医学知识复法及在失眠中的作用.ppt

复法及其在失眠治疗中的应用复法及其在失眠治疗中的应用.复法及其在失眠治疗中的应用复法及其在失眠治疗中的应用1、复法的定义、源流与现状2、复法的意义与临床适应范围3、复法应用的原则、方法与层次4、应用复法辨治疑难病症的体会5、复法在失眠治疗中的应用案例分析1、复法的定义、源流与现状复法是指两种以上治法的联合应用，是中医辨治急重症和疑难症的一种方法，是处理证候兼夹、病机错杂一类疾病的有效手段。复法的学术思想源于内经。素问至真要大论提出“奇之不去则偶之，是谓重方”。素问异法方宜论所说：“杂合以治，各得其所宜，故治所以异，而病皆愈者，得病之情，知治之大体也”。应用复法组方配伍治疗疾病的实践最早见于伤寒杂病论：麻黄升麻汤、侯氏黑散、鳖甲煎丸等。1、复法的定义、源流与现状 历史上许多著名医家都提倡用药精当，小方治病，而反对滥用大方。导致复法组方的辨治思路长时间受到冷落。笔者曾检索了近二十年的中医杂志，有关复法的论文仅有有关复法的论文仅有4篇。篇。1、复法的定义、源流与现状1、张成铭，周仲瑛 论复法大方在治疗恶性肿瘤中的临床运用，湖南中医药导报，2004；10（5）：24，6；2、陈四清 复法大方治肺癌，江苏中医药，2004；25（2）：34-35；3、陈涤平 中焦如沤宜复法，南京中医药大学学报，2003，19（6）：330-3314、路伟，李民 辛温辛凉复法初探，国医论坛，2000，15（6）：22复法的意义复法是周仲瑛教授重要的学术思想和临床特色之一。复法组方的思路有着重要的临床意义。复法组方也是学习中医者登堂入室的便捷之路。复法的意义复法组方的思路有着重要的临床意义。复法组方的思路有着重要的临床意义。外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等多种病因可同时或先后侵袭人体，致使气血失调，多脏受损；患病者往往多病丛生，病因复合，证候复杂，机制多途，病理因素相兼。复法组方则可以主次兼顾，各个击破，在疑难病证的治疗中有着不可替代的作用。即使是对于单一的病证，也可以通过复合立法，组方配药，使其相互为用，形成新的功用，进一步增强疗效。复法的意义复法组方也是学习中医者登堂入室的便捷之路。复法组方也是学习中医者登堂入室的便捷之路。复法组方则相对容易学习。首先，根据复法组方的思路，首辨病理基础，再辨病理因素，进行复法组方。迅速而全面的组方，不仅适应于疑难症，对于急危重症的治疗尤为重要。复法组方的思路是培养整体观念的重要途径。复法的临床适用范围复法对于许多中医内科疑难病症都有良好的应用前景。复法对于许多中医内科疑难病症都有良好的应用前景。复法大方在治疗恶性肿瘤中的临床运用问题复法大方治疗肺癌中焦疾病应当运用复法流行性出血热、病毒性肝炎、重型肝炎、中风、哮喘、系统性红斑狼疮、慢性肾炎等等，临床每见证候交叉复合，表里寒热虚实错杂，多脏传变并病等复杂情况；此时必须复合立法，集数法于一方，熔攻补于一炉，方能适应具体病情，取得较好的疗效。3、复法应用的原则、方法与层次复法的应用原则：复法的应用原则：组方有序，主辅分明选药各有所属，一药数功组合好药物之间的相须、相使、相畏、相杀的关系切忌方不合法，主次不清，药多杂乱无章辨证主次有别，注意兼病兼证，兼顾并治复法大方与方精药简并行不悖复方是一种组方思路，在精选方药的前提下，也可形成配伍精当的复法小方。