休克的再认识ppt课件.pptx

休克的再认识休克的再认识淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克与低血压休克与低血压1 1血压低是休克血压低是休克？2 2休克一定有血压低？休克一定有血压低？淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科有效血循环的影响因素有效血循环的影响因素三要素三要素泵功能（泵功能（Pump FunctionPump Function）血容量（血容量（Blood Vo1umeBlood Vo1ume）血管张力（血管张力（Vessel ToneVessel Tone）淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科概念起源：概念起源：1737 1737 年法国外科医生描述创伤对人体构成严重年法国外科医生描述创伤对人体构成严重“打击打击”,把把“cboccboc”引入医学术语。引入医学术语。1743 1743 年英国医生译为年英国医生译为“shockshock”,中国学者又译为中国学者又译为“休克休克”,沿用沿用至今。至今。十九世纪后期十九世纪后期：曾出现两种不同理论。：曾出现两种不同理论。一种认为休克起因于广泛的血管运动麻痹及内脏血流郁滞一种认为休克起因于广泛的血管运动麻痹及内脏血流郁滞,但循环血容量保持但循环血容量保持不变。不变。另一种认为休克时血管内容量减少另一种认为休克时血管内容量减少,使心输出量减少使心输出量减少,但归因于静脉过度舒张。但归因于静脉过度舒张。第一次世界大战期间第一次世界大战期间：证实创伤引起血容量减少：证实创伤引起血容量减少,造成休克；大量失血是引起低造成休克；大量失血是引起低血容量的原因血容量的原因,但不能解释为什么创伤而无失血亦能发生休克。但不能解释为什么创伤而无失血亦能发生休克。“创面毒素创面毒素”战后战后,才发现创伤使血管内体液大量向组织间隙转移才发现创伤使血管内体液大量向组织间隙转移,造成低血容量。造成低血容量。第二次世界大战期间第二次世界大战期间：心输出量监测技术问世：心输出量监测技术问世,证实休克时心输出量减少。证实休克时心输出量减少。20 20 世纪世纪60 60 年代：年代：注意到休克时心输出量减少使组织灌注不足及细胞水平底物的注意到休克时心输出量减少使组织灌注不足及细胞水平底物的供需失衡供需失衡,势必引起广泛的缺氧和器官功能损害。势必引起广泛的缺氧和器官功能损害。第一、二世界大战期间第一、二世界大战期间 认为休克是急性循环紊乱所致，血管运动中枢麻痹和认为休克是急性循环紊乱所致，血管运动中枢麻痹和小动脉血管扩张引起血压下降是休克发生发展的关键小动脉血管扩张引起血压下降是休克发生发展的关键 1960 1960 休克发病的关键不在于血压，而在于血流，其机制不是交感休克发病的关键不在于血压，而在于血流，其机制不是交感肾上腺肾上腺系统衰竭或麻痹，而是交感系统衰竭或麻痹，而是交感肾上腺系统强烈兴奋肾上腺系统强烈兴奋另一方面另一方面,创伤可以引发休克创伤可以引发休克,也可以造成远距离器官损伤。也可以造成远距离器官损伤。朝鲜战争期间朝鲜战争期间的研究结果显示休克与急性肾功能衰竭的相关性。的研究结果显示休克与急性肾功能衰竭的相关性。越南战争期间越南战争期间的发现创伤和休克可引起的发现创伤和休克可引起“创伤后湿肺创伤后湿肺”,或或“休克休克”,现在称之为现在称之为急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征。急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征。1991 1991 Fink Fink 组织灌注组织灌注 （器官功能障碍（器官功能障碍/细胞功能障碍）细胞功能障碍）休克的认识层面休克的认识层面临床表现临床表现血压、精神状态、尿量等血压、精神状态、尿量等病理生理学改变病理生理学改变血流动力学参数血流动力学参数:ABP,CVP,CO,SVR ABP,CVP,CO,SVR等等生物能学改变生物能学改变供需失衡供需失衡分子生物学改变分子生物学改变SIRS/CARSSIRS/CARS失衡失衡 介质介质/基因表达基因表达2淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭，是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭，其特点是微循环障碍、重要脏器的灌注不足和细胞其特点是微循环障碍、重要脏器的灌注不足和细胞功能代谢障碍，由此引起的全身性危重的病理功能代谢障碍，由此引起的全身性危重的病理过程。过程。淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克休克的定义的定义有效循环血容量锐减；有效循环血容量锐减；组织器官灌注不足；组织器官灌注不足；无氧代谢增加；无氧代谢增加；末梢循环衰竭、凝血功能障碍。末梢循环衰竭、凝血功能障碍。休克休克的病理生理改变的病理生理改变淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克分期（微循环收缩期）休克分期（微循环收缩期）休克早期（微循环收缩期）休克早期（微循环收缩期）休克中期（微循环淤滞期）休克中期（微循环淤滞期）休克晚期（微循环衰竭期）休克晚期（微循环衰竭期）淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克早期（微循环收缩期）休克早期（微循环收缩期）血容量减少血容量减少小动脉平滑肌收缩小动脉平滑肌收缩 动静脉短路开放动静脉短路开放毛细血管血流减少毛细血管血流减少毛细血管压力下降毛细血管压力下降保证心脑血流保证心脑血流维持血压维持血压补充循环血量补充循环血量淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克早期（微循环收缩期）休克早期（微循环收缩期）特点：少灌少流，灌少于流特点：少灌少流，灌少于流淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克中期（微循环瘀滞期）休克中期（微循环瘀滞期）酸中毒，组胺类舒血管物质增多酸中毒，组胺类舒血管物质增多毛细血管前括约肌松弛，微静脉仍收缩毛细血管前括约肌松弛，微静脉仍收缩血流淤滞，静水压增高，血流淤滞，静水压增高，血液浓缩，粘稠度增加。血液浓缩，粘稠度增加。淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克中期（微循环淤滞期）休克中期（微循环淤滞期）特点：少灌少流，灌多于流特点：少灌少流，灌多于流淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克晚期（微循环衰竭期休克晚期（微循环衰竭期）血流淤滞，血液浓缩，粘稠度增加血流淤滞，血液浓缩，粘稠度增加缺氧，渗透性增加缺氧，渗透性增加血液凝集，微血栓形成血液凝集，微血栓形成DICDIC，细胞和组织坏死，细胞和组织坏死淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科特点：不灌不流特点：不灌不流休克晚期（微循环衰竭期休克晚期（微循环衰竭期）淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克的病理生理分期休克的病理生理分期器官衰竭期器官衰竭期休克失代偿期休克失代偿期休克期休克期休克早期休克早期缺血性缺氧期淤血性缺氧期微循环衰竭期器官衰竭期淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克的常见病因休克的常见病因失血与失液失血与失液烧伤烧伤创伤创伤感染感染过敏过敏急性心力衰竭急性心力衰竭强烈的神经刺激强烈的神经刺激淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科病因分类病因分类 经典分类经典分类 低血容量性休克低血容量性休克（Hypovolemaic ShockHypovolemaic Shock）感染性休克（感染性休克（Septic ShockSeptic Shock）创伤性休克（创伤性休克（Traumatic ShockTraumatic Shock）心源性休克（心源性休克（Cardiogenic ShockCardiogenic Shock）神经源性休克（神经源性休克（Neurogenic ShockNeurogenic Shock）过敏性休克（过敏性休克（Anaphy1actic ShockAnaphy1actic Shock）休克的分类休克的分类淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科 未归类的或混杂未归类的或混杂的的 心肌压迫性休克（心肌压迫性休克（Cardiac Compressive ShockCardiac Compressive Shock）心包填塞心包填塞 张力性气胸张力性气胸 膈疝膈疝 MVMV 心脏转流后（心脏转流后（After Cardiac BypassAfter Cardiac Bypass）胰岛素性休克（胰岛素性休克（Insulin ShockInsulin Shock）休克的分类休克的分类淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科按发生休克的起始环节分按发生休克的起始环节分低血容量性休克（低血容量性休克（Hypovolemaic