PICCO讲课ppt课件.pptx

从漂浮导管到从漂浮导管到PICCO技术技术心功能心功能有创监护发展有创监护发展上海交通大学医学院附属瑞金医上海交通大学医学院附属瑞金医烧伤整形科烧伤整形科张勤张勤王王XX，男，男，26岁，75Kg，火焰灼，火焰灼伤全身全身88%合并合并严重吸重吸入性入性损伤，伤后后2小小时入院，行气管切开呼吸机入院，行气管切开呼吸机辅助呼助呼吸。女性王吸。女性王XX，68岁，烧伤面面积80%，行同，行同样气管切开气管切开和呼吸机支持。和呼吸机支持。烧伤后病人血管内溶液向后病人血管内溶液向组织间隙和隙和创面面丢失，且非失，且非烧伤部位也部位也是是类似表似表现由一个病例引出由一个病例引出问题：按照瑞金公式按照瑞金公式液体复液体复苏，但，但伤后后9小小时开始开始病人病人烦躁不安躁不安呼吸呼吸频率增快达率增快达28次次/分分心率上升至心率上升至150次次/分分尿量尿量每小每小时50ml，增加，增加补液未液未见增多增多病人越来越病人越来越肿胀血血压为110/70mmHg容量增加？升血容量增加？升血压?强心心脏？利尿？利尿？对该病人决策困病人决策困难：继续增加补液：如果问题是心肌收缩力不足，则加重心脏负担使用镇静药物：血管床扩张，容量不足，出现休克有血的教训利尿：烧伤后主要问题是容量不足，如果是容量不足引起烦躁，则利尿可能加重休克提高血压：增加后负荷，在心肌功能已经有损害时，可能加重这种损害这时需要：需要：请求上帝求上帝给我我们一个明示，或拿出武器搞一个明示，或拿出武器搞清楚病人是心肌清楚病人是心肌问题还是容量是容量问题，还要搞清楚是否要搞清楚是否有肺水有肺水肿我我们喜喜欢猜猜测，不喜，不喜欢数据，数据，这是是ISEEYOU的典型，猜的典型，猜测可以可以让我我们成成为一个有威信的医生一个有威信的医生但但现代医学可以做什么呢？代医学可以做什么呢？发现循环：发现循环：早在1800年前，古罗马医学大师GALEN提出，血液在血管内涌动，然后到身体四周消散17世纪初，英国医生哈维（W.Harvey,1578-1657)解剖蛇后，钳住动脉，发现钳子前段血管很快瘪了，心脏到钳子间血管和心脏开始膨胀，去除钳子心脏大小恢复正常，接着他钳住大静脉，发现钳子到心脏血管瘪了，心脏小了，去除钳子后心脏恢复正常，心脏泵作用被证实意大利人MarcelloMalpighi(1628-1694)用显微镜发现毛细血管床的存在，而这些细小的毛细血管架构一端连着动脉，一端连着静脉。心心脏就是一勺一勺从静脉的汪洋中取得血液，通就是一勺一勺从静脉的汪洋中取得血液，通过心室心室加速，保存循加速，保存循环血液流血液流动通通过心室心室调控射血量控射血量改善心搏出量改善心搏出量血流血流动力学力学动态三角三角优化化液体液体复复苏的的质和量和量动态监测肺肺间质水水量量选择合乎病理生理学合乎病理生理学变化的心肌收化的心肌收缩药物物根据根据应激冬眠学激冬眠学说提出提出心肌收心肌收缩力保力保护策略策略有效血容量减少有效血容量减少组织细胞氧胞氧代代谢障碍障碍动脉血管脉血管张力降低力降低心肌心肌泵功能受功能受损危重病心功能的主要危重病心功能的主要问题为什么要重什么要重视心心脏收收缩功能：因功能：因为我我们曾曾经忽忽视而又无法直而又无法直观？ISEEYOU心肌坏死因子、炎症因子、氧自由基。心肌坏死因子、炎症因子、氧自由基。应激激“冬眠冬眠”导致心肌收致心肌收缩力降低假力降低假说不知是不知是否会殊否会殊途同途同归1.和以前一些理和以前一些理论有一定区有一定区别的是：的是：应激冬眠理激冬眠理论注意到早期心肌注意到早期心肌没有器没有器质性性变化，而且化，而且变化以心肌收化以心肌收缩力降低力降低为主，没有累及主，没有累及传导系系统。2.进一步研究一步研究发现，此，此时心肌心肌变化化类似于似于动物冬眠物冬眠时心肌改心肌改变，追，追溯一下溯一下发现：这种种变化留有化留有细胞胞进化的痕迹，是化的痕迹，是烧伤应激的激的结果果3.这种理种理论变化化结合我合我们已已经观察到的察到的现象可能象可能对烧伤早期液体复早期液体复苏策略即：多少量、什么性策略即：多少量、什么性质液体等等液体等等带来来变化化4.