外科护理学全书课件整本书电子教案.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,无忧,PPT,整理发布,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Haga clic para cambiar el estilo de ttulo,Haga clic para modificar el estilo de texto del patrn,Segundo nivel,Tercer nivel,Cuarto nivel,Quinto 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Level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,无忧,PPT,整理发布,无忧,PPT,整理发布,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,无忧,PPT,整理发布,二尖瓣置换术术后护理,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,疼痛的护理,*,疼痛是住院病人常见的症状，有效地治疗,和控制疼痛，将直接影响疾病的发生、发,展和转轨。,*,疼痛的护理,*,疼痛是住院病人常见的症状，有效地治疗,和控制疼痛，将直接影响疾病的发生、发,展和转轨。,*,无忧,PPT,整理发布,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,疼痛的护理,*,疼痛的护理,*,疼痛是住院病人常见的症状，有效地治疗,和控制疼痛，将直接影响疾病的发生、发,展和转轨。,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,无忧,PPT,整理发布,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,无忧,PPT,整理发布,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title 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dehydration,）,水和钠同时缺水，但,失水多于失钠,，,血清钠高于正常范围,，细胞外液呈高渗状态，又称,原发性缺水,。,病因,一、,.,摄入水分不足，如过分控制病人入水量，鼻饲高浓度的肠内营养液或静脉注射大量的高渗液体。,二、水分丧失过多，如大面积烧伤暴露疗法、大面积开放性损伤经创面蒸发大量水分、高热大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制致高渗性利尿等。,临床表现,一般将高渗性缺水分为三度：,一、轻度缺水,缺水量占体重的,2%4%,二、中度缺水,缺水量占体重的,4%6%,三、重度缺水,缺水量大于体重的,6%,辅助检查,一、尿比重增高。,二、红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。,三、,血清钠,150,mmol/L,。,治疗要点,尽早去除病因，防止体液继续丢失。,鼓励病人饮水及经静脉补充非电解质溶液，如,5%,葡萄糖溶液或,0.45%,的低渗盐水。,低渗性缺水（,hypotonic dehydration,）,系水和钠同时丢失，但,失水少于失钠,，,血清钠低于,135,mmol/L,，,细胞外液呈低渗状态，又称,慢性或继发性缺水,。,病因,一、消化液呈持续性丧失，致大量钠盐丢失，如长期胃肠减压、反复呕吐或慢性肠瘘。,二、大面积创面的慢性渗液。,三、排钠过多，如使用排钠的利尿剂依他尼酸（利尿酸）、氯噻酮等，能抑制肾小管对,Na,+,的重吸收，使,Na,+,和水分共同随尿排出。,四、钠补充不足，如治疗等渗性缺水时过多补充水分而忽略钠的补充。,临床表现,一、轻度缺钠,血清钠为,130,mmol/L,左右,二、中度缺钠,血清钠为,120,mmol/L,左右,三、重度缺钠,血清钠低于,110,mmol/L,治疗要点,积极治疗原发病，静脉输注高渗盐水或含盐溶液。