子痫前期-子痫.ppt

子痫前期子痫子痫前期子痫 上海市第一妇婴保健院上海市第一妇婴保健院王德芬王德芬命名1.Preeclampsia如何翻如何翻译？2.“妊娠期高血妊娠期高血压疾病疾病”来代替来代替“妊娠高血妊娠高血压综合征合征”不恰当。不恰当。BP140/90mmHg，妊娠，妊娠首次出首次出现，产后后12周恢复周恢复正常；尿蛋白（正常；尿蛋白（-）；患）；患者可伴有上腹部不适或血者可伴有上腹部不适或血小板减少，小板减少，产后方可确后方可确诊。分 类 临 床 表 现 Gestational hypertension（妊娠期高血压）Pre-eclampsia（子痫前期）Mild（轻度）Severe（重度）子痫孕20周后出现，BP140/90mmHg；尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不适及头疼等症状。BP 160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（+）；血肌酐106umol/L；血小板100109/L;微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT AST升高；持续性头疼或其它脑神经或视 觉障碍；持续性上腹部不适。孕产妇出现不能用其他原因解释抽搐分 类 临 床 表 现Chronic hypertension with superimposed preeclampsia(慢性高血慢性高血压并并发子子痫前前期期)Chronic hypertension preceding pregnancy(妊娠合并慢性高血妊娠合并慢性高血压)高血高血压孕孕妇妊娠妊娠20周周以前无尿蛋白，若出以前无尿蛋白，若出现尿蛋白尿蛋白300mg/24h；高血高血压孕孕妇妊娠妊娠20周前突然尿蛋白增加，周前突然尿蛋白增加，血血压进一步升高或血一步升高或血小板小板100109/LBP140/90mmHg，孕前或孕孕前或孕20周前或孕周前或孕20周后首次周后首次诊断并持断并持续至至产后后12周后周后分 类 临 床 表 现重度子痫前期可有如下任一表现收收缩压 160mmHg，或舒，或舒张压 110mmHg24小小时尿蛋白尿蛋白 5g血清肌血清肌酐升高升高少尿，少尿，24小小时尿尿120120次次/分，体温分，体温3939，少尿，无尿或血尿，心衰，肺水肿，少尿，无尿或血尿，心衰，肺水肿。治治疗疗：硫硫酸酸镁镁、安安定定(或或冬冬眠眠号号)、肼肼苯苯达达嗪嗪、甘甘露露醇醇(心心率率110-120次次/分加用西地兰，抗生素。分加用西地兰，抗生素。化验检查化验检查护护理理：避避免免外外来来刺刺激激，暗暗、静静、操操作作轻轻柔柔，防防外外伤伤(床床挡挡，开开口口器器)，防防窒窒息息(头头低低侧侧卧卧，吸吸痰痰器器)保保留留导导尿管，观察尿管，观察BP、R、P、胎心。、胎心。终止妊娠终止妊娠：孕周孕周35周，子痫控制清醒周，子痫控制清醒2-4小时终止小时终止妊娠。孕周较小，胎儿不成熟，发作前从未作过检妊娠。孕周较小，胎儿不成熟，发作前从未作过检查治疗，子痫控制，病情明显好转，又无并发症，查治疗，子痫控制，病情明显好转，又无并发症，严密观察下继续妊娠。治疗严密观察下继续妊娠。治疗24-48小时无好转，不管小时无好转，不管孕周均终止妊娠，已临产或病情好转引产，产时密孕周均终止妊娠，已临产或病情好转引产，产时密切观察。切观察。子痫前期子痫：心脏病子痫前期子痫：心脏病 子子痫痫前前期期子子痫痫严严重重并并发发症症之之一一，孕孕产产妇妇死死亡亡主主要要原原因因之之一一。严严重重浮浮肿肿，体体重重急急剧剧增增加加，贫贫血血，轻轻度度呛呛咳咳(夜夜间间)易易误误为为上上感感。多多出出现现以以左左心心衰衰为为主主的的全全心心衰衰竭竭现现象象，气气急急，紫紫绀绀，端端坐坐呼呼吸吸，大大量量粉粉红红色色泡泡沫沫痰痰，两两肺肺湿湿锣锣音音，EKG：ST段段及及T波波变变化化，血血压压不一定很高，多半蛋白尿不一定很高，多半蛋白尿。治疗治疗：纠正低排高阻，强心利尿镇静。纠正低排高阻，强心利尿镇静。酚妥拉明酚妥拉明(0.1-0.3mg分分)，硝普钠，硝普钠，西地兰首次西地兰首次0.4mg2-4h后后0.2-0.4mg速尿速尿20-40mgiv吗啡吗啡0.01皮下注射皮下注射2-5mgiv慢慢心心衰衰控控制制24-48小小时时结结束束分分娩娩，个个别别心心衰衰控控制制不不满满意意者亦应果断处理者亦应果断处理脑血管意外脑血管意外 脑脑溢溢血血，脑脑血血栓栓形形成成，蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血，子子痫痫前前期期子子痫痫死死亡亡第第一一原原因因，占占42.9。子子痫痫前前期期子子痫痫较较常常发生的脑血管意外脑溢血。发生的脑血管意外脑溢血。