这种理种理论发展引起我展引起我们思考如何提高心肌收思考如何提高心肌收缩功能功能监护评估估危重病循环功能评估容量状况容量状况呼吸系呼吸系统通气和通气和弥散弥散左、右心功能左、右心功能动脉血管脉血管张力力毛毛细血管床血管床浅浅层次次说可以通可以通过心肺功能心肺功能测定了解定了解通通过代代谢了解了解再回到循环途径，我们想要知道什再回到循环途径，我们想要知道什么么血血流如何流如何驱动左心室左心室推推动血流血流进入入组织右心室将右心室将组织回来的血推向肺回来的血推向肺正常情况肺血流到达左心正常情况肺血流到达左心左左心心负压，右心推，右心推动，肺没有截留，肺没有截留如何知道回心血量、左右心收缩力和外周阻力及如何知道回心血量、左右心收缩力和外周阻力及肺部是否毛细血管渗漏引起肺间质水肿？肺部是否毛细血管渗漏引起肺间质水肿？测定回心和右心定回心和右心输出容量和出容量和压力力测定左心定左心输出容出容量和量和压力力压力有力有压力力传感器感器容量如何容量如何测定：放两定：放两锅子？子？毛毛细血管渗漏血管渗漏导致致肺血管外水分增加，肺血管外水分增加，间质水水肿这个问题解决从右心回心这个问题解决从右心回心血量开始血量开始如何测定有多少血量回到右心房和右心室：从静脉系统放置导管进入右心室和右心房可通可通过探探头也只能感知右心房和右心室的也只能感知右心房和右心室的压力力变化，如何知道它的容量改化，如何知道它的容量改变呢呢第一种方法：从静脉打定量染料，通第一种方法：从静脉打定量染料，通过单位位时间动脉脉测定染料量定染料量测定每分定每分钟心心输出量出量中中间流失怎么流失怎么计算呢：肺算呢：肺间质流失、流失、动脉流失脉流失染料染料这玩意有副作用玩意有副作用吗？SWAN-GANZ漂浮漂浮导管的出管的出现WemerFORSSMANN悲哀悲哀的革命的革命1929WernerFORSSMANN通过静脉向自己的右心置管，并注射造影剂，看到心影图像，1956年获得诺贝尔医学和生理学奖1970年SWAN和GANZ用顶端有球囊随血流进入右心和肺动脉的SWAN-GANZ导管置入，清楚了右心及肺动脉嵌状压。测定肺毛定肺毛细血管嵌状血管嵌状压PCWP的意的意义是革命性的是革命性的最重要的是：最重要的是：正常人在右心室到左心室正常人在右心室到左心室形成一个密形成一个密闭腔隙，肺毛腔隙，肺毛细血管嵌状血管嵌状压PCWP=PAWP=平均肺静脉平均肺静脉压=左心房左心房压力力=左心舒左心舒张压通通过PCWP测定左心容量、收定左心容量、收缩力力漂浮导管解决肺动脉测漂浮导管解决肺动脉测压问题压问题Ganz原藉捷克斯洛伐克，曾原藉捷克斯洛伐克，曾获理科理科PhD。他。他们早年曾在不同国家参加早年曾在不同国家参加测定心定心输出量的研究工作，在美国随了心内科主出量的研究工作，在美国随了心内科主任任Swan，一次，一次Swan陪孩子陪孩子们到海港游到海港游览，他注意到他注意到赛艇扯上大三角帆，能快速艇扯上大三角帆，能快速顺流滑行，由此流滑行，由此诞生生SWAN-GANZ导管，能管，能够进入肺入肺动脉脉测定肺毛定肺毛细血管或肺血管或肺动脉脉嵌状嵌状压SWAN是是义气之人气之人最早在危重病人身上最早在危重病人身上应用漂浮用漂浮导管的是管的是RDBradley（1964）。）。他想他想热稀稀释法法测心心输出量。但出量。但他没有他没有测定定“肺肺动脉嵌脉嵌压”（简称称PAWP），功），功亏一一篑热稀稀释法插上容量的翅膀法插上容量的翅膀让心功能心功能测定走向定走向ICU先说说我们的ICU奖金：部门共有十位同事，总奖金数=10X基数，但其中3位在行政部门做干部，但奖金由ICU发。