轻、中度缺钠病人，一般补充,5%,葡萄糖盐溶液；重度缺钠病人，先输晶体溶液，后输胶体溶液，再静脉滴注高渗盐水，以进一步恢复细胞外液的渗透压。,等渗性缺水（,isotonic dehydration,）,水和钠成比例丧失,，血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围，因细胞外液量迅速减少，故又称,急性缺水或混合性缺水,，是外科病人中最常见的缺水类型。,病因,一、消化液急性丧失，如大量呕吐和肠瘘等。,二、体液丧失于第三腔隙，如肠梗阻、急性腹膜炎、腹腔内或腹膜后感染、大面积烧伤等。,临床表现,病人出现恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低及少尿等症状，但不口渴。当短时间内体液丧失达体重的,5%,时，可表现为心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或降低、肢端湿冷、组织灌注下不良等血容量不足的症状；当体液继续丧失达体重的,6%7%,时，休克表现明显，常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。,治疗要点,寻找并消除原发病因，防止或减少水和钠的继续丧失，并积极补充。一般可用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量，但应注意大量补充等渗盐水时因其氯含量高于血清氯含量，有导致高氯性酸中毒的危险。而平衡盐溶液内电解质含量与血浆相似，用于治疗将更为合理和安全，常用的有乳酸钠和复方氯化钠溶液。,水中毒（,water intoxication,）,总入水量超过排出量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增加，又称水潴留性低钠血症或稀释性低钠血症。较少见。,病因,一、肾衰竭，不能有效排出多余水分；,二、因休克、心功能不全等原因引起,ADH,分泌过多；,大量摄入不含电解质的液体或静脉补充水分过多。,临床表现,一、急性水中毒,发病急，因脑细胞肿胀和脑组织水肿可造成颅内压增高，引起神经、精神症状,.,二、慢性水中毒,在原发病的基础上逐渐呈现体重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡、泪液和唾液增多等现象。一般无凹陷性水肿。,治疗要点,轻者只需限制水摄入，严重者除严禁水摄入外，静脉输注高渗盐水，以缓解细胞肿胀和低渗状态。成年病人氯化钠日补充量不应超过,20,g,；,酌情使用渗透性利尿剂，如,2%,甘露醇,200,ml,快速（,20,分钟内）静脉滴注。,休克,的护理,护理评估,一、健康史,二、身体状况,1 意识和精神状态,2 皮肤色泽及温度,3 生命体征,4 尿量及尿相对密度,5 外周血管,三、辅助检查,四、病人治疗情况,五、心理、社会状况,护理问题,体液不足,组织灌注量改变,心排血量减少,气体交换受损,体温异常,有感染的危险,潜在并发症 .,护理措施,紧急护救,1 保持病人安静，休克病人应就地进行抢救，避免过多搬动或远距离的转运。,2 安置休克卧位，安置病人于平卧位或头和躯干抬高2030、下肢抬高1520卧位。,3 立即开放两条静脉通道，及时补充血容量。,4 控制出血,5 保持呼吸道通畅,紧急护救,6 改善缺氧状态,7 使用抗休克裤,8 调节体温,9 镇静、止痛,10 留置导尿管监测肾功能,11 放置,CVP,导管监测,CVP；,心电图监测有无严重心律紊乱、心肌梗死等,补充血容量,是治疗休克最基本和首要的措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键。,原则:及时、快速、足量。,输液的种类有两种：晶体液和胶体液。,（一般先补给晶体溶液如平衡盐溶液、生理盐水、葡萄糖溶液等，以增加回心血量和心排血量；再输入扩容作用持久的胶体液如全血、血浆、血浆增量剂、白蛋白等，以减少晶体液渗出至血管外第三间隙。）