第20章--抗心律失常药.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/2/23,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,第二十章,抗心律失常药,抗心律失常药概述,1.,心律失常，,由心肌细胞膜电位变化,异常，引起,心动,节律,和,频率,的紊乱,发生心动过速、过缓或心律不齐,是严重的心血管疾病。,2.,分类,缓慢型：,窦性心动过缓，房室传导阻滞等,阿托品、异丙肾上腺素,快速型：,房性早搏、房性心动过速、心房纤颤,心房扑动、陈发性室上性心动过速、室性早搏等,3.,心肌细胞的分类,无自律细胞，,又叫工作细胞。是普通的心肌细胞，包括心房肌和心室肌。,A.,具有兴奋性、传导性和收缩性，,B.,不产生节律性兴奋，不具有节律性，,C.,主要执行收缩功能。,自律细胞，,包括窦房结和浦肯野细胞,A.,具有自动发生节律性兴奋的功能，即自律性,B.,产生和传导兴奋，控制心脏的节律性活动,抗心律失常药概述,一、心肌细胞膜电位,静息电位,-90mv(,心室肌、普肯野,),动作电位,0,相，快速除极，,Na,+,内流,1,相，快速复极，,K,+,短暂外流,2,相，缓慢复极，,Ca,2+,和,Na,+,少量内流，,K+,外流,3,相，快速复极末期，,K+,外流,4,相，静息期,Ca,2+,和,Na,+,内流,心率失常发生的电生理基础,二、快反应和慢反应,1.,快反应细胞,心工作肌和传导系统细胞,静息电位大,(,负值较大,),除极和传导速度快,除极由,Na+,快速内流促成,2.,慢反应,窦房结和房室结细胞,静息电位小,(,负值较小,),，,除极和传导速度慢,除极由,Ca,2,+,缓慢内流促成,心率失常发生的电生理基础,三、膜反应性和传导速度,1.,膜反应性：指膜电位水平和,0,相上升最大速率之间,的关系。反映传导速度。,2.,膜电位大，,0,相上升快，振幅大，传导速度就快,四、有效不应期,（,ERP,）,1.,从开始除极至膜电位恢复到,60 -50mv,的时间,2.,在,ERP,中，细胞对刺激不产生可扩布的动作电位,3.,反映快钠通道除极后恢复到有效开放所需最短,t,4.EPR,，心肌不起反应的时间，产生快速型,心律失常的机会。,心率失常发生的电生理基础,心率失常发生的电生理基础,一,.,冲动形成障碍,自律性增高：,自律细胞,4,相自发除极速率加快,最大舒张电位变小,阈电位下降到,-60mv,或更小时,后除极和触发活动,二,.,冲动传导障碍,单纯性传导障碍：,传导减慢、传导阻滞等,折返激动,心律失常的发生机制,自律性增高的三种情况,90mv,60mv,4,80mv,正常,阈电位,一、,4,相除极,心律失常的发生机制,自律性增高的三种情况,90mv,60mv,4,80mv,二、最大舒张电位上移,正常,阈电位,心律失常的发生机制,自律性增高的三种情况,90mv,60mv,80mv,三、阈电位下移,正常,阈电位,心律失常的发生机制,后除极,:,0,相除极发生的除极,特点：,频率快、振幅小、震颤性波动、不稳定，易引起异常冲动发放，称为,“触发活动”,。,早后除极,:,发生在,2,或,3,相,Ca,2+,内流增多引起,迟后除极,：发生在,4,相,胞内,Ca,2+,过多诱发,短暂,Na,+,内流引起。,早后除极,迟后除极,心律失常的发生机制,折返激动,心律失常的发生机制,房室结,房室束,普肯野,窦房结,心房心室肌,正常的传导,A,B,C,心律失常的发生机制,单向阻滞折返产生,A,B,C,心律失常的发生机制,1.,降低自律性,降低动作电位,4,相斜率（,受体阻断剂）,提高动作电位的发生阈值,（钠通道阻滞药,/,钙通道阻滞药）,增加最大舒张电位（腺苷和乙酰胆碱）,延长,APD,（钾通道阻滞药）,第一节 抗心律失常药,的,基本作用和分类,2.,减少后除极,钠通道阻滞药,/,钙通道阻滞药（奎尼丁,/,维拉帕米），可减少迟后除极的发生，,缩短的,APD,药物 可减少早后除极的发生；,钙通道阻滞药 也可减少早后除极的发生。,（一）抗心律失常药,的基本,作用,3,消除折返，改变传导性：,改善传导，取消单向传导阻滞（苯妥英钠）,减慢传导，变单向双向阻滞（奎尼丁）,钙通道阻滞药和,受体阻断剂,可减慢房室结的传导性而消除房室结折返所致的室上性心动过速。,（一）抗心律失常药的基本作用,（一）抗心律失常药的基本作用,4.,改变“动作电位时程”（,APD,），也改变,ERP,延长,ERPAPD,：,ERP,绝对延长（奎尼丁）,缩短,APDERP,：,ERP,相对延长（利多卡因）,相邻细胞不均一的,ERP,均一化。