部门奖金=(10-3)X群众基数-3X领导基数这里部门奖金=心输出量热稀释法利用的是利用温度变化作指示剂代替染料：将一定量已知温度的液体快速直入右心房，通过左心输出冰冷的液体与周围血液混合并降低温度，在导管内置的温敏电阻测定这种温度变化，对形成曲线进行积分就可以得到心排血量，心排血量与曲线下的面积成反比这是数学微积分原理通过工程师、数学家、医学家通过工程师、数学家、医学家努力，我们通过努力，我们通过SWAN-GANZSWAN-GANZ导管得到导管得到体循环阻力SVR=(MAP-CVP/CO)80肺循环阻力：PVR=(MPAP-PAWP)/CO80每搏量60-100ml/beatLVSWI（左室作功指数）LVSWI=SVI（MAP-PAWP）0.0136因为心室舒张末期PAWPLAPLVEDP同样，RVSWI=SVI（MPAP-RAP）0.0136左心作功LCW=CIMAP0.0144右心作功RCW=CIMPAP0.0144数据基数据基础是：正常人在右心室到左心室形成是：正常人在右心室到左心室形成一个密一个密闭腔隙，肺毛腔隙，肺毛细血管嵌状血管嵌状压PCWP=PAWP=平均肺静脉平均肺静脉压=左心房左心房压力力=左左心舒心舒张压华为和苹果之争：工程完美和用和苹果之争：工程完美和用户体体验SWAN-GANZ导管技术的基础是通过血流像三角帆一样带动，把导管顶部送入肺动脉，这时领导很喜欢，这是杰出的作品，得到大量数据。可是我们这些下人要完成这些工作需要做：找到中央静脉慢慢突破重重险阻进入心脏进入心脏希望再送一点让导管冲入肺动脉三步医三步医师愿意做愿意做吗：阿：阿锅，你好麻你好麻烦啊啊如不能反抗，如不能反抗，敬敬请享受享受乔布斯是什么玩意？布斯是什么玩意？让复复杂的事情的事情变简单，让所有人所有人变笨笨把现成的饭菜端到客户面前请吃既然从肺动脉到左心室是一个密闭血流腔隙，是否把这个腔隙变大点？提前到右心房？PICCO技术就是这样的技术，在数学上再推进一小步，而医护工作则轻松前进一大步股股动脉脉测压测温温测波形波形中央静脉中央静脉测压测温温PiCCO技技术是是经肺肺热稀稀释技技术和和脉搏波型脉搏波型轮廓分廓分析技析技术Vall=V1+V2+V3+V4=MTtxFlowMeieretal.J Appl Physiol.1954指示剂由注射点到检测点的平均传输指示剂由注射点到检测点的平均传输时间时间MTt由两点间的总容积决定由两点间的总容积决定flowV3V4V2V1注射注射 检测检测左心左心右心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV物理学家和数学家的努力：物理学家和数学家的努力：EVLW：血管外：血管外肺水容积肺水容积PBV：肺血管内：肺血管内容积容积 胸腔内血容积（胸腔内血容积（Intrathoracic Blood Volume，ITBV）是全心舒张末期容积）是全心舒张末期容积（GEDV）+肺血管内血液容积肺血管内血液容积（PBV）ITBV=PBV+GEDVRVEDVLAEDV LVEDVPBVRAEDV进一步一步细分一下胸腔内血容量分一下胸腔内血容量 血管外肺水（血管外肺水（Extravascular Lung Water，EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与与ITBV之差得到之差得到Pulmonarv Blood VolumePBVExtra Vascular Lung Water肺血管通透性指数肺血管通透性指数（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）是）是血管外肺水（血管外肺水（EVLW）与肺血）与肺血容容积（PBV），反映了肺水），反映了肺水肿的的类型型让我们再回到用压力变化分析心输出量，而让我们再回到用压力变化分析心输出量，而今天是用动脉波形进行分析今天是用动脉波形进行分析t sP mm Hg压力曲线下面积压力曲线下面积压力曲线型状压力曲线型状PCCO=cal HR SystoleP(t)SVR+C(p)dPdt()dt动脉顺应性动脉顺应性心率心率病人相关的校正因子病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）（通过热稀释法得到）单纯应用用动脉脉测压推推测心肌收心肌收缩功能当然不准，功能当然不准，这里推里推测出的出的心心输出量比出量比较粗略，而前面粗略，而前面热容量容量变化用来化用来矫正正这种粗略，就种粗略，就得到准确的心得到准确的心脏功能数据功能数据 