19.抗高血压药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗高血压药,病理生理基础,高血压,状态,心脏的后负荷,心肌肥厚,与,心力衰竭,引起小动脉内皮损伤、内膜增厚变窄,血压,脑、心、肾,的损害,高血压是脑卒中和冠心病等的危险因素。,1,前言,3,流行病学调查,1.高血压病是世界各国最常见的心血管疾病,卫生部统计资料,:,我国现有高血压病患者已超过,亿人,，每年新增,万人以上,2.,造成心血管病上升和年轻化趋势的,主要原因,:,不健康生活方式,主要危险因素包括：,年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少运动以及精神压力,。,3.,1998,年，卫生部将每年的,月日,定为“,全国高血压日,”。,4,2.血压高度与并发症发生的相关性,高血压的主要并发症是引起,心、脑、肾,等主要靶器官损害，而使之成为危害人民健康最主要的危害因素,我国高血压患者的主要并发症是,脑卒中,高血压中除少数为继发性(10%)外，绝大部分属原发性高血压，由于发病原因不清，因而降压药物治疗仍属对症治疗,5,血压水平的分类,（,WHO/ISH,，,1999,）,类 别,SBP(mmHg,)DBP,（,mmHg,）,理想血压,120 80,正常血压,130 85,正常高限,130-139 85-89,级高血压（轻度）,140-159 90-99,亚组：临界高血压,140-149 90-94,级高血压（中度）,160-179 100-109,级高血压（重度）,180 110,单纯收缩期高血压,140 ,90,亚组：临界高血压,140-149 ,90,6,1,.,中枢性降压药：,可乐定、甲基多巴,2,.,交感神经节阻断药：,美加明、樟磺咪吩,3,.,影响,NA,能神经末梢的降压药：,利血平、胍乙啶,4,.,肾上腺素受体阻断药,受体阻断药,哌唑嗪、特拉唑嗪,受体阻断药,普萘洛尔、美托洛尔,和,受体阻断药,拉贝洛尔、卡维地洛,抗高血压药物的分类,7,5,.,血管紧张素转化酶抑制剂,：,卡托普利、依那普利,血管紧张素受体阻断剂,：,洛沙坦、缬沙坦,6,.,钙通道阻滞剂,：,硝苯地平、尼群地平、尼卡地平,7,.,血管平滑肌舒张药,：,硝普钠、肼苯达嗪、米诺,地尔、乌那地尔,8,.,利尿药：,氢氯噻嗪,抗高血压药物的分类,8,一线抗高血压药,一、利尿药,二、,-受体阻断药,三、血管紧张素转化酶抑制药,四、血管紧张素受体阻断药,五、钙通道阻滞药,六、,1,-受体阻断药,一、利尿剂,利尿剂常用于原发性高血压，噻嗪类作为基础降压药应用最广,利尿作用强的利尿剂，并不表明其降压作用更强，例如利尿酸钠利尿作用强于噻嗪类，但降压作用并不更显著，因其降压作用并非单纯利尿的结果,10,优点,：作用温和（2-4,W,起效）、确切和持久；长期应用,心率、心排出量不变,；,无钠水潴留，且,能减轻其他降压药的水钠潴留；不易产生耐受性；,不引起体位性低血压；,价廉；长期应用可降低心血管发病率和死亡率。,噻嗪类,常用的为,氢氯噻嗪,(,hydrochlorothiazide，,双氢克尿噻,),【,机制】,1.早期降压的作用机理是通过利尿排钠而导致,血浆容量及心排血量减少,2.长期服药后，血容量及心排血量恢复正常而仍有降压作用，则其降压作用可能是通过减少血管壁的水、钠含量,Na,+,-Ca,2+,交换，使细胞内,Ca,2+,，导致,血管扩张，外周血管阻力,血压,12,【临床应用】,主要用于轻中度高血压，尤其是老年高血压或并发心力衰竭者,通常,小剂量,（6.2512.5,mg/d）,即可取得满意的降 压作用，为大多数老年患者的初始剂量,尽量不用大剂量，如,降压不理想，加用其他抗高血压药,，可增强疗效或降低不良反应。,长期单独应用，应与保钾剂合用,与利尿剂联用有效的药物：利尿剂,受体阻断剂或利尿剂,ACEI,或,ATRA,13,【不良反应】,1.可产生代谢性不良反应,电解质,：如低血氯性碱中毒、低血钾、低血镁、低血钠及高血钙、高尿酸血症(后述),糖耐量,：急剧降低,血酯,：血清胆固醇、甘油三脂增高及高密度脂蛋白降低,25,mg/d，,对糖耐量与血脂代谢影响较小,2.肝病和正在接受洋地黄治疗的患者慎用，以免发生低血钾,3.,糖尿病、痛风、肾功能低下患者禁用,4.,严重肾功衰,者，噻嗪类无效 故宜隔日或服药3-4日停药3-4日的,间歇疗法,，同时不应过分限制食盐的摄入量，多食用含钾食物或钾盐，以防血钾过低,15,吲达帕胺（寿比山,钠催离，,indapmide,）,常用剂量为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用（该药具有钙通道阻滞用）,不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用,降压有效率在,80%,左右，目前已在临床广泛应用。