胸部评估.ppt

第七节第七节 胸部评估胸部评估胸部是指颈部以下和腹部以上的区域。胸部评估应在安静、温暖和光线充足的环境中进行患者取坐位或卧位，尽可能暴露全部胸廓按视诊、触诊、叩诊、听诊顺序进行先评估前胸部和两侧胸部，再评估背部，同时应左右对称对比。一、胸部的体表标志与分区一、胸部的体表标志与分区胸部的体表标志可用于标记胸部脏器的位置和轮廓，以及用于描述体征的位置和范围，便于描述和记录。（一）骨骼标志（一）骨骼标志胸骨角胸骨角两侧分别与左、右第2肋软骨相连接，通常以此作为标记来计数前胸壁上的肋骨和肋间隙。胸骨角胸骨角（LOUIS ANGEL角）角）第第7颈椎棘突颈椎棘突最为突出，低头时更加明显，临床上以此作为标志来计数胸椎棘突或胸椎。两手自然下垂时，两手自然下垂时，肩肩胛下角胛下角可作为第可作为第7 7或或第第8 8肋骨水平标志，或肋骨水平标志，或相当于第相当于第8 8胸椎的水平。胸椎的水平。肩胛下角肩胛下角两侧肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，称为胸骨下角，又称腹上角腹上角。胸骨角胸骨角图4-2前胸体表标志腹上角腹上角胸骨上胸骨上窝锁骨上骨上窝锁骨下骨下窝（二）垂直线标志（二）垂直线标志前正中线前正中线为通过胸骨中央的垂直线。锁骨中线（左、右）锁骨中线（左、右）为通过锁骨胸骨端与锁骨肩峰端的中点所引的垂直线。腋前、后线（左、右）：腋前、后线（左、右）：通过腋窝前、后皱襞的垂直线。腋中线腋中线（左、右）：为通过腋窝顶点的垂直线。腋前线腋前线锁骨中线锁骨中线前正中线前正中线腋前线腋前线腋腋中中线线腋腋后后线线图4-1胸部体表标志线肩胛线（左、右）肩胛线（左、右）为上肢自然下垂时，通过肩胛下角所作的垂直线。后正中线后正中线为通过脊椎棘突所作的垂直线。后正后正中线中线肩肩 胛胛下下 角角线（三）胸部分区（三）胸部分区 腋窝（左、右）胸骨上窝锁骨上窝（左、右）锁骨下窝（左、右）肩胛上区（左、右）肩胛间区（左、右）肩胛下区（左、右）胸骨角胸骨角图4-2前胸体表标志腹上角腹上角胸骨上胸骨上窝锁骨上骨上窝锁骨下骨下窝肩胛肩胛间区间区肩胛下区肩胛下区肩胛上区肩胛上区肩胛区肩胛区肩胛区肩胛区图图4-3后胸人工分区后胸人工分区二、胸壁、胸廓与乳房二、胸壁、胸廓与乳房（一）胸壁（一）胸壁 1静脉 正常胸壁无明显静脉显露。当上腔静脉或下腔静脉阻塞时，胸壁静脉可以充盈、曲张。如血流方向自上而下，提示上腔静脉阻塞；血流方向自下而上，提示下腔静脉阻塞。2皮下气肿 系肺、气管和胸膜受伤或病变后，气体逸出并存积于胸部皮下所致。以手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在组织内的移动，出现似捻发感或握雪感。3胸壁压痛 正常胸壁无压痛。当肋骨骨折、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋间神经炎等，可有压痛。骨髓异常增生时，常有压痛或叩击痛，见于白血病患者。4肋间隙 应注意肋间隙有无回缩或膨隆。在吸气时肋间隙回缩，见于呼吸道阻塞等；肋间隙饱满或膨隆，见于大量胸腔积液、张力性气胸、肺气肿等。（二）胸廓（二）胸廓 正常人胸廓正常人胸廓左右大致对称，呈椭圆形成人胸廓前后径较左右径短，两者的比例约为1:1.51扁平胸扁平胸 胸廓呈扁平状，前后径：左右径1：2可见于瘦长体型，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核、晚期肿瘤等。2 2桶状胸桶状胸 胸廓呈圆桶状前后径与左右径几乎相等前后径与左右径几乎相等肋骨呈水平位，肋间隙增宽饱满，胸骨下角增大呈钝角。见于严重肺气肿病人，也可见于老年人或矮胖者（图3-17）。3佝偻病胸 为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。鸡胸：胸骨下端前突，胸廓前侧胸壁肋骨凹陷，胸骨上下距离较短。佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处的球形突起，形成串珠状。肋膈沟：下胸部前面的肋骨外翻，自剑突沿膈附着部位向内凹陷形成的沟。漏斗胸：胸骨剑突凹陷呈漏头状，称漏斗胸。4胸廓局部隆起 5胸廓一侧变形 6脊柱畸形（三）乳房（三）乳房 评估乳房应设有专门评估室，并有良好照明，根据需要，让患者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部，先视诊，后触诊。1视诊 （1）对称性：正常女性两侧乳房基本对称。如一侧乳房明显增大，可见于先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤。一侧乳房明显缩小，则多因发育不全之故。（2）乳房皮肤皮肤发红提示局部炎症或癌性淋巴管炎。前者常伴热、肿、痛，后者皮肤呈深红色，不伴热、痛。癌肿侵犯致乳房浅表淋巴管堵塞引起淋巴水肿时，局部皮肤外观呈“橘皮样”改变。（2）乳房皮肤皮肤回缩可因外伤或炎症使局部脂肪坏死、纤维母细胞增生、受累区域表层和深层间悬韧带纤维缩短，也可见于恶性肿瘤。评估时嘱患者双手上举过头或两手叉腰，背部后伸，使乳房悬韧带拉紧，有助于早期发现乳房皮肤回缩。（3）乳头和乳晕）乳头和乳晕注意乳头位置大小、是否对称、有无倒置或内翻。注意乳头位置大小、是否对称、有无倒置或内翻。乳头回缩如系自幼发生，为发育异常；如为近期乳头回缩如系自幼发生，为发育异常；如为近期发生，则可能为癌变。发生，则可能为癌变。乳头出现分泌物，提示乳腺导管有病变，应仔细乳头出现分泌物，提示乳腺导管有病变，应仔细检查分泌物颜色。血性见于肿瘤，脓性见于慢性检查分泌物颜色。血性见于肿瘤，脓性见于慢性囊性乳腺炎等。囊性乳腺炎等。2触诊触诊 护士将手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。通常以乳头为中心分别作一垂直线和水平线，将乳房分为4个象限。评估时依次按外上、外下、内下、内上四个象限的顺序由浅人深触诊。触诊时注意触诊时注意（1）质地与弹性（2）压痛：炎症时乳房局部出现压痛，恶性病变较少出现压痛。（3）包块：触及包块时应注意其部位、大小、质地、活动度、压痛，边缘是否清楚，与周围组织有无粘连等。还应常规评估双侧腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结有无肿大或其他异常。2乳腺癌高发区为乳房的外上方，是重点评估区，其次是中心区。3评估时只能以平伸的手指轻轻按下，反复触摸，不能抓捏。正常的乳腺组织极易抓捏成“肿块感”，平按的乳腺组织呈扁平而柔软或隐现条索感，而不是包块、肿物感。4自查不能用力推拉，因为真正的恶性肿瘤受到推拉挤压时易造成癌细胞的扩散。