3、复法应用的原则、方法与层次应用复法诊治疑难病症的一般步骤是：应用复法诊治疑难病症的一般步骤是：首先，仔细询问病史病程，全面收集临床资料；第二，根据症状体征舌脉特点，辨析风火痰湿瘀郁等病理因素有无与轻重，作为复合立法的重要依据；第三，分析患者的病理基础，确定总体的阴阳气血虚实寒热；第四，确立治疗主法与主方；第五，根据升降结合、补泻兼施、寒热并用、敛散相伍、阴阳互求、表里相合、气血互调、多脏兼顾等配伍规律，选择对药，拟定具体处方；第六，根据患者服药后的病症反映，进一步修正调整，使治法方药恰和病机。3、复法应用的原则、方法与层次复法应用的临床层次：复法应用的临床层次：第一层次，效仿照用阶段，第二层次，灵动活用阶段，第三层次，复方的神用阶段。4、应用复法辨治疑难病症的体会第一，病证的交叉相兼与转化是应用复法的客观基础；第二，辨析病例因素与病理基础是应用复法的着眼点；第三，悟通医理审机论治是提高复法应用层次的关键；第四，整体观念双向思维是复法组方的便捷方法。第五，应用复法，尚须注意不同疾病的内在证治规律与总体病机特点。5、复法在失眠治疗中的应用 失眠是一种多种原因引起的睡眠障碍。中医内科学教科书：不寐的病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交；一为阴虚不能纳阳，一位阳盛不得入阴。辨证主张首分虚实，虚证多属阴血不足，心失所养；实证多为邪热扰心。失眠分为肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚五种证型。5、复法在失眠治疗中的应用 失眠的病理因素除火、热、痰、瘀、郁、食、湿之外，内寒也是极为常见的病理因素，且常与痰湿郁瘀相结为患；失眠的病理基础，有阴虚内热和阳虚寒盛的根本不同。失眠的中医辨治，应当仔细诊察病理因素，分析病理基础，辨清寒热虚实，重视多向思维，注意五行生克，复法处方用药。同时，多种治疗手段的有机配合是增强疗效、缩短病程的有效措施。5、复法在失眠治疗中的应用 失眠的主要证治：心脾两虚型、心阳不足型、肝阴亏虚型、阴虚火旺型、心肾不交型、肝气郁结型、肝胆郁火型、瘀血阻滞型、痰湿中阻型、痰热阻滞型、湿热瘀食互结型等。其中，重视温阳驱寒是本人诊治失眠的独到之处。6、应用复法治疗失眠的验案举例验案一验案一 许女士，36岁，小学教师，于2003年8月27日初诊。反复失眠二十年，最近一年加重。时症见：入睡困难，甚至持续一周彻夜不眠，恶梦纷纭。夜间心烦，食甜食略可缓解；平时怕冷，手足偏凉，有强迫症状。头昏乏力，受寒后胃痛。曾因失眠而头痛、呕吐。舌淡，苔薄白，脉细无力。曾服安眠药无效。有习惯性流产史。辨证：心阳不足，不能养神；虚阳浮越，虚风上扰治法：温补心阳，宁心安神，平肝方药：桂甘龙牡汤加味。炙桂枝30克，炙甘草20克，生龙骨30克，煅牡蛎30克，茯苓40克，天麻15克。7剂。验案一2003年9月3日复诊：服上方3剂起可以入眠，3日后恶梦不做，每晚可睡眠5、6小时，头痛未发，精神气色转佳。仍有头昏强迫症状，手足偏凉，舌淡红，苔薄，脉沉细无力。夜间小便频多。上方加百合15克，肉桂3克。9月10日 三诊睡眠进一步改善。9月17日 四诊睡眠续有改善，眠沉无梦。9月24日 五诊睡眠佳，工作劳累时下午头昏。验案一10月8日 六诊睡眠佳，气色佳，略有腰酸。怕冷不显。舌淡红，苔薄白，脉弦细缓。