是本病仅次于感染的致死原急性肾衰等，是本病仅次于感染的致死原因。肾功能损害的发生机制是：因。肾功能损害的发生机制是：游离轻链（本周蛋白）和蛋白管型损伤肾小游离轻链（本周蛋白）和蛋白管型损伤肾小游离轻链（本周蛋白）和蛋白管型损伤肾小游离轻链（本周蛋白）和蛋白管型损伤肾小管；管；管；管；高血钙；高血钙；高血钙；高血钙；高尿酸血症等。高尿酸血症等。高尿酸血症等。高尿酸血症等。1010内容内容概述概述病因和发病机制病因和发病机制病理生理和临床表现病理生理和临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗1111实验室和其他检查（一）实验室和其他检查（一）血象血象l l有正常细胞和正常色素性贫血，血涂片中红细有正常细胞和正常色素性贫血，血涂片中红细有正常细胞和正常色素性贫血，血涂片中红细有正常细胞和正常色素性贫血，血涂片中红细胞有缗钱现象；血沉增快；晚期呈全血细胞减胞有缗钱现象；血沉增快；晚期呈全血细胞减胞有缗钱现象；血沉增快；晚期呈全血细胞减胞有缗钱现象；血沉增快；晚期呈全血细胞减少，若血中浆细胞少，若血中浆细胞少，若血中浆细胞少，若血中浆细胞2.02.0 10109 9/L/L，则称浆细胞白，则称浆细胞白，则称浆细胞白，则称浆细胞白血病。血病。血病。血病。骨髓象骨髓象l l浆细胞浆细胞浆细胞浆细胞15%15%，可分化良好，但常有原、幼浆，可分化良好，但常有原、幼浆，可分化良好，但常有原、幼浆，可分化良好，但常有原、幼浆细胞，核内可见核仁细胞，核内可见核仁细胞，核内可见核仁细胞，核内可见核仁1212个，并可见双核或多核个，并可见双核或多核个，并可见双核或多核个，并可见双核或多核浆细胞。浆细胞。浆细胞。浆细胞。1212实验室和其他检查（二）实验室和其他检查（二）M蛋白测定蛋白测定l l血浆蛋白电泳约血浆蛋白电泳约血浆蛋白电泳约血浆蛋白电泳约75%75%病人显示球蛋白区呈窄底病人显示球蛋白区呈窄底病人显示球蛋白区呈窄底病人显示球蛋白区呈窄底高峰的单株高峰的单株高峰的单株高峰的单株IgIg，IgIg测定可确定其种类和含量，测定可确定其种类和含量，测定可确定其种类和含量，测定可确定其种类和含量，如如如如IgGIgG、IgAIgA、IgDIgD、IgEIgE和轻链和轻链和轻链和轻链 或或或或型。本病型。本病型。本病型。本病示某种示某种示某种示某种IgIg呈单株性增高，而其他呈单株性增高，而其他呈单株性增高，而其他呈单株性增高，而其他IgIg合成受抑，合成受抑，合成受抑，合成受抑，水平低于正常，偶有双株型和不分泌型，一般水平低于正常，偶有双株型和不分泌型，一般水平低于正常，偶有双株型和不分泌型，一般水平低于正常，偶有双株型和不分泌型，一般不分泌型和轻链型病人的全部不分泌型和轻链型病人的全部不分泌型和轻链型病人的全部不分泌型和轻链型病人的全部IgIg均低于正常。均低于正常。均低于正常。均低于正常。1313实验室和其他检查（三）实验室和其他检查（三）血钙、磷测定血钙、磷测定l l因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能不全因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能不全因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能不全因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能不全出现血磷增高。出现血磷增高。出现血磷增高。出现血磷增高。血尿酸增高血尿酸增高血清血清2 2微球蛋白、乳酸脱氢酶和微球蛋白、乳酸脱氢酶和C C反应蛋白反应蛋白均可升高，常提示预后或预测治疗效果。均可升高，常提示预后或预测治疗效果。尿和肾功能检查尿和肾功能检查l l90%90%以上尿蛋白增高，约半数尿中本周蛋白阳以上尿蛋白增高，约半数尿中本周蛋白阳以上尿蛋白增高，约半数尿中本周蛋白阳以上尿蛋白增高，约半数尿中本周蛋白阳性，肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高。性，肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高。