ShockHypovolemaic Shock）：失血）：失血 失液失液 烧伤烧伤 创伤创伤血管源性休克（血管源性休克（Vasogenic ShockVasogenic Shock）血管床容量大血管床容量大组织缺血、缺氧、酸中毒、组织缺血、缺氧、酸中毒、组胺、组胺、NONO等活性物质释放、等活性物质释放、血管张力低下血管张力低下白细胞、血小板在微静脉端白细胞、血小板在微静脉端黏附，微循环血液淤滞，毛黏附，微循环血液淤滞，毛细血管开放增加细血管开放增加有效循环血量锐减有效循环血量锐减 相对不足相对不足休克的分类休克的分类淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科过敏性休克：由于组胺、激肽、补体、慢反应物质，使后微动过敏性休克：由于组胺、激肽、补体、慢反应物质，使后微动脉扩张，微静脉收缩，微循环淤血，通透性增加脉扩张，微静脉收缩，微循环淤血，通透性增加 有效循环血有效循环血量相对不足量相对不足神经源性休克：由于强烈的疼痛、神经源性休克：由于强烈的疼痛、高位脊髓麻醉或损伤，抑高位脊髓麻醉或损伤，抑制交感缩血管功能，引起一过性的血管扩张和血压下降制交感缩血管功能，引起一过性的血管扩张和血压下降感染性休克：扩血管因子作用缩血管因子作用感染性休克：扩血管因子作用缩血管因子作用 血液动力学（高排低阻）血液动力学（高排低阻）血管源性休克血管源性休克休克的分类休克的分类淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科 心源性休克（心源性休克（Cardiogenic ShockCardiogenic Shock）急性心泵功能衰竭或严重急性心泵功能衰竭或严重的心律紊乱导致心输出量迅速降低，有效循环血量和灌流量下降，的心律紊乱导致心输出量迅速降低，有效循环血量和灌流量下降，导致心源性休克导致心源性休克休克的分类休克的分类淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科新分类（按血流动力学分类）新分类（按血流动力学分类）低血容量性（低血容量性（Hypovo1emicHypovo1emic）休克）休克 心源性（心源性（CardiogenicCardiogenic）休克）休克（心外）阻塞性（心外）阻塞性（0bstructive0bstructive）休克）休克 分布性（分布性（DistributiveDistributive）休克）休克休克的分类休克的分类淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克的分类休克的分类1 1、低容量性休克、低容量性休克:特点：循环血容量减少特点：循环血容量减少,心室舒张期充盈压力降低以及容积减少。因此心室舒张期充盈压力降低以及容积减少。因此,心输出量降低。心输出量降低。原因原因:脱水、内失血或外失血、腹泻或呕吐、大面积烧伤早期、多发性脱水、内失血或外失血、腹泻或呕吐、大面积烧伤早期、多发性创伤、急性胰腺炎早期等。创伤、急性胰腺炎早期等。2 2、心源性休克、心源性休克:特点是心肌收缩力减弱特点是心肌收缩力减弱,心脏泵功能衰竭。心室舒张期充盈压力与容积心脏泵功能衰竭。心室舒张期充盈压力与容积均增高均增高,但心输出量下降。但心输出量下降。原因原因:急性心肌梗死或心律失常、严重心肌病等。急性心肌梗死或心律失常、严重心肌病等。淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克的分类休克的分类3 3、心外阻塞性休克、心外阻塞性休克:特点：心脏血流通道受阻特点：心脏血流通道受阻,心包舒张充盈压力增高心包舒张充盈压力增高,后负荷过度增高后负荷过度增高,而而心输出量降低并非起因于心肌功能本身。心输出量降低并非起因于心肌功能本身。原因原因:心包填塞、巨块型肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤等。心包填塞、巨块型肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤等。4 4、分布性休克、分布性休克:特点：周围血管运动调节功能丧失特点：周围血管运动调节功能丧失,小动脉与小静脉过度舒张小动脉与小静脉过度舒张,周围血周围血管阻力极度下降。但不同区域管阻力极度下降。但不同区域,不同器官的血管阻力可以不变、增高或不同器官的血管阻力可以不变、增高或者降低者降低,导致血流分布不均。心输出量可明显增加导致血流分布不均。心输出量可明显增加,但低血压仍然存在但低血压仍然存在,有效组织灌注不足。有效组织灌注不足。