茯苓20克，白术15克，桂枝20克，甘草10克，天麻6克，苏叶10克，桑寄生15克，炒杜仲15克。验案一阳虚是导致不寐的因素：伤寒论：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”宋成无己的伤寒明理论：“烦躁之由，又有不同，有邪气在表而烦躁者，有邪气在里而烦躁者，有因火劫而烦躁者，有因阳虚而烦躁者，有因阴盛而烦躁者，皆不同也。”阳虚不寐的临床指征：不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热明秦昌遇症因脉治：“心气虚不得卧之症：二便时滑，目漫神清，气怯倦怠，心战胆寒，时时欲睡，睡中自醒，喜热恶冷，此心气虚不得卧之症也。”伤寒论：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”。验案一阳虚导致不寐的机理：不寐的根本原因在于阴阳的失和阴阳失和也可以源于阳虚阴盛：素问生气通天论篇第三：“阳气者，精则养神，柔则养筋”。“阳气者，烦劳则张”，阳气因心身烦劳而张弛虚散。阳气虚微，阴寒内盛；逼阳外越，阳不得入于阴，因此夜不能入寐。验案一阳虚不寐的治法：景岳全书不寐：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。故凡治风寒之邪必宜散，如诸柴胡饮及麻黄桂枝紫苏干葛之类是也”。方药：干姜附子汤、桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤伤寒论辨太阳病脉证并治：“火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”“发汗过多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”提示桂枝甘草是治疗心阳虚亏的首选之剂。本例还提示，复法是一种组方思路，同样可以做到方精药简；复法未必形成大方。验案二张先生，35岁，某公司老总。2004年10月初诊。难以入睡半年有余，甚至彻夜不眠，次日精力疲惫，头昏头痛。在我院针灸科治疗两周，效果欠佳。邀请中医配合诊治。时症见，面黄，音低，不愿多语，忧郁眼神，时欲太息，舌淡，脉细略弦。询问病史，患者失眠因不能容忍生意场上的尔虞我诈所至，以至于对某些社会现象百思不解，失去了信心，对一切事物失去兴趣。辨证：肝郁脾虚治法：疏肝解郁，健脾养血，佐金平木处方：逍遥散加味。醋柴胡6克，白芍15克，茯苓30克，茯神30克，白术15克，当归10克，薄荷6克，炙甘草6克，合欢花30克，桑白皮15克，杏仁15克。7剂。半月后，追问患者，服上方7剂后，睡眠基本正常。验案二 不寐之证，因情志失调，肝失疏泄导致者，临床极为常见。疏肝解郁、健脾养血是人人皆知的常规之法。用逍遥散或柴胡疏肝散治疗不寐，也多能获效。但病程一般较长，甚至经年不愈。以复法为治证思路，联系五行之生克关系，在疏肝基础上，加宣肺利气之品，佐金平木，促进其恢复正常疏泄之职，效果更为迅捷。验案三 王女士，46岁，江苏省文化厅干部。于2003年7月29日就诊。近1月来，常于夜23点钟突然清醒，难以再次入眠，日间疲乏无力，头昏头痛，多疑多思。舌淡红，苔薄白，脉细无力。面色萎黄无华。患者月经紊乱已三年，经前头痛明显。曾两次大出血，诊刮后出现月经不调。近查内分泌异常。辨证：肝郁血虚治法：疏肝平肝，健脾养血，调和阴阳。