重重度度子子痫痫前前期期子子痫痫合合并并肾肾功功能能损损害害及及眼眼底底病病变变易易发发生生脑脑溢溢血血，病病人人常常在在发发病病前前有有前前驱驱症症状状：头头痛痛，眩眩晕晕，视视力力障障碍碍，运运动动或或感感觉觉障障碍碍。一一旦旦发发生生脑脑溢溢血血则则在在症症状状加加剧剧后后迅迅速速转转入入昏昏迷迷，呕呕吐吐，呼呼吸吸深深沉沉，血血压压升升高高，大大小小便便失失禁禁，瞳瞳孔孔缩缩小小或或不不等等大大，对对光光反反射射消消失失，四四肢瘫痪或偏瘫，神经系统定位体征和病理反射。肢瘫痪或偏瘫，神经系统定位体征和病理反射。处处理理：凡凡有有蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血史史或或脑脑血血管管畸畸形形，先先天天脑脑动动脉脉瘤瘤者者应应择择期期C-S。发发生生脑脑溢溢血血：降降低低颅颅内内压压，适适当当使使用用降降压压药药、止止血血药药。地地塞塞米米松松20-30mg/日日。手术治疗手术治疗(C-S结束妊娠后开颅术结束妊娠后开颅术)HELLP综合征综合征罕罕见见的的严严重重并并发发症症，可可发发生生在在产产前前产产后后，占占重重子子痫痫前前期期子子痫痫4-12，病病死死率率0-24，围围产产儿儿死死亡亡率率5.6-36.7，4-38并并发发DIC。溶溶血血、肝肝酶酶升升高高、低低血血小小板板综合征。综合征。(Haemolysis Eleveted Liver enzymes，Low Pleteletcount)胃胃部部及及右右上上腹腹部部痛痛(90)，全全身身乏乏力力(80)，恶恶心心呕呕吐吐(50)，高高血血压压(重重50，轻轻30)，右右上上腹腹压压痛痛(80)，不不适适感感(90)，重重症症出出现现抽抽搐搐、黄黄疸疸(5-19)、出出血血(9-15)。血血胆胆红红素素20.5umol(12mg/d1)，网网织织红红细细胞胞0.005-0.015，重重度度外外周周血血涂涂片片可可见见异异型型红红细细胞胞，贫贫血血程程度度不不一一，转转氨氨酶酶升升高高SGPT72u/L，LDH600Iu/L.血小板血小板10万万/mm3(100*109/L)分分级级 1级级 BPC 50000/mm3;2 级级 BPC 50000-100 000/mm3.3 级级 BPC 100 000-150 000/mm3.治疗：输白蛋白或血浆、肾上腺皮质激素，终止妊娠。治疗：输白蛋白或血浆、肾上腺皮质激素，终止妊娠。凝血功能障碍凝血功能障碍 由由于于胎胎盘盘缺缺血血、缺缺氧氧及及梗梗塞塞，使使大大量量破破碎碎绒绒毛毛的的滋滋养养叶叶细细胞胞一一母母循循环环经经肺肺释释放放出出多多量量凝凝血血活活酶酶?凝凝血血功功能能障障碍碍。血血管管痉痉挛挛内内皮皮细细胞胞损损伤伤、ET细细胞胞黏黏附附分分子子也也增增加一系列变化也加重凝血与纤溶平衡失调一加一系列变化也加重凝血与纤溶平衡失调一DIC。(慢性慢性)DIC：血小板下降，凝血酶原时间升高，纤维：血小板下降，凝血酶原时间升高，纤维蛋白下降，蛋白下降，3P(+)低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐500ml+肝素肝素25mgivgtt。但平均动脉压达。但平均动脉压达17,0Kpa，尤，尤18.7Kpa不用，第二、三产程不用，应去除病因及输新鲜血不用，第二、三产程不用，应去除病因及输新鲜血为首选。为首选。胎盘早剥胎盘早剥 底底蜕蜕膜膜层层的的螺螺旋旋小小动动脉脉痉痉挛挛收收缩缩，远远端端毛毛细细血血管管缺缺血血坏坏死死破破裂裂出出血血。在在胎胎盘盘后后形形成成血血肿肿导导致致胎胎盘盘早早期期剥剥离离。典典型型病病历历诊诊断断不不难难，需需注注意意附附于于子子宫宫后后壁壁的的胎胎盘盘早早剥剥，此此时时临临床床可可能能出出现现先先兆兆早早产产症症状状：阴阴道道少少量量流流血血、腹腹痛痛、有有“宫宫缩缩”、胎胎心心一一过过性性变变化化，应应提提高高警警惕惕，注注意随访，可予意随访，可予B超检查。超检查。处理：一旦确诊胎盘早剥，应及时终止妊娠处理：一旦确诊胎盘早剥，应及时终止妊娠急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)罕罕见见，但但当当先先兆兆子子痫痫或或子子痫痫伴伴有有HELLP，急急性性脂脂肪肪肝肝或或产产后后溶溶血血性性尿尿毒毒症症时时必必须须注注意意，通通常常并并发发在在胎胎盘早剥和和盘早剥和和DIC。重度肾小球皮质增殖，毛细血管肿胀致官腔狭小而重度肾小球皮质增殖，毛细血管肿胀致官腔狭小而使肾小球缺血，肾小球滤过率使肾小球缺血，肾小球滤过率(GFR)下降，血肌酐下降，血肌酐惭，惭，GFR严重损害可致严重损害可致ARF。多为肾小管急性坏死，。多为肾小管急性坏死，也有双侧皮质坏死者。也有双侧皮质坏死者。诊断诊断：1、少少尿尿(400mi)，血血尿尿、蛋蛋白白尿尿、管管型型均均可可出出现现，尿比重固定尿比重固定1.012左右。左右。2、血氮质增多，血肌酐增高。