性，肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高。性，肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高。1414实验室和其他检查（四）实验室和其他检查（四）X线检查线检查l l有四种改变：有四种改变：有四种改变：有四种改变：1.1.溶骨性改变。溶骨性改变。溶骨性改变。溶骨性改变。2.2.弥漫性骨质疏松。弥漫性骨质疏松。弥漫性骨质疏松。弥漫性骨质疏松。3.3.病理性骨折。病理性骨折。病理性骨折。病理性骨折。4.4.骨硬化，极少见。骨硬化，极少见。骨硬化，极少见。骨硬化，极少见。1515内容内容概述概述病因和发病机制病因和发病机制病理生理和临床表现病理生理和临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗161617171818诊断依据诊断依据骨髓中浆细胞骨髓中浆细胞15%，常有形态异常；，常有形态异常；血清中有大量异常血清中有大量异常M蛋白或尿中本周蛋白蛋白或尿中本周蛋白1g/24h，而正常，而正常Ig低于正常；低于正常；溶骨病变或广泛的骨质疏松。溶骨病变或广泛的骨质疏松。诊断诊断IgM型时一定要具备上述三项；仅有型时一定要具备上述三项；仅有、两项者属不分泌型；仅有两项者属不分泌型；仅有、两两项者须除外反应性浆细胞增多及意义未明项者须除外反应性浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症（单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。）。1919分期分期血清血清2微球蛋白水平与骨髓浆细胞总数密微球蛋白水平与骨髓浆细胞总数密切相关，血清白蛋白浓度与骨髓瘤细胞生切相关，血清白蛋白浓度与骨髓瘤细胞生长因子长因子IL-6的活性呈负相关。据此的活性呈负相关。据此Bataille提出简易分期如下：提出简易分期如下：1.1.期：血清期：血清期：血清期：血清2 2微球蛋白微球蛋白微球蛋白微球蛋白6.0mg/L6.0mg/L，血清白蛋，血清白蛋，血清白蛋，血清白蛋白白白白30g/L30g/L；2.2.期：血清期：血清期：血清期：血清2 2微球蛋白微球蛋白微球蛋白微球蛋白6.0mg/L6.0mg/L，血清白蛋，血清白蛋，血清白蛋，血清白蛋白白白白30g/L30g/L；3.3.期：血清期：血清期：血清期：血清2 2微球蛋白微球蛋白微球蛋白微球蛋白6.0mg/L6.0mg/L，血清白蛋，血清白蛋，血清白蛋，血清白蛋白白白白30g/L30g/L。2020鉴别诊断鉴别诊断需与下列疾病鉴别：需与下列疾病鉴别：1.1.反应性浆细胞增多。反应性浆细胞增多。反应性浆细胞增多。反应性浆细胞增多。2.2.意义未明单克隆免疫球蛋白血症（意义未明单克隆免疫球蛋白血症（意义未明单克隆免疫球蛋白血症（意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUSMGUS）。）。）。）。3.3.原发性巨球蛋白血症。原发性巨球蛋白血症。原发性巨球蛋白血症。原发性巨球蛋白血症。4.4.其他疾病引起的单株其他疾病引起的单株其他疾病引起的单株其他疾病引起的单株IgIg如慢性肝炎、结缔组织如慢性肝炎、结缔组织如慢性肝炎、结缔组织如慢性肝炎、结缔组织病、淋巴瘤、白血病等。病、淋巴瘤、白血病等。病、淋巴瘤、白血病等。病、淋巴瘤、白血病等。5.5.骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别。管酸中毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别。管酸中毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别。管酸中毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别。