,改善组织灌注,1 休克体位,2 使用休克裤,3 应用血管活性药物,4 增强心肌功能,改善组织灌注,5 保持呼吸道通畅,(1)观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度,(2)避免误吸，窒息,(3)协助病人咳嗽，咳痰,6 预防感染,改善组织灌注,7 维持正常体温,(1)密切观察体温变化，每4小时测一次体温。,(2)保暖,(3)库存血的复温,改善组织灌注,8 遵医嘱用药,(1)血管活性药物,(2)强心药物,(3)抗凝药物,(4)糖皮质激素,(5)抗菌药物,(6)其他药物,改善组织灌注,9 病情观察,(1)意识,(2)生命体征,(3)皮肤、粘膜,(4)周围静脉瘪陷和毛细血管充盈时间,(5)尿量及尿相对密度,改善组织灌注,10 其他护理,(1)呼吸道护理,(2)皮肤护理,(3)导尿管护理,(4)安全防范措施对烦躁不安或意识不清者，应采取安全防范措施。,(5)营养支持护理,11 心理护理,急性呼吸窘迫综合征,概念,急性呼吸窘迫综合征(,acute respiratory distress syndrome，ARDS),是指患者原心肺功能正常，由于肺内、外致病因素(如严重感染、休克、烧伤、严重创伤、,DIC,和大手术)而引起肺微血管和肺泡上皮损伤为主的肺部炎症综合征。表现为进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症。,ARDS,是一种典型的急性呼吸衰竭，一旦发生危险很大，且多半不是孤立存在，常是,MODS,先兆或重要组成部分。,病因,1,损伤,2,感染,3,肺外器官系统其他病变,4,休克和弥散性血管内凝血,(,DIC),5,其他,发病机制,主要是肺泡上皮细胞及肺毛细血管内皮细胞的损伤、肺泡,-,毛细血管膜的通透性增加和肺泡表面活性物质数量减少和活性降低。毛细血管内皮细胞的损伤主要与肺内炎症细胞,(,中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞,),的积聚和激活后增加毛细血管内皮炎症细胞通透性有关。一些炎性细胞和内皮细胞可释放细胞因子和炎性介质，包括肿瘤坏死因子,(,TNF-,),、,白介素类,(,IL-1,、,IL-6,、,IL-8,等,),、氧自由基、血栓素等，都可造成肺泡毛细血管内皮细胞的损伤，通透性增加，发生渗出性肺水肿。,临床表现,ARDS,的临床表现可分为三期：,一、,初期,患者突然出现呼吸加快，有呼吸窘迫感，肺部听诊无啰音，,X,线检查无变化，动脉血氧分压下降，一般吸氧不能缓解。,二、,进展期,患者明显呼吸困难和发绀，呼吸道分泌物增多，肺部有啰音，,X,线胸片可见有广泛性点、片状阴影。,三、,末期,患者呈深昏迷，心律失常，动脉血氧分压继续下降，酸中毒继续加重。提示呼吸衰竭已达临终状态。此期心跳变慢至停止。,治疗要点,一、,有效的呼吸支持以改善换气功能,二、维持循环，改善血流动力学,三、药物治疗,四、补充营养,五、,积极治疗原发病针对病因给予相应的治疗,护理措施,一、处理原发病,二、纠正低氧血症,三、维持血容量与控制肺水肿,四、预防感染,五、营养支持,脑复苏及复苏后的处理,脑复苏的概述,正常脑血流量为每100,g,脑组织每分钟4560,ml，,如20,ml,即有脑功能的损害（神经功能衰竭临界值），而10,ml,则导致不可逆损害（脑衰竭临界值）。人脑只占体重的2%，却需全身血流量的20%，占心排血量的15%，占全身耗氧量的20%，婴儿可达50%。心搏停止后15,s,内，脑组织可利用的氧将耗尽，有氧代谢的三羟酸循环停止，继而进行无氧酵解，5,min,内储存的葡萄糖和腺苷耗尽，所有需能发应停止。57,min,出现广泛细胞超微结构损害，细胞膜几乎立刻发生泄露，引起细胞内和细胞间隙的水肿，随即电压依赖性,Ca,2+,通道开放，酸性代谢产物蓄积。在未复苏情况下，此种状态持续60,min,仍有逆转希望。一旦复苏成功，将导致再灌注损伤，出现广泛的继发性脑梗塞。,影响脑复苏成功的因素,四个时间因素：,心搏骤停前的缺氧时间。,心搏骤停时间（由心搏骤停到心肺复苏开始时间）。,心肺复苏时间。,复苏后低氧血症时间。,脑复苏的总目标,维持足够的中枢神经系统血流灌注。,降低颅内压并维持其在正常范围内。,降低脑代谢。,停止惊厥。,消除自由基。,减少细胞自溶。,脑复苏治疗及护理措施,1维持血压,2呼吸管理,3预防和治疗水肿,4低温治疗,5钙拮抗剂的应用,心肺脑复苏有效指标,（1）颈动脉搏动,（2）面色（口唇）复苏有效时，可见面色由紫绀转为红润；如面色变灰白，则说明复苏无效。