通过对分析每一次心脏跳动（通过对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动）时的动脉压力波型，得到连续的脉压力波型，得到连续的参数参数，经过经肺热稀释校正，经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）t-Tt-T校正校正t sP mm HgSV脉搏轮廓分析原理热稀释法测量得到热稀释法测量得到CO测量血压测量血压(P(t),MAP,CVP)中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管（注射液温度探头容纳管（T型管）型管）动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆讲到到这里就知道里就知道PICCO是个什么玩意了是个什么玩意了医生往股医生往股动脉股静脉或脉股静脉或颈静脉插两静脉插两根管子，根管子，护士往静脉里注射冰水，士往静脉里注射冰水，就开始就开始读数据了数据了Simple Speedy Specific现在的情况如何在的情况如何?心心输出量出量!前前负荷如何荷如何?全心全心舒舒张末期容末期容积!容量会升高容量会升高CO吗?每搏量每搏量变异异!后后负荷如何荷如何?系系统血管阻力血管阻力!肺肺间质是否水是否水肿?血管血管外肺水外肺水!热稀释参数热稀释参数 心输出量心输出量 CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数GEF 脉搏轮廓参数脉搏轮廓参数 脉搏连续心输出量脉搏连续心输出量 PCCO 每搏量每搏量 SV 心率心率HR 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 动脉压力动脉压力 AP 系统血管阻力系统血管阻力SVR 左心室收缩指数左心室收缩指数 dPmx通通过PICCO我我们可以知道可以知道这些数据些数据前前负负荷荷灌注灌注压压CVP/PCWP容量反映容量反映值值SVV/PPV容量的前容量的前负负荷参数荷参数 GEDV/ITBV24PiCCO的临床的临床价值价值Pulmonary circulationLeft HeartRight HeartLungsBody circulation-分辨以及量化肺水肿-仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法-对容量过度补充有预警功能王王XX，男，男，26岁，75Kg，火焰灼，火焰灼伤全身全身88%合并合并严重吸重吸入性入性损伤，伤后后2小小时入院，行气管切开呼吸机入院，行气管切开呼吸机辅助呼助呼吸。女性王吸。女性王XX，68岁，烧伤面面积80%，行同，行同样气管切开气管切开和呼吸机支持。和呼吸机支持。烧伤后病人血管内溶液向后病人血管内溶液向组织间隙和隙和创面面丢失，且非失，且非烧伤部位也部位也是是类似表似表现由一个病例引出由一个病例引出问题：按照瑞金公式按照瑞金公式液体复液体复苏，但，但伤后后9小小时开始开始病人病人烦躁不安躁不安呼吸呼吸频率增快达率增快达28次次/分分心率上升至心率上升至150次次/分分尿量尿量每小每小时50ml，增加，增加补液未液未见增多增多病人越来越病人越来越肿胀血血压为110/70mmHg容量增加？升血容量增加？升血压?强心心脏？利尿？利尿？先把循先把循环问题放一下，看看放一下，看看导致肺致肺间质水水肿形成的可能形成的可能风险因素因素肺毛肺毛细血管血管通透性增高通透性增高超超过一定一定烧伤面面积全身全身变化的一部分化的一部分左心功能左心功能不全不全容量容量过多多容量和所容量和所给容量性容量性质基本固基本固定，由公式定，由公式预判判心率心率变异异、平均平均动脉脉压、心指数心指数、心心博出博出量量、全心、全心射血分数射血分数（GEF）、）、心功能指数（心功能指数（CFI）、）、血管外周阻力血管外周阻力（SVRI)、全心舒全心舒张末期容量末期容量(GEDV)，和胸腔内血容量，和胸腔内血容量(ITBV)、肺血管肺血管外肺水指数外肺水指数（EVLWI)变化化？