、血氮质增多，血肌酐增高。3、电解质紊乱、电解质紊乱4、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒处理处理：1、尽快去除病因，纠正休克，改善微循环、尽快去除病因，纠正休克，改善微循环2、严格限制入水量、严格限制入水量3、纠正电解质紊乱、纠正电解质紊乱4、透析疗法、透析疗法5、防感染、防感染早早发发型重度子型重度子痫痫前期前期处处理的争理的争论论Preeclampsia remote from termwhat is the dilema?nTo wait or not to wait早发型重度子痫前期的处理 58 例重度子痫前期,20例在48小时内因为发生母亲或胎儿并发症而终止妊娠；20例被随机分入积极治疗组（使用糖皮质激素48小时后终止妊娠），18例随机分入保守治疗组（治疗后密切监护，出现母亲或胎儿指征时终止妊娠）。Odendaal et al.Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28-34 weeks gestation:a randomized controlled trial.Obstet Gynecol.1990;76:1070 早发型重度子痫前期的处理终止妊娠的指征：母亲因素：少尿；血小板10万；明显肝功能异常；出现子痫的临床先兆；肺水肿；降压治疗时血压160/110mmHg；孕周达到34周。胎儿因素：胎心监护有反复出现的晚期减速或持续出现胎心变异消失。早发型重度子痫前期的处理结果：两组的母亲并发症没有差异.保守治疗组的孕周平均延长7.1天；需要机械通气的新生儿减少（11%Vs35%）；有并发症的新生儿减少（33%Vs75%）。34%不能进行保守治疗，所以病人的选择也很重要。孕孕28-3228-32周重度妊高征期待治疗周重度妊高征期待治疗应豪应豪,王德芬王德芬.现代妇产科进展现代妇产科进展.2005.2005 探讨孕探讨孕28-3228-32周重度妊高征期待治疗时间的长短对母周重度妊高征期待治疗时间的长短对母儿结局影响儿结局影响19931993年年1 1月月-2004-2004年年2 2月间收治的孕月间收治的孕28-3228-32周重度妊高周重度妊高征征3535例：积极治疗组例：积极治疗组6 6例（例（group1,group1,治疗时间未满治疗时间未满48h48h），短期待治疗组），短期待治疗组1515例（例（group2,11group2,11天）和长天）和长期待治疗组期待治疗组1414例（例（group3,group3,1111天），比较两组期待天），比较两组期待治疗组的母儿结局。治疗组的母儿结局。Group3Group3孕妇重要脏器损害累积数高于孕妇重要脏器损害累积数高于Group2Group2（0.93 vs 0.80）胎儿窘迫胎儿窘迫Group2Group2明显低于明显低于Group3Group3（26.7%vs 71.4%，P 0.05）小于胎龄儿小于胎龄儿Group2Group2明显低于明显低于Group3Group3（18.18%vs 53.85%，P 0.05）围产儿死亡率围产儿死亡率Group2Group2明显低于明显低于Group3Group3（83.3 vs 187.5，P 1.2mg/dlElevated liver enzymesSGOT72UI/LLDH600UI/LLow PlateletsPlateletCount100103/mm3Another cAnother classification based on the lassification based on the partial or complete expression of the partial or complete expression of the HELLP Syndrome(MEMPHISHELLP Syndrome(MEMPHIS)1.)1.Complete HELLP Complete HELLP *Microangiopathichemolyticanemiain*Microangiopathichemolyticanemiainwomenwithseverepre-eclampsiawomenwithseverepre-eclampsia*LDH600UI/L*LDH600UI/L*SGOT70UI/l*SGOT70UI/l*Thrombocytopenia100000/mm*Thrombocytopenia100000/mm3 3PARTIAL HELLP PARTIAL HELLP Oneortwooftheabove.Oneortwooftheabove.分类分类.Class 1BPC50000/mm3Class 2-BPC50000-100000/mm3.Class 3-BPCbetween100000-150000/mm3.