,（3）瞳孔 复苏有效时，可见瞳孔有大变小；如瞳孔由小变大、固定、角膜混浊，则说明复苏无效。,（4）神志,终止抢救的标准,（1）脑死亡,（2）有无心跳及脉搏，心电图呈直线。,复苏后的治疗和护理,循环系统的监护,1心电监护,2脉搏、心率和动脉压的监测,3中心静脉压的测定,4末梢循环的观察,呼吸系统的监护,1保持呼吸道通畅,2肺部并发症的监护,3应用人工呼吸机的注意事项,脑缺氧监护,1应及早应用低温疗法及脱水剂。,2严密监测血容量及电解质变化。,维持酸碱平衡,1、心脏停搏时间长的病人，在复苏后随着微循环改善，组织内堆积的酸性代谢产物可能不断被带入血液，造成,“,洗出性酸中毒,”,，或由于较长时间的低血压和缺氧，代谢性酸中毒仍继续发展。脑缺氧后，严重的酸中毒会使细胞的生存时间大大缩短，纠正组织酸中毒的措施也可以同时纠正脑内酸中毒。虽然过度换气能使动脉血二氧化碳分压降低，对酸中毒有一定的治疗作用，但其代偿能力毕竟有限，故适量应用碱性药物还是必要的，可根据动脉血气、酸碱分析酌情决定碳酸氢钠的用量。,2、护理中应密切观察体征，如有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的表现，并及时采取防治措施。,肾功能的监护,1使用血管收缩药物时应每小时测尿量，每8小时结算出入液量，每24小时总计。,2观察尿的颜色及比重。,密切观察病人的症状和体征,1出现呼吸困难、鼻翼扇动、呼吸频率明显增快或呼吸形式明显不正常时，应注意防止呼吸衰竭。,2出汗或大汗淋漓、烦躁不安、四肢厥冷是休克症状，应采取相应措施。,3观察病人意识，发现定向障碍、表情淡漠、嗜睡、发绀（其范围从手指、足趾向手和足扩展），说明脑缺血、缺氧，应采取紧急措施，防止脑功能损伤。,4如瞳孔缩小，对光反应恢复，角膜、吞咽、咳嗽等反射也逐渐恢复，说明复苏好转。,积极治疗原发病，防治继发感染,心脏骤停的病人由于昏迷及体内环境失调，营养供应困难，机体防御能力降低，加之抢救时一些无菌操作不够严格及应用肾上腺皮质激素等，易于并发感染，应及时防治。,第七章 手术室的管理和工作,华山医院手术室 陈慧珍 张华,具 体 章 节 内 容,1.,第一节 手术室布局和人员配备,2.,第二节 手术室物品管理和无菌处理,3.,第三节 手术人员的准备,4.,第四节 手术病人的准备,5.,第五节 无菌技术操作和手术配合,第一节 手术室布局和人员配备,【,布局与环境,】,(,一）手术室的设置和布局,(,二）洁净手术室的设施和管理,(,三）洁净手术室的净化标准,(,四）国内外洁净手术室的基本类型,(,五）洁净手术室的管理,【,布局与环境,】,手术室的位置要求：手术室应设三条出入,路，一是工作人员出入线路，二是伤病员出入线路，三是器械敷料等循环供应线路。,工作人员通道,病人通道,污 物 通 道,2.,手术室须严格划分为限制区,(,无菌手术间,),、半限制 区,(,污染手术间,),和非限制区。,3.,按手术有菌或无菌的程度，手术间可划分成,5,类。,4.,洁净手术室的设施和管理：洁净手术室的基本概念、洁净手术室的净化原理和洁净手术室的净化标准,5.,洁净手术室的管理,第一节 手术室布局和人员配备,【,人员配备,】,(,一）手术室的组织结构,(,二）手术室护理人员的配置原则,1.,以满足病人的护理需要为原则,2.,以优化组合为原则,3.,以合理结构为原则,4.,以动态调整为原则,第二节 手术室物品管理和无菌处理,手术缝针,医用缝线,手术区留置多种引流,手术器械,手术室常用设备,手术室高值耗材的管理,第三节 手术人员的准备,（一）手术室的一般规则,（二）手术人员手臂的洗刷及消毒：包括洗手,的目的、操作流程、刷洗和冲洗原则。,（三）穿无菌手术衣：包括目的、操作流程、注,意事项。,（四）戴无菌手套：闭合式和开放式穿戴法及注,意事项。,戴无菌手套：闭合式和开放式穿戴法及注意事项。,第四节 手术病人的准备,（一）术前一般准备：着重点是术前,Time Out.,（二）手术区皮肤准备：着重点为手术范围消毒,原则。,（三）手术体位的摆放：对仰卧位、侧卧位、俯,卧位和截石位的摆放作了简单的介绍。