处方：逍遥散加味：醋柴胡6，白芍20，当归10，茯苓20，白术15，薄荷6，甘草3，天麻15，勾藤15，白蒺藜10，夏枯草12，法半夏12，合欢皮20，夜交藤30，阿胶10，百合15。7剂。验案三二诊：2003年8月1日服上方三剂，早醒已有较明显改善，醒来时间可延长至44:30左右，头昏略减，大便偏溏。舌淡红，苔薄白，脉弦细。上方去阿胶，改百合20。三诊：2003年8月8日失眠有反复，可能与经前有关。今日月经来潮，腹部略感隐痛，头不痛，舌淡红，苔薄白，脉细。上方加熟枣仁15，川芎6，3剂。四诊：患者服上方尚可。但由于报销不便，转诊于江苏省中医院一妇科老中医，从益肾养阴宁心安神治疗，服药7剂无效，遂于8月15日再次就诊。时症见：睡眠欠佳，早醒，不易再入睡，月经7日刚止，时见大量血块，经行腹痛，口苦，头昏不显。舌淡红，苔薄白，脉细弦。分析上述诊治过程可知，此证仍应从肝郁血虚论治。仍以逍遥散为主方。验案三五诊：服上方7剂，睡眠明显改善，头昏不显，气色转佳。患者自信心倍增。经调治半年痊愈。首方方义：逍遥散加阿胶疏肝养血；天麻、勾藤、白蒺藜平肝潜阳；夏枯草加法半夏调和阴阳；合欢皮、夜交藤、百合解郁安神。本例全面应用复法，药繁而不杂，故而有效：中途易医换方而不效，更提示复法组方的科学有效。验案四验案四验案四 钱女士，女，36岁，我院护士。2003年9月12日初诊。反复失眠6年，入睡困难，怕冷，乏力，眵多，眼袋明显，舌暗红，苔黄略腻，脉弦细。辨证：肝郁痰热，火水未济；虚实夹杂治法：疏肝清热，健脾化痰，交通心肾，调和阴阳，宁心安神。处方：交泰丸加减醋柴胡6克，夏枯草12克，黄连4，肉桂2，半夏12，茯苓20，当归6，龙齿骨各20。5剂。验案四2003年9月17日复诊：服上方期间，除一晚失眠外，其余时间均能入眠，乏力。有慢性咽炎，咽痒，轻咳。舌淡暗，有齿痕，苔白厚腻滑，脉弦细。上方加白蒺藜10，苍白术12 厚朴3，7剂。2003年9月24日三诊：睡眠明显改善，每晚可睡67小时，基本如常；乏力好转，仍有轻咳。舌淡暗，有齿痕，苔白后略腻，脉弦细。原方7剂巩固。案：本例按复法组方，药味不多，但组方全面，各个击破，因此取得满意效果。验案五曹女士，51岁，铁一中退休老师。2003年12月12日就诊。失眠，多梦多年。伴纳食无味，口干口苦，吐干浓涎沫。舌淡暗，有紫气，苔略黄腻，脉弦。辨证：湿热瘀阻治法：清化湿热，凉血化瘀，健脾化湿，宁心安神处方：犀角地黄汤加减水牛角片30，丹皮15，生石膏40，胡黄连4，茯苓40，龙齿骨20，炒枳壳12，炒麦芽15。验案五 服上方7剂，口苦消失，口干，吐涎沫缓解，纳眠如常，但胃胀，便烂。梦无。舌淡，有紫气，脉弦。上方改生石膏20，去龙齿骨，加苏叶10，7剂。按：本例是凉血化瘀法在不寐治疗中的初步尝试，提示瘀热确是许多疑难病证的共同病理基础。本例也使笔者认识到，即使初学者，若能辨清病理因素，按复法原理全面立方，就可以取得满意的临床疗效。验案六张女士，63岁。反复失眠3年。入睡困难，眠后多梦，每晚可睡4小时左右。夜间咳嗽，白天头昏，乏力，口干，太息，易急，便干。舌边尖红，苔薄黄，脉细弦。辨证：肝火亢盛治法：平肝，养肝，清肝，疏肝天麻10，勾藤15，龙齿骨30，夜交藤30，法半夏15，夏枯草15，醋柴胡6，青陈皮10，丹皮参10，茯苓40，酸枣仁15，7剂。