ELWI=7 ml/kgELWI=8 ml/kgELWI=14 ml/kgELWI=19 ml/kgExtravascular lung water index(ELWI)normal range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal range1.肺肺间质含水量也需要作含水量也需要作为液体复液体复苏的重要参考因素的重要参考因素7Cardiac OutputPreload如果我们用如果我们用PiCCO 回顾一下液体复苏可能经过这样过程回顾一下液体复苏可能经过这样过程EVLW353前负荷不足时先补充容量，前负荷不足时先补充容量，此时肺间质水肿不明显此时肺间质水肿不明显再追加液体导致肺间质水分再追加液体导致肺间质水分增加，但心肌收缩力还在正增加，但心肌收缩力还在正常范围常范围如果再追加液体（机体此时如果再追加液体（机体此时需要这么多液体），加上烧需要这么多液体），加上烧伤毛细血管渗漏因素，则肺伤毛细血管渗漏因素，则肺间质水肿发生，机体氧代谢间质水肿发生，机体氧代谢链发生障碍链发生障碍 热稀释参数热稀释参数 心输出量心输出量 CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数GEF 脉搏轮廓参数脉搏轮廓参数 脉搏连续心输出量脉搏连续心输出量 PCCO 每搏量每搏量 SV 心率心率HR 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 动脉压力动脉压力 AP 系统血管阻力系统血管阻力SVR 左心室收缩指数左心室收缩指数 dPmx再回到主要参数再回到主要参数血流动力容量管理决策树CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)ELWI*(ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)CFI(1/min)or GEF(%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10V-V+=增加容量增加容量(!=慎重慎重)V-=减少容量减少容量Cat=儿茶酚胺心血管药物儿茶酚胺心血管药物700850 10Optimise to SVV*(%)101010测量结果目标治疗1.2.10101010PiCCO 技术可能造成的并发症和一般动脉穿刺所能引发的并发症类似：穿刺造成的伤害 感染 灌注收到影响PiCCO PiCCO 技术可能引发的并发症技术可能引发的并发症PULSION 建议PiCCO导管最多放置10天PiCCO的相关护理的相关护理病情观察观察生命体征变化，病人意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及心电图变化并记录观察股动脉压力波形变化，发现异常及时通知医生处理穿刺侧肢体护理病人取平卧位，术侧肢体保持伸直、制动，必要时予约束带约束或药物镇静观察穿刺局部有无渗血、渗液、肿胀或淤斑，保持穿刺部位清洁、干燥，发现渗血、渗液及时更换敷料动脉压力监测动脉导管通路需要连续给予肝素盐水冲洗管道,保持管道畅通,肝素配比为2-4u/ml,加压袋压力维持在300mmHg(1mmHg=0.133kPa)PiCCO的相关护理的相关护理连续心排量校准CCO监测每8个小时进行一次校准校准方法为连续打三次冰水进行热稀释测量,并保存CO校准CCO撤机后护理按压病人股动脉穿刺点15 min30 min局部以弹力绷带加压包扎，并用1 kg砂袋压迫6 h从完美工程到用户体验，从完美工程到用户体验，PICCO给我们一个苹果给我们一个苹果手机类似体验手机类似体验PiCCO是经肺热稀释方法和脉搏轮廓分析法结合的技术一根导管一次穿刺两个技术的同时应用PiCCO微创技术，导管放置无需过右心无严重并发症报道同时进行心肺功能管理，参数全面PiCCO独有参数 容量参数管理前负荷床边量化管理血管外肺水现代危重病治代危重病治疗意味着什么？高素意味着什么？高素质人才；高技人才；高技术：ECMO,心功能心功能测定和定和辅助，血助，血滤血透技血透技术；高超策略及人性化服；高超策略及人性化服务