,（四）安置体位原则及注意事项,（五）外科常见手术铺巾,术 前 确 认 程 序,第五节无菌技术操作和手术配合,（一）无菌技术操作原则,（二）无菌器械台铺设的目的、流,程、注意事项,（三）手术中的配合,1.,洗手护士职责,2.,巡回护士职责,3.,器械护士的基础操作,无 菌 器 械 桌 摆 放,谢 谢,第九章,疼痛,【疼痛的定义】,疼痛是一种复杂的生理、心理活动，是机体对伤害刺激的一种保护性反应，包括两种成分：一是伤害刺激机体所引起的疼痛感觉；二是个体对伤害刺激的反应,。,北美护理诊断协会,（,NANDA,）将疼痛定义为：个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感受,。,国际,疼痛学会,(IASP),将疼痛定义为：一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受,伴随有现存的或潜在的组织损伤,。,OP-System OPUS,疼痛的传导,疼痛的机制,人体的多数组织,都有痛觉感受器，,分布在皮肤,及深部组织内,研究认为大脑皮质,是疼痛的感觉,和,反应发动的,高级中枢,痛觉感受器,是位于皮肤,和其它组织内的,游离神经末梢,各种伤害性刺激,作用于机体可引起,受损组织释放,组织胺、,缓激肽、,5-,羟色胺等,致痛物质,这些物质作用于,游离神经末梢，,使痛觉冲动,沿传入神经,迅速传导至脊髓，,通过脊髓丘脑束和,脊髓网状束上行至丘脑,，投射到大脑皮质,引起疼痛,疼痛的共同特征,疼痛提示个体的,防御功能,或人整体性受到侵害,疼痛是个体身心,受到侵害的危险警告，,常伴有生理、,行为和情绪反应,疼痛是一种身心,不舒适的感觉。,疼痛是,痛感觉和痛反应,两个成分的结合。,对痛的反应是各式各样的,如生理反应：面色苍白、出汗、肌肉紧张、血压升高、呼吸心跳加快、恶心呕吐、休克,行为反应：烦躁不安、皱眉、咬唇、握拳、身体蜷曲、呻吟、哭闹、击打等,情绪反应：紧张、恐惧、焦虑等。,这些反应表明痛觉的存在。,【疼痛的影响因素】,（一）年龄,（二）个性特征,（三）既往经验,（四）社会文化背景,（五）注意力,（六）情绪,（七）疲乏,（八）社会支持系统,（九）医源性因素,【疼痛对机体的危害】,术后疼痛影响心血管功能，使心率加快，血压增高，可延缓术后病人呼吸功能恢复，以致发生肺实变及肺炎。,疼痛还可使机体产生负氮平衡，不利于机体康复。,疼痛可导致尿潴留、恶心呕吐等不良反应，术后疼痛还可使淋巴细胞减少、增加术后感染等病发症。,世界卫生组织疼痛分级,0,级,1,级,(,轻度疼痛,)2,级,(,中度疼痛,)3,级,(,重度疼痛,),无痛,有疼痛感,不严重,可忍受,睡眠不受,影响,疼痛明显,不能忍受,睡眠受干扰,要求用镇痛药,疼痛剧烈,不能忍受,睡眠严重,受干扰,需要用镇痛药,【疼痛的分类】,按疼痛的组织来源、发生原因和性质可分为末梢性疼痛、中枢性疼痛和精神性疼痛,按疼痛的性质可分为钝痛、锐痛；按疼痛的程度可分为微痛、轻痛、甚痛和剧痛,按疼痛的病程可分为短暂性疼痛、急性疼痛和慢性疼痛,按疼痛的解剖部位广义上可分为躯体痛、内脏痛和心因痛,【疼痛评估】,（）相信患者的,主诉,（）收集全面、详细的疼痛,病史,（）注意患者的精神状态及分析有关,心理社会因素,（）选择简单易行的评估工具动态地进行疼痛,评估,QUESTT,模式,，,Q,：询问患者；,U,：使用疼痛量表；,E,：评估行为和生理变化；,S,：寻求家庭的参与；,T,：思考疼痛的原因；,T,：采取措施并评价效果。,评估内容,1,、起源和发病史,2,、部位,3,、持续时间和规律,4,、性质,5,、程度,6,、有无伴随症状,常用的评估方法,（一）单维度评估量表,(Unidimensional Scales,),1,、,视觉模拟评分法,(VisualAnalogue Scales,VAS),不,痛,剧痛,2,、,面部表情疼痛量表,(Faces Pain Scale,FPS),3,、,口述分级评分法,(Verbal Rating Scales,VRS),0,表示无痛,；,1,表示轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠,；,2,表示中度疼痛，适当影响睡眠，需用止痛药,；,3,表示重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂,；,4,表示疼痛剧烈，影响睡眠较重，并有其他症状,；,5,表示无法忍受，严重影响睡眠，并有其他症状。