验案六2003年11月26日二诊：服上方未发失眠，略有太息，腰痠，余无明显症状，体重增加1KG，要求控制。舌红，苔薄黄，脉弦涩。上方加泽泻10，内金10，决明子30。2003年12月1日三诊：睡眠佳，大便干，余无明显症状。舌红，苔白，脉弦涩。心电图示：窦性心律不齐，完后，ST-T异常。原方五剂，隔日服。2003年12月15日四诊：服上方期间，有3次睡眠略差，便干，腹胀，腰骶痠。舌淡暗，苔薄黄，脉弦涩。首次方加决明子40，熟大黄10，7剂，隔日服。按：一般认为，不寐和心理情绪密切相关，而情志因素又与肝关系最为密切；因此，不寐多从肝论治。但从复法角度考虑，治肝之法，尚有平肝，养肝，清肝，疏肝，泄肝，敛肝之别，据证合理地联合应用，是取得疗效的关键。验案七沈女士，女，34岁。2001年10月20日初诊：失眠5月余。每晚仅睡23小时，口干，目涩，怕冷，梦多，头昏，头顶有笼罩感，记忆力减退。纳可，舌红，苔薄黄，脉细。辨证：肝气郁结。法半夏15，夏枯草15，香附10，郁金10，夜交藤30，合欢皮30。7剂2001年10月27日二诊：服上方效果不显，仍入睡困难，目涩，急躁。后头部昏麻，记忆力下降。舌红，苔薄黄，脉细无力。血虚不能养神。百合30，生地30，生黄芪15，当归10，炙甘草10，炙桂枝10，葛根20，郁金6，熟枣仁30，合欢皮30，4剂。验案七2001年10月30日三诊：仍失眠，焦虑，头昏，记忆力下降，咽哑。仍须服美抒予，舒乐安定。舌红，苔薄黄，脉细。苦参40，茯苓40，合欢皮30，夜交藤30，勾藤15，黄芪30，当归10，乌药10，醋柴胡10，郁金10，石菖蒲6。4剂。并综合理疗一疗程。患者服上方仍无效果，转周仲瑛老师诊治。周老一诊：失眠半年，与思虑忧郁有关，服多种中西药乏效。最近虽服较强安眠药仅睡4-5小时,睡眠不酣,烦躁焦虑,胸闷憋气,口干不重,经行不爽量少,大便时秘.纳可,苔淡黄腻,边尖暗红,脉细滑。证属肝郁化火，痰热内蕴，血府血瘀。阴不涵阳，心肾失交。醋柴胡5，制香附10，夏枯草10，丹皮参10，山栀10，黄连5，肉桂2，桃仁10，红花10，川芎10，知母10，百合12，生地12，熟枣仁30，法半夏10，合欢皮15，炒元胡15，煅龙牡25。7剂。周老二诊：失眠略有好转，临晚有困倦感，夜寐达5小时，多梦，早醒，时好时差，焦虑减轻，脉细弦。苔黄质暗，衬紫。原方加麦冬10，龙胆草6，珍珠母30，7剂。周老三诊：睡眠基本正常，夜半醒来一次，有梦，烦躁已平。苔薄黄，质暗红，脉细。再予清肝解郁，安神宁心。首诊方加麦冬10，龙胆草6，珍珠母30，赤芍10，10剂。验案七本证属中西医的疑难证，长期调治而无寸效。本例提示：用药不对证，量大亦无功；堆砌安神药，也难以取效；若治无定见，更无效果。但经周老两次诊治，竟取得迅捷之效。说明病理因素的辨析、复方的应用确有层次之异。从这一病案中，体会到龙胆草在治疗肝胆郁热型失眠中的效果；后试用于其他患者，亦取得满意效果。清泄肝热一法，值得研究。笔者体会，使用龙胆草的辩证要点是，烦躁，苔黄；不必悉备肝胆湿热所有脉证。验案八 张女士，36岁。英籍华人。2005年2月23日初诊。患者在英国，产前三周感冒后即睡眠不佳，产后因紧张劳累致失眠加重，经英国医生告知为产后忧郁症，遂症情进一步加重，至今2月余。初诊时症见：入睡困难，眠则汗出而热，梦多，有噩梦。眠不佳则心背疼痛，怕冷，太息，有时恶心，坐卧不安。平素性急。舌质淡暗，有紫气，苔白。脉细弦。