,16,二、,受体阻断剂,受体阻断药的种类很多，最常用者为普萘洛尔(,Propranolol,心得安)。在高血压治疗中多选用,心脏选择性,和,长效,制剂，如美托洛尔(,Metoprolol,)、,阿替洛尔(,Atenolol,)、,纳多洛尔、比索洛尔等,拉贝洛尔、卡维地洛等兼有,-,及,-,受体阻断作用,17,【机制】,1抑制肾素的释放,2降低心输出量,3阻断突触前膜,受体,4中枢作用,1,受体兴奋,致密斑,球旁细胞,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,肾上腺皮质,（分泌醛固酮）,肾素,AD,BP,；钠水潴留,【临床应用】,1.可,单独,应用作为降压的首选药，也可与其他降压药,合用,2.对,年轻,高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好,3.对伴有,心肌梗死、心绞痛,患者疗效尤佳,4.与其他降压药相比，其优点为不引起,直立性低血压,20,【不良反应】,1.可引起,严重心动过缓、房室传导阻滞,、诱发急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺氏现象。哮喘、窦缓、重度房室传导阻滞、严重心功能不全者,忌用,2.长期、大剂量使用可对,脂代谢,产生影响，使,HDL,，,TG,3.,须个体化用药,，根据心律、心率及血压变化而及时调整用量。中断治疗时应逐渐撤药，,骤然停药可使病情恶化,含巯基的,ACEI：,卡托普利(,Captopril,),不含巯基的,ACEI：,依那普利(,Enalapril,),于体内水解为依那普利拉而发挥抑制血管紧张素转化酶作用，比卡托普利强10倍,且更持久。另有培哚普利、西拉普利、雷米普利等,三、血管紧张素转化酶抑制剂(,ACEI),22,血管紧张素原 激肽原,肾素 激肽释放酶,血管紧张素 缓激肽,ACE,血管紧张素,PGE,2,NO,血管平滑肌 肾上腺皮质 血管舒张,（分泌醛固酮）,增殖 收缩,水钠潴留 外周阻力,外周阻力,血压 血压,23,【机制】,1.竞争性抑制血管紧张素转化酶活性,使血管紧张素生成,血管紧张素,(,缩血管,),。,2.因为,ACE,与激肽酶为同一酶，故它也能减少,缓激肽（扩血管）,降解。,3.抑制交感神经递质的释放,Ag,反射性,去甲肾上腺素释放,。,4.由于血管紧张素减少，循环中的,醛固酮,也相应,，因而有一定排钠保钾作用。,24,5.长期用药能抑制局部组织（肾脏、血管壁及脑）内的,ACE,，,除阻碍,Ang,转化为,Ang,外，同时缓激肽的降解,，使血中,缓激肽,的浓度,，作用于内皮的,2,-,受体而引起血管内皮细胞释放,NO,、,并使,PGI,2,合成,，而使血管舒张,【临床应用】,1.对绝大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳,2.对难治性心功能不全有效,降压优点,：,1.,降压谱较广,2.,能,逆转心血管,“,重构,”,3.,无,中枢不良反应，,不影响,性功能，,无,水钠潴留作用，,不干扰,交感神经反射功能，,不,致直立性低血压，连续长期用药（如1-2年）,不产生,耐受性，停药,无,反跳现象,【不良反应】,每日总量小于37.5,mg,很少发生严重不良反应,1.,干咳,，发生率为15一30，其作用机制可能与缓激肽、,P,物质或前列腺素等在肺内的积聚有关。,2.,血管神经性水肿、皮疹,。亦见味觉异常或丧失，停药后即可恢复。,3.,血压急剧下降，,应从小剂量开始，且逐渐增加,氯沙坦,(,Losartan,，,洛沙坦),【,机制】,1.,A,受体拮抗剂可松驰血管平滑肌、,扩张血管、增加肾脏盐和水的排泄、减少血浆容量,。,2.,A,受体拮抗剂兼有具备,ACEI,的,作用机制，,没有,ACEI,产生的血管性水肿及咳嗽等副作用。,血管紧张素(,A),受体拮抗剂,28,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,（）转换酶抑制剂,ACE,卡托普利、依那普利,血管紧张素,洛沙坦,+,AT,1,受体,AT,2,受体,血压 细胞增殖 细胞分化、再生,细胞外液容积 抗细胞增生、凋亡,血管扩张,【临床应用】,1.用于不能耐受,ACEI,的患者,2.