原因原因:感染、过敏、创伤感染、过敏、创伤淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科SVCOSBPCVPPAWP低血容量低血容量心源性心源性分布性分布性梗阻性梗阻性休克的分类休克的分类淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科 看看：烦躁不安、唇苍白：烦躁不安、唇苍白 摸摸：皮肤潮湿、肢体凉：皮肤潮湿、肢体凉 测测：脉压小、心率快：脉压小、心率快休休 克克休克的诊断和评估休克的诊断和评估休克的诊断与评估是临床最重要的一环休克的诊断与评估是临床最重要的一环淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克的诊断与评估是临床最重要的一环休克的诊断与评估是临床最重要的一环传统方法传统方法休克的诊断和评估休克的诊断和评估血压血压心率心率尿量尿量皮肤温度、花斑皮肤温度、花斑淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科传统监测方法的缺点传统监测方法的缺点无法早期诊断休克的存在无法早期诊断休克的存在无法对休克类型做出正确的判断无法对休克类型做出正确的判断无法对治疗做出指导无法对治疗做出指导血压血压VSVS休克休克血压正常不等于休克不存在血压正常不等于休克不存在休克的诊断和评估休克的诊断和评估淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科血流动力学监测血流动力学监测 1)1)循环容量的判定循环容量的判定单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠根据液体平衡判断循环容量可能不准确根据液体平衡判断循环容量可能不准确 CVPCVP常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以CVPCVP的数值高低作为的数值高低作为决定是否输液的唯一指标决定是否输液的唯一指标 对对CVPCVP数值提示的容量状态存在疑问时，应当寻找其他的证据判断容数值提示的容量状态存在疑问时，应当寻找其他的证据判断容量状态量状态 休克的诊断和评估休克的诊断和评估淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科血流动力学监测血流动力学监测 1)1)循环容量的判定循环容量的判定单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠根据液体平衡判断循环容量可能不准确根据液体平衡判断循环容量可能不准确 CVPCVP常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以CVPCVP的数值高低作为的数值高低作为决定是否输液的唯一指标决定是否输液的唯一指标 对对CVPCVP数值提示的容量状态存在疑问时，应当寻找其他的证据判断容数值提示的容量状态存在疑问时，应当寻找其他的证据判断容量状态量状态 休克的诊断和评估休克的诊断和评估淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克的诊断与评估是临床最重要的一环休克的诊断与评估是临床最重要的一环血流动力学监测血流动力学监测 1)1)循环容量的判定循环容量的判定对于任何原因的休克，维持适当的循环容量应当是治疗的首要目标对于任何原因的休克，维持适当的循环容量应当是治疗的首要目标单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠休克的诊断和评估休克的诊断和评估血流动力学监测血流动力学监测 1)1)循环容量的判定循环容量的判定单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠根据液体平衡判断循环容量可能不准确根据液体平衡判断循环容量可能不准确 CVPCVP常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以CVPCVP的数值高低作为的数值高低作为决定是否输液的唯一指标决定是否输液的唯一指标 对对CVPCVP数值提示的容量状态存在疑问时，应当寻找其他的证据判断容数值提示的容量状态存在疑问时，应当寻找其他的证据判断容量状态量状态 休克的诊断和评估休克的诊断和评估容量血管状态容量血管状态 第三间隙的大小第三间隙的大小 体腔体腔 内出血内出血 淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科血流动力学监测血流动力学监测 1)1)循环容量的判定循环容量的判定单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠根据液体平衡判断循环容量可能不准确根据液体平衡判断循环容量可能不准确 CVPCVP常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以CVPCVP的数值高低作为的数值高低作为决定是否输液的唯一指标决定是否输液的唯一指标 对对CVPCVP数值提示的容量状态存在疑问时，应当寻找其他的证据判断容数值提示的容量状态存在疑问时，应当寻找其他的证据判断容量状态量状态 休克的诊断和评估休克的诊断和评估淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科容量负荷试验：容量负荷试验：无法确定是否存在低血容量时，可以通过容量负荷试验证实。