,钠,/,钙通道阻滞药,可延长快反应细胞的,ERP,钙通道阻滞药（维拉帕米），,延长慢反应细胞,ERP,（一）抗心律失常药的基本作用,1.,根,据药物对心肌细胞电生理分为,4,类,类 钠通道阻滞药,A,类 奎尼丁,B,类 利多卡因,C,类 普罗帕酮,类,-,受体阻滞药,普萘洛尔,类 延长,APD,药,胺碘酮,IV,类 钙拮抗剂,维拉帕米,（二）抗心律失常药的分类,类奎尼丁,利多卡因,普罗帕酮,类,受体阻断药,类,Ca2+,通道阻断药,类胺碘酮,90mv,60mv,0,1,2,3,4,Na,+,Ca,2+,K,+,（二）抗心律失常药的分类,一、,类 钠通道阻滞药,A,类：奎尼丁,(quinidine),金鸡钠皮中的生物碱，,为右旋体（左旋体为奎宁）,体内过程：,1.,口服吸收快而完全,2.,血浆蛋白结合率高,第二节 常用抗心律失常药药物,药理作用：,与钠通道蛋白结合，适度阻滞,Na,+,内流,1.,降低自律性,:,4,相,Na,+,内流自动除极坡度,2.,减慢传导,:,0,相,Na,+,内流,0,相上升幅度及速率,传导减慢变单向为双向传导阻滞消除折返,3.,绝对延长不应期,：,3,相复极,K+,外流，延长心房肌,心室肌及浦氏纤维的,APD,及,ERP,。,4.,其它,阻滞内流抑制心肌收缩,抗胆碱、抗迷走神经作用,受体阻滞作用，直接舒张血管,类 钠通道阻滞药,90mv,60mv,4,ERP,ARD,正常,奎尼丁,类 钠通道阻滞药,临床用途,1.,广谱药物，,对室上性和室性心律失常有效,2.,毒性大，,不良反应发生率高,不良反应,1.,金鸡钠反应：,耳鸣，头痛，恶心，视力障碍,2.,过敏反应,3.,心血管毒性：,受体阻滞作用，低血压,4.,奎尼丁晕厥：,突发阵发性室上性心动过速,类 钠通道阻滞药,普鲁卡因胺,1.,口服,F 80%,，血浆蛋白结合率,20%,，代谢产物,仍具药理活性，主要以原形经肾排除。,2.,作用与奎尼丁相似,ERP,ERP/APD,类 钠通道阻滞药,90mv,60mv,0,1,2,3,4,K,+,K,+,ERP,ARD,正常,利多卡因,类 钠通道阻滞药,临床用途,1.,用于室性心律失常，,适于危重病例,2.,对急性心肌梗塞,、心脏手术及电击复律等引起的,室性心律失常效佳。,3.,是防治急性心肌梗死致室性心律失常的首选药,不良反应,剂量偏大可致心动过缓，低血压，传导阻滞、,运动失调，震颤，惊厥。,类 钠通道阻滞药,美 西 律,1.,作用与利多卡因相似，用于室性心律失常，,2.,特别始于顽固性心律失常患者长期应用。,苯妥英钠（大伦丁）,1.,作用与利多卡因相似,2.,主要用于,强心甙中毒,引起的室性心律失常。,类 钠通道阻滞药,C,类药物,普罗帕酮（心律平）,药理作用,1.,显著阻滞,Na,+,通道，自律性下降，传导减慢。,2.,弱的,受体阻滞作用及钙拮抗作用。,临床用途,1.,防治室性室上性心动过速和室性心律失常。,2.,心脏毒性大,类 钠通道阻滞药,普萘洛尔（心得安）,抗心律失常作用,作用部位主要在窦房结和房室结。,1.,降低自律性：,阻断,受体自律性,2.,减慢传导速率：,抑制房室结和蒲氏纤维,3.,延长有效不应期：,高浓度,临床用途,1.,各种心律失常效果较好,2.,对运动和情绪激动等诱发交感神经兴奋所致室性心律失常更为有效,。,类,-,受体阻滞药,胺碘酮,药理作用,1.,阻滞,K,+,外流延长,ADP,和,ERP,，消除折返,2.,阻滞,、,受体松弛冠脉及外周血管氧耗,抗心绞痛。,临床应用,1.,广谱抗心律失常药（含冠心病并发的心律失常）,2.,也用于慢性心功能不全和心绞痛的治疗,3.,碘过敏者禁用。,类 延长,APD,药,维拉帕米,抗心律失常作用,1.,阻滞,Ca2+,内流,4,相,Ca,2+,内流 自动除极速率，自律性,0,相,Ca,2+,内流,0,相上升速率减慢传导,ERP,延长，有利于消除折返,临床应用,1.,阵发性室上性心动过速的首选药物,2.,抗心绞痛,类,钙拮抗药,抗快速型心律失常药物选择,1.,窦性心动过速：,维拉帕米，普萘洛尔；,2.,阵发性室上性心动过速：,普萘，维拉，普罗、奎尼,3.,房性早搏：,普萘洛尔,维拉帕米,胺碘酮,4.,房颤、房扑：,强心苷,+,奎尼丁,+,受体阻滞药,5.,室性心动过速：,室颤利多卡因（首选）；,6.,强心苷中毒心律失常：,苯妥英钠,7.,阵发室性心动过速：,利多卡因、普鲁卡因胺等,临床用药原则,