心功能不全,【不良反应】,可产生,ACEI,抑制,A,所致的副作用，如低血压、低血钾等,30,常用于治疗高血压、心绞痛、心律失常等疾患。代表药为,硝苯地平,；,尼群地平,、,尼卡地平,、,非洛地平,(,Felodipine,，波依定）和,氨氯地平,(,Amlodipine,，络活喜,),等，与硝苯地平相比起效慢，作用持续时间长,四、钙通道阻滞剂,【临床应用与评价】,1.用于原发性或肾性高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效,2.尚可用于治疗,冠心病,，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛更佳,3.常用于,口服或舌下含服,。目前研制出的缓释或控释制剂，可每日12次，作用可持续24小时,4.与,受体阻滞药和利尿剂合用,，可加强疗效，并能减轻不良反应,32,1.,哌唑嗪,(,Prazosin,),五、,1,受体阻断剂,【机制】,选择性作用于,突触后,1,受体,，使容量血管和阻力血管扩张 心脏的前、后负荷使血压。对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率都无明显影响。降压作用维持的时间较药物,T,1/2,为长，尤其是长期应用时。,与非选择性,-受体阻断药酚妥拉明不同，在降压时不引起心率增快。,【,临床应用】,1.可用于各种病因、不同严重程度高血压的初次治疗。,2.因可降低血清总胆固醇和低密度、极低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，故有利于,高血压伴有动脉粥样硬化,的治疗。,3.也可与利尿剂和/或其他抗高血压药物,合用,。在肾功能不全时亦可使用。,【不良反应】,1.初始或加大剂量时可有恶心、眩晕、头痛、嗜睡、心悸、发生严重体位性低血压（,首剂现象,），可于睡前服用或自小剂量开始服用以避免之。,2.另外有头痛、体重增加、口干、腹泻。,35,特拉唑嗪,(,Terazosin,),口服吸收较哌唑嗪更完全，生物利用度约90%。血药浓度峰值在口服后12小时出现，与食物同进，无明显影响。药物在肝内广泛代谢，胆道是主要排泄途径。,T,1/2,约为12小时,，是哌唑嗪的23倍,36,抗高血压药物治疗原则,一、个体化选药,1978年（,WHO）,专家组提出抗高血压药物的,阶梯治疗方案,20世纪90年代上述方案转为,个体化治疗方案（,individualized therapy）,，,即根据病人的,具体情况,，如年龄、性别、种族、血压水平和重要器官损伤的程度及合并症等，选用药物,高血压病患者中,半数以上有合并症,，老年患者尤然（可达7580%）。遵循个体化用药原则有着重要的临床意义。,二、联合用药,(,高血压治疗的一个重要原则,),1.增强疗效,：,2.增加对靶器官的保护,如：,ACEI+,钙通道阻滞剂,逆转心肌肥厚，减少心血管事件、改善肾功能等作用优于单一用药。,3.降低不良反应,如利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂合用，利尿剂、,-,受体阻断剂及血管扩张剂合用等。,38,但,同类药物,，一般,不宜,合用,小剂量,开始,固定的,复方制剂,病人服用方便，依从性好。但药物组份固定，不易个体化调整用药，故临床应用受到一定限制,比较合理的配伍：,ACE,抑制剂或,AT,1,受体阻断剂+利尿剂,钙通道阻滞剂+,-,受体阻断剂,ACE,抑制剂+钙通道阻滞剂,利尿剂+,-,受体阻断剂,1,受体阻断剂+,-,受体阻断剂,三、保护靶器官、避免不良反应,高血压治疗往往要长时间用药，如何避免或减少药物长期使用中带来的不良反应，保证疗效，是高血压治疗选药首先要考虑的问题。,40,各类抗高血压药主要不良反应,类别,Na,+,血容量 肾素 体位性低血压 交感神经活性,利尿剂 ,中枢性降压药 +,神经元阻断剂 ,+,-,受体阻断药 ,+,-,受体阻断药 ,血管扩张剂 +,钙通道阻滞剂 ,ACE,抑制剂,：增加；,：不变；：降低,抗高血压药物对代谢的影响,药物 胰岛素抗性 血脂 血钾,利尿剂 ,受体阻断剂 ,钙阻滞剂,转化酶抑制剂 ,受体阻断剂 ,：增加；,：不变；：降低,42,四、平稳降压、持之以恒,是抗高血压治疗中的一个重要目标,高血压的产生受诸多因素影响，目前对其的治疗均为,对症治疗,。为此，一般需长期、甚至终身服药,抗高血压治疗的目标血压是,138/83mmHg,43,抗高血压药物治疗的新概念,有效治疗、终生治疗保护靶器官平稳降压个体化治疗联合用药,