无法确定是否存在低血容量时，可以通过容量负荷试验证实。经典的容量负荷试验需在经典的容量负荷试验需在15201520分钟内快速输注晶体液分钟内快速输注晶体液250500 250500 mlml（或等量胶体），每（或等量胶体），每1010分钟监测分钟监测CVPCVP或或PAWPPAWP，对容量状态进，对容量状态进行评估。在快速补液时，如果患者的心率明显下降，血压升高，行评估。在快速补液时，如果患者的心率明显下降，血压升高，则提示存在低血容量则提示存在低血容量休克的诊断和评估休克的诊断和评估淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科2)2)动脉血压动脉血压血压测定准确性是最重要因素。血压测定准确性是最重要因素。对于低血压和（或）休克患者，推对于低血压和（或）休克患者，推荐采用有创血压监测。荐采用有创血压监测。袖带宽度是影响无创血压测定准确性的最重要因素。袖带宽度是影响无创血压测定准确性的最重要因素。适宜的袖带宽度应相当于上臂臂围的适宜的袖带宽度应相当于上臂臂围的40%40%，袖带过宽将使读数偏低，而袖带，袖带过宽将使读数偏低，而袖带过窄则使读数偏高。过窄则使读数偏高。在低血压时无创血压读数较实际值高，而在高血压时读数低于实际数值。在低血压时无创血压读数较实际值高，而在高血压时读数低于实际数值。休克的诊断和评估休克的诊断和评估淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科2)2)动脉血压动脉血压有创血压监测的准确性也可能受到多种因素影响，其中最常见有创血压监测的准确性也可能受到多种因素影响，其中最常见的影响因素为衰减过度。的影响因素为衰减过度。此外，还应注意传感器调零和参考平面位置等。此外，还应注意传感器调零和参考平面位置等。休克的诊断和评估休克的诊断和评估淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科组织灌注组织灌注休克的诊断和评估休克的诊断和评估淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科组织灌注组织灌注休克可以分为高动力型休克（即分布性休克）和低动力型休克（即休克可以分为高动力型休克（即分布性休克）和低动力型休克（即低血容量性休克、心源性休克和梗阻性休克），两类休克的低血容量性休克、心源性休克和梗阻性休克），两类休克的组织灌注指标存在差异。组织灌注指标存在差异。低动力型休克时乳酸升高提示组织灌注不足低动力型休克时乳酸升高提示组织灌注不足;高动力型休克时乳酸升高是丙酮酸脱氢酶受到抑制的结果高动力型休克时乳酸升高是丙酮酸脱氢酶受到抑制的结果;低动力型休克低动力型休克,其胃粘膜其胃粘膜pHpH值值(pHi)(pHi)降低提示胃肠道灌注不足降低提示胃肠道灌注不足.高动力型休克高动力型休克,其胃肠道血流并不减少甚至有所增加，其胃肠道血流并不减少甚至有所增加，pHipHi在在此类患者的临床意义尚缺乏足够的试验证实此类患者的临床意义尚缺乏足够的试验证实.高动力型休克其组织缺氧的主要原因是线粒体利用氧功能障碍，因高动力型休克其组织缺氧的主要原因是线粒体利用氧功能障碍，因此其混合（中心）静脉血氧饱和度并不降低。换言之，感染此其混合（中心）静脉血氧饱和度并不降低。换言之，感染性休克性休克(分布性休克分布性休克)其混合（中心）静脉血氧饱和度虽然正其混合（中心）静脉血氧饱和度虽然正常，但并不提示患者组织氧和充分常，但并不提示患者组织氧和充分.休克的诊断和评估休克的诊断和评估淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克治疗的最终目标休克治疗的最终目标1.1.恢复组织灌注恢复组织灌注2.2.细胞代谢正常细胞代谢正常血压是血管加压药的目标，血压是血管加压药的目标，BPBP不总是代表血流。以血压为目标的治疗是不总是代表血流。