,4,、,数字评分法,(Numeric Rating Scale,NRS),将一条直线平均分成,10,份，在每个点用数字,0,10,表示疼痛依次加重的程度，,0,为无痛，,10,为最痛，让患者自己选出一个最能代表其疼痛强度的数字。,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,没有疼痛 极度疼痛,5,、,“长海痛尺”,将,NRS,和,VRS-5,相结合，用,VRS,对,NRS,的刻度进行解释、限定，综合利用上述两者的优点，既有比较精确的,0,10,的刻度来评分，又有病人易于理解的文字描述,6,、,Prince-Henry,评分法,(Prince Henry Pain Scale,PHPS,),PHPS,分为,5,个等级，即,：,0,分表示咳嗽时无疼痛,；,1,分表示咳嗽时才有疼痛发生,；,2,分表示深度呼吸时即有疼痛发生,；,3,分表示静息状态下即有疼痛，但较轻,；,4,分表示静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。,（二）多维度评估量表,(Multidimensional Scales),1,、,初次疼痛评估工具,(Initial Pain Tool),由一个标注疼痛位置的简图，一个评估病人疼痛程度的量表和一个作为记录附加注释和处理计划的空间组成。该工具被研制用于病人的初次评估，以获取关于疼痛性质、病人表达疼痛的方法和疼痛对病人生活影响等信息。,2,、,简明疼痛调查表（,the Brief Pain Inventory,BPI,）,BPI,最初是为癌症人群制定的疼痛调查表，它包括了有关疼痛原因、疼痛性质、对生活的影响、疼痛的部位等描述词，以及上述,NRS,描述疼痛程度，从多方面进行评价。它是一种快速多维的测痛与评价方法。使用此表量化疼痛程度和相关能力障碍既简单又迅速。该调查表一般需要,5,15 min,去完成，适用于各人群和病人。,3,、,McGill,疼痛情况调查表,(McGill Pain Questionnaire,MPQ),MPQ,是众所周知的全面评估疼痛的多维度测量工具，既评估疼痛的情感及感觉方面，又全面评估疼痛的部位、强度、时间特性等。除了疼痛描述语外，还包括评估疼痛空间分布的身体线图以及现存疼痛强度的测量。,【疼痛护理】,（一）药物止痛法,1.,口服给药,法,2.,肌内注射给,药,3.,经皮下注射给,药,4.,恒速静脉,输液泵,5.,患者自控镇痛,(Patient-Controlled Analgesia,PCA,),6.,平衡镇痛,(Balanced Analgesia,),7.,超前镇痛,(Preemp tive Analgesia),PCA,技术,(Patient-Controlled Analgesia),在预定时间内控制系统允许病人根据自身需要自行给予一定量的镇痛药物。,超前镇痛和预防性镇痛,术后,切皮前,术中,术后,术前,术中,Kissin I.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.,Pogatzki-Zahn EM,Zahn PK.Curr Opin Anaesthesiol.2006,19:551-555.,普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间。,从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用,持续的、多模式的镇痛,。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。,超前镇痛,（,preemptive analgesia,）,预防性镇痛,（,Preventive Analgesia,）,（二）常用镇痛药物,1.,非甾体类抗炎镇痛药（,NSAIDs,）,2.,阿片类镇痛药,（三）药物治疗的主要原则,1.,无创给药,2.,按时给药,3.,按阶梯给药,4.,用药个体化,5.,注意具体细节,WHO,推荐的癌性疼痛三阶梯疗法,1,2,3,非阿片类,弱阿片类,1,阶段,强阿片类,12,阶段,最痛,无痛,阶梯给药,口服给药,按时给药,个体化用药,（四）非药物止痛法,1.,松弛疗法,2.,音乐疗法,3.,治疗性触摸,4.,神经电刺激疗法,5.,针灸疗法,6.,生物反馈疗法,7.,情感支持疗法,8.,心理支持与治疗,9.,其他,例如：暗示、催眠、冷、热疗法、超短波电疗、磁疗等方法。