2121内容内容概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理生理和临床表现病理生理和临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗2222治疗（一）治疗（一）化学治疗化学治疗l l疗效标准：疗效标准：疗效标准：疗效标准：MM蛋白减少蛋白减少蛋白减少蛋白减少75%75%以上或尿中本周蛋以上或尿中本周蛋以上或尿中本周蛋以上或尿中本周蛋白排出量减少白排出量减少白排出量减少白排出量减少90%90%以上（以上（以上（以上（2424小时尿本周蛋白排小时尿本周蛋白排小时尿本周蛋白排小时尿本周蛋白排出量小于出量小于出量小于出量小于0.2g0.2g），即认为治疗显著有效。），即认为治疗显著有效。），即认为治疗显著有效。），即认为治疗显著有效。l l常用方案：常用方案：常用方案：常用方案：初治病例首选初治病例首选初治病例首选初治病例首选MPMP方案，若无效或方案，若无效或方案，若无效或方案，若无效或复发的难治性病例可用复发的难治性病例可用复发的难治性病例可用复发的难治性病例可用M2M2方案或方案或方案或方案或VADVAD方案。方案。方案。方案。2323骨髓瘤常用联合治疗方案骨髓瘤常用联合治疗方案方案方案药物药物一般剂量一般剂量用法用法说明说明MP美法仑美法仑(马法兰马法兰)10mg/(m2d)口服共口服共4天天每每46周重复一次周重复一次，至少一年，至少一年泼尼松泼尼松2mg/(kgd)口服共口服共4天天VAD长春新碱长春新碱0.4mg/d静滴共静滴共4天天每每4周重复给药周重复给药阿霉素阿霉素10mg/d静滴共静滴共4天天地塞米松地塞米松40mg/d口服共口服共4天天M2卡莫司汀卡莫司汀(卡氮芥卡氮芥)20mg/m2静滴第静滴第1天天21天为天为1疗程，疗疗程，疗程间歇程间歇14天，共天，共6个疗程，泼尼松个疗程，泼尼松在第在第3或第或第4疗程疗程逐渐停用逐渐停用环磷酰胺环磷酰胺400mg/m2静滴第静滴第1天天美法仑美法仑(马法兰马法兰)4mg/(m2d)口服第口服第17天天泼尼松泼尼松40mg/d口服第口服第17天天20mg/d口服第口服第814天天长春新碱长春新碱2mg静注第静注第21天天2424治疗（二）治疗（二）干扰素干扰素l l宜与化学治疗同时应用，也可用于化疗后的维宜与化学治疗同时应用，也可用于化疗后的维宜与化学治疗同时应用，也可用于化疗后的维宜与化学治疗同时应用，也可用于化疗后的维持治疗。持治疗。持治疗。持治疗。沙利度胺（反应停）沙利度胺（反应停）l l有抑制新生血管生长的作用。有抑制新生血管生长的作用。有抑制新生血管生长的作用。有抑制新生血管生长的作用。l l用法为用法为用法为用法为50600mg/d50600mg/d，分，分，分，分2323次口服。次口服。次口服。次口服。l l本药可致畸，妊娠妇女禁用本药。本药可致畸，妊娠妇女禁用本药。本药可致畸，妊娠妇女禁用本药。本药可致畸，妊娠妇女禁用本药。2525治疗（三）治疗（三）造血干细胞移植造血干细胞移植l l有条件者进行同种异基因骨髓移植，目前多采有条件者进行同种异基因骨髓移植，目前多采有条件者进行同种异基因骨髓移植，目前多采有条件者进行同种异基因骨髓移植，目前多采用自体外周血干细胞移植，在强烈化疗的基础用自体外周血干细胞移植，在强烈化疗的基础用自体外周血干细胞移植，在强烈化疗的基础用自体外周血干细胞移植，在强烈化疗的基础上进行移植会明显提高疗效和延长生存期。上进行移植会明显提高疗效和延长生存期。上进行移植会明显提高疗效和延长生存期。上进行移植会明显提高疗效和延长生存期。其他治疗其他治疗1.1.骨痛：除化疗外，可用帕米磷酸二钠。若局部骨痛：除化疗外，可用帕米磷酸二钠。若局部骨痛：除化疗外，可用帕米磷酸二钠。若局部骨痛：除化疗外，可用帕米磷酸二钠。若局部疼痛剧烈，可采用局部放疗。疼痛剧烈，可采用局部放疗。疼痛剧烈，可采用局部放疗。疼痛剧烈，可采用局部放疗。2.2.高钙血症：除化疗外，加用降钙素。高钙血症：除化疗外，加用降钙素。高钙血症：除化疗外，加用降钙素。高钙血症：除化疗外，加用降钙素。3.3.高粘滞综合征：血浆置换疗法。高粘滞综合征：血浆置换疗法。高粘滞综合征：血浆置换疗法。高粘滞综合征：血浆置换疗法。4.4.对肾功能衰竭和感染的治疗。对肾功能衰竭和感染的治疗。对肾功能衰竭和感染的治疗。对肾功能衰竭和感染的治疗。2626