以血压为目标的治疗是不完整的不完整的病因治疗病因治疗才是彻底逆转休克的关键，根据休克的种类和原因有所不同才是彻底逆转休克的关键，根据休克的种类和原因有所不同 对于任何原因的休克，对于任何原因的休克，维持适当的循环容量维持适当的循环容量应当是治疗的首要目标应当是治疗的首要目标 休克复苏治疗的首要目标是维持适宜的血压，其次才是维持足够的心休克复苏治疗的首要目标是维持适宜的血压，其次才是维持足够的心输出量输出量 。休克的诊断和评估休克的诊断和评估淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克的治疗休克的治疗各种原因和类型的休克均伴有绝对性和（或）相对性循环容量不足。各种原因和类型的休克均伴有绝对性和（或）相对性循环容量不足。因此，在应用血管活性药物之前，需要进行积极的输液治疗，以纠正因此，在应用血管活性药物之前，需要进行积极的输液治疗，以纠正可能存在的低血容量可能存在的低血容量快速输液的容量取决于原发病因。失血性或感染性休克常常使用较大快速输液的容量取决于原发病因。失血性或感染性休克常常使用较大的液体容量；心源性休克时也可快速输注的液体容量；心源性休克时也可快速输注100200 ml100200 ml液体液体关于液体的选择争论由来已久关于液体的选择争论由来已久MetaMeta分析结果并未证实胶体液在休克患者液体复苏中的优势分析结果并未证实胶体液在休克患者液体复苏中的优势 有关休克患者液体复苏时的液体选择仍无定论。但是，现有资料显示，有关休克患者液体复苏时的液体选择仍无定论。但是，现有资料显示，白蛋白与晶体液可能并无差异，而使用人造胶体可能增加导致肾毒性白蛋白与晶体液可能并无差异，而使用人造胶体可能增加导致肾毒性增加。增加。另外，不同适应证时选择不同种类的液体有可能影响患者预后另外，不同适应证时选择不同种类的液体有可能影响患者预后 淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科Joachim boldt 德国胶体研究“大腕”是德国乃至全球的胶体研究大腕，他发表了一百多篇论文，其中很多是德国乃至全球的胶体研究大腕，他发表了一百多篇论文，其中很多的关于胶体的研究，因此很多指南中关于胶体的阐述都是根据他的论文的关于胶体的研究，因此很多指南中关于胶体的阐述都是根据他的论文研究结果而编写的。研究结果而编写的。但是但是20112011年年2 2月月4 4日，德国医学会发表申明：日，德国医学会发表申明：boldtboldt发表的发表的9090篇论文缺篇论文缺少德国伦理委员会的批准，而且他的很多文章可能根本没有做实验，实少德国伦理委员会的批准，而且他的很多文章可能根本没有做实验，实验数据可能存在造假！验数据可能存在造假！这对整个胶体届的研究是个非常不幸的消息，因为他的学术造假，可这对整个胶体届的研究是个非常不幸的消息，因为他的学术造假，可能我们应该重新来认识胶体：羟乙基淀粉的疗效及不良反应。甚至很多能我们应该重新来认识胶体：羟乙基淀粉的疗效及不良反应。甚至很多专业指南都要重新修订！专业指南都要重新修订！BoldtBoldt曾担任路德维希港医院麻醉科主管，发表过曾担任路德维希港医院麻醉科主管，发表过300300多篇文章，因论多篇文章，因论文造假而被院方开除。在接受检查的文造假而被院方开除。在接受检查的115115篇论文中有篇论文中有9090篇缺少伦理委员篇缺少伦理委员会（会（IRBIRB）的批准。目前还未有证据表明的批准。目前还未有证据表明BoldtBoldt的研究结果对病人造成任的研究结果对病人造成任何危害。何危害。德国胶体研究大腕德国胶体研究大腕 Boldt 09 Boldt 09年胶体体外循环预充论文中，细胞因子年胶体体外循环预充论文中，细胞因子和血气数据令人难以置信，受到多名读者来信质疑（而几名心血管麻醉和血气数据令人难以置信，受到多名读者来信质疑（而几名心血管麻醉医生审稿人及编辑并没有提出疑问）。医生审稿人及编辑并没有提出疑问）。Joachim Boldt胶体液胶体液p大颗粒混悬液大颗粒混悬液p总体局限在血管内总体局限在血管内p等容量扩充血容量等容量扩充血容量p体内排除取决于分子大小体内排除取决于分子大小p渗透效应依赖于胶体颗粒数渗透效应依赖于胶体颗粒数p渗透效应持续时间渗透效应持续时间2 2-1212小时小时胶体液胶体液明胶：明胶：明胶属于第明胶属于第1 1代人工胶体液，是以精制动物皮胶或骨胶为原料，经化代人工胶体液，是以精制动物皮胶或骨胶为原料，经化学合成的血浆容量扩容药。学合成的血浆容量扩容药。明胶的扩容维持时间短，维持血容量时需要重复输注，而且是动物源明胶的扩容维持时间短，维持血容量时需要重复输注，而且是动物源性的性的,过敏反应发生率较高，并存在动物源性传染病的可能。过敏反应发生率较高，并存在动物源性传染病的可能。美国美国FDAFDA已于已于19781978年宣布停止使用。年宣布停止使用。胶体液胶体液右旋糖酐：右旋糖酐：是多相分散的糖聚合物是多相分散的糖聚合物,作为第作为第2 2代人工胶体液应用于代人工胶体液应用于临床。临床。