,与疼痛有关的护理诊断,疼痛,活动无耐力,清理呼吸道无效,焦虑,睡眠形态紊乱,疼痛感觉减轻，身体状态和功能改善，自我感觉舒适，食欲增加,焦虑程度缓解，休息和睡眠的质量较好,一些疼痛的征象减轻或消失,疼痛病人能重新建立一种行为方式，轻松地参与日常活动，与人群正常交往,病人对疼痛的适应能力有所增强,疼痛病人的护理,评价,思考题,作为临床一线护理人员，您将如何正确为就诊疼痛患者开展疼痛护理？,第十一章 营养支持病人的护理,第三节 肠外营养,肠外营养（,parenteral nutrition,PN,）系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。当患者被禁食，所需营养素均经静脉途径提供时，称为全胃肠外营养,(total parenteral nutrition,TPN),。,适应症,营养不良。,胃肠道功能障碍。,因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食。,高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤或大手术前后。,抗肿瘤治疗期间不能正常饮食者。,禁忌症,严重水电解质、酸碱平衡失调。,出凝血功能紊乱。,休克。,肠外营养制剂,主要包括营养物质（糖类和脂类）、氨基酸、维生素、微量元素和矿物质等。,肠外营养制剂,（一）葡萄糖,是肠外营养时主要的非蛋白质能源之一，成人需要量为,4-5g/,（,kg,d,）。每天葡萄糖的供给量不宜超过,300-400g,，约占总能量的,50%-60%,。为促进合成代谢和葡萄糖的利用率，可按比例添加胰岛素，一般为,1g,糖，,4-8U,胰岛素。,肠外营养制剂,（二）脂肪,20,世纪,60,年代初，开创了真正意义的肠 外营养的新纪元。脂肪乳剂是一种水包油性乳剂，主要由植物油、乳化剂和等渗剂等组成。应用脂肪乳剂的意义在于提供能量和必需脂肪酸、维持细胞膜结构和人体脂肪组织的恒定。,肠外营养制剂,（二）脂肪,临床常用的脂肪乳剂有两类：一类是,100%,由长链三酰甘油（,LCT,）构成；另一类则由,50%,中链三酰甘油（,MCT,）与,50%LCT,经物理或化学混合而成（,MCT/LCT,）。,肠外营养制剂,（三）氨基酸,构成肠外营养配方中的氮源，用于合成人体蛋白质。,肠外营养制剂,（三）氨基酸,平衡型,氨基酸溶液所含必需与非必需氨基酸的比例符合蛋白质合成和人体基本代谢所需，适用于多数营养不良患者。,非平衡型,氨基酸溶液的配方多系针对某一疾病的代谢特点而设计，兼有营养支持和治疗的双重作用。,肠外营养制剂,（三）氨基酸,临床选择须以应用目的、病情、年龄等 因素为依据。氨基酸的供给量为,1-1.5g/,（,kg,d,），约占总能量的,15%-20%,。,个别氨基酸,谷氨酰胺（,glutamine,，,Gln,）,条件必需氨基酸,肠外营养制剂,（四）维生素和抗物质,是参与人体代谢、调节和维持内环境稳定所必需的营养物质。,肠外营养的投与方法,（一）投入途径,周围静脉和中心静脉，需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。,肠外营养的投与方法,（二）输注方式,（,1,）全营养混合液（,total nutrient admixture,，,TNA,），又称全合一（,all in one,，,AIO,）营养液。,肠外营养的投与方法,（二）输注方式,（,1,）全营养混合液,以较佳的热氮比和多种营养素同时进入人体，增加节氮效果；简化输液过程，节省护理时间；降低代谢性并发症的发生率；减少污染机会。,肠外营养的投与方法,（二）输注方式,（,2,）单瓶,不利于所供营养素的有效利用。,并发症,（一）技术性并发症,（,1,）气胸,（,2,）空气栓塞,（,3,）血栓性静脉炎,（,4,）其他，血管损伤和胸导管损伤等,并发症,（二）代