辨证：心虚郁热，气滞血瘀治法：疏肝解郁，宁心安神，化瘀通络，清热温阳处方：柴胡10克，当归10克，甘草4克，茯苓30克，茯神30克，白术15克，白芍15克，薄荷6克，丹皮10克，桃仁10克，红花10克，龙齿骨各30克，黄连3克，桂枝10克，半夏12克，夏枯草12克，炒枳壳12克，夜交藤30克，龙胆草3克。3剂。验案八 2005年2月25日服药两剂，尚无明显效果，心背疼痛，汗出心慌，时易惊醒，余症同前。舌淡暗，有齿痕，苔薄白，脉细弦。上方加浮小麦30克。6剂。2005年3月4日怕冷、睡眠略有好转，但汗热而多，出则心慌，心虚，易思。口干。舌淡暗，由瘀点，苔薄白，脉弦。炙桂枝20克，炙甘草10克，生龙牡各30克，百合20克，五味子10克，太子参15克。麦冬15克，茯苓神各30克，白术15克，柴胡6克，浮小麦40克，丹参10克，白芍20克。验案八 2005年3月9日自感烦热，眠不如前，易外感，易受暗示。咽喉不利，胸后灼热，有时烦躁不宁。但汗出略减。舌淡略暗，苔白略腻，脉细略弦。肝郁肺虚。柴胡10克，黄芩10克，半夏20克，茯苓30克，陈皮6克，甘草6克，炒枳壳12克，竹茹10克，郁金10克，生龙牡各30克，浮小麦30克，桑皮15克，杏仁15克，桔梗4克，夜交藤30克，栀子15克，夏枯草20克，龙胆草5克。2剂。2005年3月11日烦热，汗多，恐惧，有时彻夜不眠，头后疼，周身有绷紧感，心背疼。舌淡暗，苔白，有齿痕，脉弦。拟疏肝理气。柴胡10克，当归10克，甘草6克，茯苓30克，茯神30克，白术15克，白芍15克，薄荷6克，栀子15克，红花6克，龙齿骨各40克，合欢皮30克，酸枣仁30克，郁金10克，浮小麦40克，龙胆草5克，丹参12克。3剂。2005年3月13日睡眠曾有一晚安可，但仍有无端紧张，恐惧，担心回国后睡眠得不到良好调治，汗出减少，舌暗淡，苔略厚，脉弦有力。上方加藿香10克，白扣仁3克，炒枳壳10克，远志6克。2剂。2005年3月16日昨晚安睡，汗出后复又入眠，时常有提气的感觉。舌淡有紫气，苔白略厚，脉弦，较前好转。上方加夜交藤30克。2剂。2005年3月16日昨日经至，色暗。容易紧张，多思多疑，汗多。舌暗淡，苔白，脉弦细。即将归国，上方加黄芩10克，10剂。2005年3月25日电话告知病情：回国后精神略感放松，仍睡眠不佳，汗多而热，有时便溏，多疑多虑。舌苔白厚。原方尚有5剂。嘱上方加黄柏15克，黄连3克，浮小麦30克。总方如下：柴胡10克，当归10克，甘草6克，茯苓30克，茯神30克，白术15克，白芍15克，薄荷6克，栀子15克，红花6克，龙齿骨各40克，合欢皮30克，酸枣仁30克，郁金10克，龙胆草5克，丹参12克，黄柏15，黄连3克，浮小麦60克，藿香10克，白扣仁3克，炒枳壳10克，远志6克，黄芩10克，夜交藤30克。2005年3月29日电话告知病情：服上方3剂，第一晚睡眠4小时，第二晚睡眠5小时，但醒后不易入睡，头痛，仍有汗出、心背疼痛，但较前减轻，偏怕冷，汗出后热，二便正常，睡眠不佳时焦虑担心。舌苔略黄，不厚，舌质偏红，有齿痕。方已见效，守法巩固。继以上方为基础，随证加减，调整至6月30日，电话告知，睡眠正常，精神安和，无其他症状。已停药。嘱注意神志调理，勿过劳累。本例属产后忧郁症伴随的失眠，治疗有一定的难度。除按复法立方，汤药施治外，还配合了中成药、心理疏导、暗示、食料等多种治疗手段。西医求真而中医求实，在这一病例中有充分体现。