中分子右旋糖酐中分子右旋糖酐,平均分子质量约为平均分子质量约为70 ku,70 ku,低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐,平均分子质量约为平均分子质量约为40 ku,40 ku,右旋糖酐可明显减少右旋糖酐可明显减少vW FvW F和损害血小板功能和损害血小板功能,并有促进纤溶作用并有促进纤溶作用,引起引起凝血功能紊乱凝血功能紊乱,并且它的过敏反应发生率高、程度重。并且它的过敏反应发生率高、程度重。右旋糖酐已有逐渐退出临床使用的趋势。右旋糖酐已有逐渐退出临床使用的趋势。胶体液胶体液羟乙基淀粉羟：羟乙基淀粉羟：于于2020世纪世纪7070年代问世年代问世,是以玉米淀粉中的支链淀粉为原料进行羟基化是以玉米淀粉中的支链淀粉为原料进行羟基化而制成。而制成。羟乙基淀粉的生理和化学特性主要是由羟乙基取代程度及取代级、平羟乙基淀粉的生理和化学特性主要是由羟乙基取代程度及取代级、平均分子质量均分子质量(MW)(MW)和和C2/C6C2/C6比率所决定比率所决定,取代级决定半衰期取代级决定半衰期,MW,MW决定羟乙决定羟乙基淀粉扩容效力基淀粉扩容效力,而而C2/C6C2/C6比率决定羟乙基淀粉代谢的快慢比率决定羟乙基淀粉代谢的快慢,C2/C6C2/C6比率比率越高越高,代谢越慢代谢越慢,在人体越容易蓄积。在人体越容易蓄积。羟乙基淀粉结构和糖原相似羟乙基淀粉结构和糖原相似,过敏发生率远低于右旋糖酐过敏发生率远低于右旋糖酐,且无生物制且无生物制品的传染病威胁。品的传染病威胁。羟乙基淀粉羟乙基淀粉第第1 1代羟乙基淀粉代羟乙基淀粉(6%(6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉450/0.7)450/0.7)是一种高分子质量高取代级是一种高分子质量高取代级羟乙基淀粉。羟乙基淀粉。第第2 2代是中分子质量中取代级的羟乙基淀粉。代是中分子质量中取代级的羟乙基淀粉。第第3 3代羟乙基淀粉是中分子质量低取代级羟乙基淀粉溶液代羟乙基淀粉是中分子质量低取代级羟乙基淀粉溶液(羟乙基淀粉羟乙基淀粉200/0.5),200/0.5),20052005年年,羟乙基淀粉溶液羟乙基淀粉溶液(130/0.4)(130/0.4)进入中国。进入中国。羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4氯化钠，（万汶）氯化钠，（万汶）羟乙基淀粉羟乙基淀粉200/0.5氯化钠，（贺斯）氯化钠，（贺斯）万汶万汶&贺斯贺斯w万汶万汶 （6%中分子羟乙基淀粉中分子羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液氯化钠注射液)w贺斯贺斯 （6%中分子羟乙基淀粉中分子羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液氯化钠注射液)w区别区别:更小的体外分子量更小的体外分子量:130:200:130:200 更低克分子取代级更低克分子取代级:0.4 VS 0.1:0.4 VS 0.1 C2/C6 C2/C6取代方式取代方式:9:1 VS 5:1:9:1 VS 5:1 扩容效力扩容效力 持续至少持续至少6小时小时&持续持续4-8小时小时1最大剂量为最大剂量为33 ml/kg/d 胶体液胶体液1明胶类明胶类n短时扩容效应短时扩容效应对凝血功能影响最小对凝血功能影响最小没有用量限制没有用量限制2右旋糖酐类右旋糖酐类n中时扩容效应中时扩容效应显著抑制凝血功能显著抑制凝血功能右旋糖酐右旋糖酐4040对肾功能影响对肾功能影响用量限制用量限制15ml/kg/24hr15ml/kg/24hr3淀粉类淀粉类n短到长时扩容效应短到长时扩容效应对凝血功能有最小到中度的影响对凝血功能有最小到中度的影响用量限制用量限制 33ml/kg/24hr(6%)or 20ml(10%)33ml/kg/24hr(6%)or 20ml(10%)常用人造胶体液比较常用人造胶体液比较VoluvenVoluven用用羟乙基淀粉羟乙基淀粉进行液体复苏进行液体复苏休克的治疗休克的治疗休克治疗的首要目标是维持适宜的血压。休克治疗的首要目标是维持适宜的血压。适宜的血压目标根据休克的病因以及患者既往血压水平有所不同适宜的血压目标根据休克的病因以及患者既往血压水平有所不同对于创伤导致的活动性出血，强调将动脉收缩压维持在适宜水平。对于创伤导致的活动性出血，强调将动脉收缩压维持在适宜水平。此时，动脉收缩压过高可能加重出血；反之，动脉血压过低可能影此时，动脉收缩压过高可能加重出血；反之，动脉血压过低可能影响其他组织的灌注。通常以动脉收缩压不超过响其他组织的灌注。通常以动脉收缩压不超过90 mmHg90 mmHg为宜。当然，为宜。当然，如果出血已经得到有效控制，血压的维持水平应当以保证器官功能如果出血已经得到有效控制，血压的维持水平应当以保证器官功能为目标为目标保证足够的灌注压力保证足够的灌注压力淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克的治疗休克的治疗两次世界大战的经验告诉我们，组织的血流灌注比单纯的血压维持更两次世界大战的经验告诉我们，组织的血流灌注比单纯的血压维持更为重要。但是，灌注压力与血流量其实密不可分。为重要。但是，灌注压力与血流量其实密不可分。健康人存在自身调节机制，血压在相当大的范围内波动时，其组织血健康人存在自身调节机制，血压在相当大的范围内波动时，其组织血流量不受影响。但是，危重病患者缺乏自身调节能力，其组织血流灌流量不受影响。但是，危重病患者缺乏自身调节能力，其组织血流灌注在很大程度上依赖于血压水平，血压降低时血流量明显减少，而血注在很大程度上依赖于血压水平，血压降低时血流量明显减少，而血压升高时血流量显著增加。压升高时血流量显著增加。因此，在对组织灌注指标进行评估之前，首先要求维持充分的灌注压因此，在对组织灌注指标进行评估之前，首先要求维持充分的灌注压力。力。保证足够的灌注压力保证足够的灌注压力淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克的治疗休克的治疗在纠正因组织低灌注造成的器官功能损害时，强调平均动脉压的重要在纠正因组织低灌注造成的器官功能损害时，强调平均动脉压的重要性，因为平均动脉压反映了重要脏器的灌注压力。例如，脑灌注压性，因为平均动脉压反映了重要脏器的灌注压力。例如，脑灌注压(CPP)=(CPP)=平均动脉压平均动脉压(MAP)(MAP)颅内压颅内压(ICP)(ICP)，而腹腔灌注压，而腹腔灌注压(APP)=(APP)=平均动平均动脉压脉压(MAP)(MAP)腹腔内压腹腔内压(IAP)(IAP)。在治疗重度颅脑损伤或腹腔间隙综合征时，除积极降低颅内压或腹腔在治疗重度颅脑损伤或腹腔间隙综合征时，除积极降低颅内压或腹腔内压外，还需要提高平均动脉压，以维持必要的组织灌注压力。内压外，还需要提高平均动脉压，以维持必要的组织灌注压力。保证足够的灌注压力保证足够的灌注压力淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克的治疗休克的治疗在对血压进行评估时还需要考虑患者平时的血压水平。如果高血压患在对血压进行评估时还需要考虑患者平时的血压水平。如果高血压患者的既往血压控制不佳，者的既往血压控制不佳，“正常水平正常水平”的血压实际上意味着存在低灌的血压实际上意味着存在低灌注。因此，动脉血压的目标值应当以患者平时血压为准，而不应简单注。因此，动脉血压的目标值应当以患者平时血压为准，而不应简单地设定某一个经验数值（如地设定某一个经验数值（如65 mmHg65 mmHg）。）。通过积极调整循环容量若无法维持适宜的血压，则需要使用血管活性通过积极调整循环容量若无法维持适宜的血压，则需要使用血管活性药物。药物。分布性休克和梗阻性休克则应选择具有分布性休克和梗阻性休克则应选择具有-受体兴奋作用的药物（如多受体兴奋作用的药物（如多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素）或其他种类的升压药（如血管加压巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素）或其他种类的升压药（如血管加压素）素）保证足够的灌注压力保证足够的灌注压力淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 重症医学科重症医学科休克的治疗休克的治疗尽管所有血流动力学指标均有尽管所有血流动力学指标均有“正常值正常值”，而且各种临床指南也纷纷，而且各种临床指南也纷纷提出重要循环指标的提出重要循环指标的“正常范围正常范围”，部分临床医生将此奉为经典，却，部分临床医生将此奉为经典，却忽视了患者治疗的个体差异。如上所述，忽视了患者治疗的个体差异。如上所述，CVPCVP的的“正常正常”与与“异常异常”并不能准确判断患者的容量状态，也不能预测对输液治疗的反应。换并不能准确判断患者的容量状态，也不能预测对输液治疗的反应。换言之，单纯根据言之，单纯根据CVP 8mmHgCVP 65mmHg(MAP)65mmHg也不等于灌注压力足够。也不等于灌注压力足够。实际上，循环干预的决策源于对组织灌注的评估。通常根据体格检查实际上，循环干预的决策源于对组织灌注的评估。通常根据体格检查和（或）实验室检查综合判断组织灌注情况。如果患者存在组织灌注和（或）实验室检查综合判断组织灌注情况。如果患者存在组织灌注不足的表现，如意识模糊、皮肤出现花斑、尿量减少、乳酸蓄积和不足的表现，如意识模糊、皮肤出现花斑、尿量减少、乳酸蓄积和（或）